Download - doc.pdf
![Page 1: doc.pdf](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081211/563dbb61550346aa9aaca515/html5/thumbnails/1.jpg)
FORMULIR PENDAFTARAN PENDAMPING DESA
Nomor Pendaftaran : OL55889
FORM 1a
1. Nama Lengkap : LALU ANDIKA DWI HERDIANSYAH
(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5201030107890673
3. Tempat Lahir : NARMADA
Kota/Kabupaten : LOMBOK BARAT
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
4. Tanggal Lahir : 01-07-1989
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : lembuak mekar indah
RT. 004 RW.
Kelurahan : LEMBUAK
Kecamatan : NARMADA
Kabupaten / Kota : LOMBOK BARAT
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kode Pos : 83371
7. Alamat Korespondensi : lembuak mekar indah
RT. 004 RW.
Kelurahan : LEMBUAK
Kecamatan : NARMADA
Kabupaten / Kota : LOMBOK BARAT
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kode Pos : 83371
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 081805750614
Nomor Faximil : --
E-mail (E-mail Pribadi) : [email protected]
![Page 2: doc.pdf](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081211/563dbb61550346aa9aaca515/html5/thumbnails/2.jpg)
12. Universitas : unram
Program Studi : hukum
No Ijazah : 28124/un18/3/s1/2011
Tanggal Ijazah : 2011-08-27
PENGALAMAN
Pengalaman Kerja di Pelayanan Masyarakat
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 hypermart Nasional 2015-01-27 - 2016-07-27
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
Pengalaman Organisasi Sosial Kemasyarakatan
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 pemuda tertip lalu lintas Kecamatan 2013 - 2015
2 peradilan semu Kecamatan 2008 - 2011
3 - - -
4 - - -
5 - - -
Pengalaman Yang Relevan Dengan Posisi Yang Dilamar
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
Lombok barat, 09 August 2015
Yang membuat pernyataan
(LALU ANDIKA DWI HERDIANSYAH )
Catatan :
Formulir 1c ini harap dilampirkan pada berkas permohonan Pendamping Desa yang akan di kirim keSEKNAS PENDAMPING DESA
![Page 3: doc.pdf](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022081211/563dbb61550346aa9aaca515/html5/thumbnails/3.jpg)
SEKNAS PENDAMPING DESAJl. TMP Kalibata No.17Jakarta Selatan 12740
BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL55889
Seknas Pendamping Desa telah menerima permohonan online Pendamping Desa, atas nama :
Nama : LALU ANDIKA DWI HERDIANSYAHMinat Posisi : Pendamping DesaAlamat Korespondensi : lembuak mekar indah RT. 004 RW.
Kecamatan. NARMADA Kelurahan. NARMADA Lombok barat, Nusa Tenggara Barat 83371
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Lombok barat, 09 August 2015
*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OL55889SEKNAS PENDAMPING DESA
Jl. TMP Kalibata No.17, Jakarta Selatan 12740Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL55889
Dikirim Ke:
SATKER PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
__________________________________________________________________________________________
Pengirim:
Lalu Andika Dwi Herdiansyah
lembuak mekar indah RT. 004 RW.Kecamatan. NARMADA Kelurahan. NARMADALombok barat, Nusa Tenggara Barat 83371
*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)