doc.pdf
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN PENDAMPING DESA
Nomor Pendaftaran : OL55889
FORM 1a
1. Nama Lengkap : LALU ANDIKA DWI HERDIANSYAH
(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5201030107890673
3. Tempat Lahir : NARMADA
Kota/Kabupaten : LOMBOK BARAT
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
4. Tanggal Lahir : 01-07-1989
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : lembuak mekar indah
RT. 004 RW.
Kelurahan : LEMBUAK
Kecamatan : NARMADA
Kabupaten / Kota : LOMBOK BARAT
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kode Pos : 83371
7. Alamat Korespondensi : lembuak mekar indah
RT. 004 RW.
Kelurahan : LEMBUAK
Kecamatan : NARMADA
Kabupaten / Kota : LOMBOK BARAT
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kode Pos : 83371
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 081805750614
Nomor Faximil : --
E-mail (E-mail Pribadi) : [email protected]
12. Universitas : unram
Program Studi : hukum
No Ijazah : 28124/un18/3/s1/2011
Tanggal Ijazah : 2011-08-27
PENGALAMAN
Pengalaman Kerja di Pelayanan Masyarakat
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 hypermart Nasional 2015-01-27 - 2016-07-27
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
Pengalaman Organisasi Sosial Kemasyarakatan
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 pemuda tertip lalu lintas Kecamatan 2013 - 2015
2 peradilan semu Kecamatan 2008 - 2011
3 - - -
4 - - -
5 - - -
Pengalaman Yang Relevan Dengan Posisi Yang Dilamar
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
Lombok barat, 09 August 2015
Yang membuat pernyataan
(LALU ANDIKA DWI HERDIANSYAH )
Catatan :
Formulir 1c ini harap dilampirkan pada berkas permohonan Pendamping Desa yang akan di kirim keSEKNAS PENDAMPING DESA
SEKNAS PENDAMPING DESAJl. TMP Kalibata No.17Jakarta Selatan 12740
BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL55889
Seknas Pendamping Desa telah menerima permohonan online Pendamping Desa, atas nama :
Nama : LALU ANDIKA DWI HERDIANSYAHMinat Posisi : Pendamping DesaAlamat Korespondensi : lembuak mekar indah RT. 004 RW.
Kecamatan. NARMADA Kelurahan. NARMADA Lombok barat, Nusa Tenggara Barat 83371
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Lombok barat, 09 August 2015
*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OL55889SEKNAS PENDAMPING DESA
Jl. TMP Kalibata No.17, Jakarta Selatan 12740Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL55889
Dikirim Ke:
SATKER PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
__________________________________________________________________________________________
Pengirim:
Lalu Andika Dwi Herdiansyah
lembuak mekar indah RT. 004 RW.Kecamatan. NARMADA Kelurahan. NARMADALombok barat, Nusa Tenggara Barat 83371
*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)