Download - Case Report Serotinus
BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 22 tahun
Alamat : Sungai daun Tj. Piayu
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Batak
Nama Suami : Tn. H
Umur : 25 tahun
Pekerjaan suami : Swasta
Agama : Kristen
Suku : Batak
ANAMNESA
(Penderita datang dari UGD pada tanggal 28 oktober 2014 dan masuk ke
ruang perawatan kebidanan)
Keluhan utama : Umur kehamilan telah lewat bulan
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan mules-mules sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Mules dirasakan dari pinggang belakang sampai ke perut bagian
bawah. Frekuensi mules jarang dan waktu mules sebentar. Gerakan janin
masih dirasakan ada, awal mula timbul gerak janin saat usia kehamilan 16
minggu.
1
Penderita juga menyangkal ada keluar air dari kemaluannya dan tidak ada
perdarahan. Buang air besar dan buang air kecil juga tidak ada gangguan.
Selain keluhan diatas penderita juga mengeluhkan pusing terasa seperti
berdenyut dibagian depan kepala. Riwayat penyakit hipertensi dan kencing
manis disangkal oleh penderita. Tidak mengkonsumsi minuman beralkohol,
merokok, dan tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku keluar sedikit flek-flek
hitam dari kemaluan. Pasien menyangkal adanya penyakit hipertensi, diabetes
melitus, dan Asma.Riwayat penyakit dikeluarga (-), dan riwayat alergi obat(-).
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Ini merupaka kehamilan kedua pasien, pada saat trimester I dan II tidak ada
keluhan, mual muntah (+). Pasien rutin kontrol kehamilan diklinik tiap bulan.
Pada saat usia kehamilan 8 bulan diperiksa oleh dokter dan dilakukan USG.
Penderita juga mengaku USG terakhir pada tanggal 28/10/2014.
RIWAYAT OBSTETRI:
1. ♂ , persalinan spontan, berat 3800 gr, cukup bulan, ditolong oleh bidan
(2012)
2. Kehamilan sekarang
RIWAYAT PERKAWINAN
Pasien menikah 1x, lamanya pernikahan 4 tahun, pasien menikah diusia 18
tahun.
RIWAYAT KONTRASEPSI
Pasien mengaku memakai kontrasepsi secara suntik
RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : 5 Januari 2014
TP : 27 Oktober 2014
2
HAID :
Menarche : 14 tahun
Siklus : Teratur, kira-kira 28 hari
Lama : Kurang lebih 5 hari
Sifat : sering disertai nyeri
PEMERIKSAN FISIK
STATUS PRESENT
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital : T : 120/80 mmHg N: 82x/menit
R : 20x menit S : 36,4 oC
STATUS GENERALIS
Kepala :
Mata : anemi (-/-) ikterik (-/-) oedem pelpebra (-/-)
Leher : KGB tidak teraba membesar
JVP tidak meningkat
Kelenjar thyroid tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : inspeksi : hiperpigmentasi areola mammae (+) ASI (-)
pergerakan pernapasan simetris.
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)
Jantung : BJ S1-S2 murni reguler
Abdomen : Cembung, lembut, pekak samping (-), pekak
pindah (-)
3
Hepar : sulit dinilai
Lien : sulit dinilai
Ekstremitas : Edema : +/+
Akral : hangat
STATUS OBSTRETRIKUS
Pemeriksaan Luar
TFU : 30 cm
TBJ : 2790 gram
Leopold I : diatas bulat, besar, lunak, kurang lenting
Bagian teratas janin adalah bokong
Leopold II : Punggung janin (kanan) & ekstremitas
(kiri)
Leopold III : Dibagian bawah janin teraba besar, bulat,
keras
Bagian terbawah janin adalah kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
DJJ : 153 x/menit, reguler
His/10mnt : -
Pemeriksaan Dalam
V/U : tenang, tidak terdapat tanda-tanda radang
Inspekulo : tidak dilakukan
Vagina toucher :
Pembukaan : belum ada pembukaan
Portio : tebal dan lunak
Ketuban : (-) negatif
Sarung tangan : lendir darah (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
4
Darah Lengkap (Pre Operasi)
Hb : 9,7 gr/dl
Ht : 35%
Leukosit : 7700/ul
Eritrosit : 4,4 juta/ul
Trombosit : 276 ribu/ul
BT : 3'
CT : 8'
GDS : 63 mg/dl
HIV : Negatif
HbSAg : Negatif
Urin : Tidak diperiksa
RESUME
Seorang wanita usia 22 tahun (G2P1A0H1) merasa hamil lewat bulan dengan
keluhan utama mules 1 hari yang lalu. masih dirasakan jarang dan waktu
mules sebentar. Gerakan anak masih dirasakan oleh ibu. Riwayat keluar flek-
flek hitam dari kemaluan. Melakukan pemeriksaan USG janin dalam keadaan
normal. Status present dalam batas normal. Status obstetrik pada pemeriksaan
luar: Leopold I : bokong, TFU 30 cm, Leopold II : Punggung (kanan) &
ekstremitas (kiri), Leopold III : Presentasi kepala, Leopold IV : Belum
masuk PAP, DJJ : 153 x/menit, reguler, His -. Pada pemeriksaan dalam: V/U :
tenang, Vagina Toucher:tidak Pembukaan, portio tebal dan lunak, ketuban (-).
DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0H1 Parturient Serotinus 42-43 minggu + inpartu kala I fase laten
RENCANA PENGELOLAAN
Umum :
IVFD D5% 20 gtt/menit
Observasi DJJ, Keadaan Umum, TNRS
5
Khusus :
Remcana induksi Drip Oksitosin 5 IU dalam Dextrose 5% 20-60
gtt/menit
Informed Consent untuk SC apabila induksi gagal.
FOLLOW UP DI BANGSAL
Tanggal : 28/10/2014
S Keluar Mules dari pinggang belakang sampai keperut yang jarang dan
hanya sebentar
Keluar lendir (-)
BAK (+) Normal
BAB (+) Normal
Pusing (-)
O KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
T : 120/80 mmHg
N : 82x/i
R : 20x/i
S : 36,4 oC
Pemeriksaan Luar
Tinggi Fundus : 30 cm
Letak Anak : kepala, pu-ka
DJJ : 153 x/menit
His/10mnt : jaranng
Pemeriksaan Dalam
V/U : tenang
6
Inspekulo : tidak dilakukan
Vagina touche : Pembukaan (-)
Portio : tebal dan lunak
Ketuban : (+)
A G2P1A0H1 Parturient Serotinus 42-43 minggu + inpartu kala I fase laten
P IVFD D5% 20 gtt/menit
Tanggal : 28/10/2014 Jam 20.50 WIB
S OS tidak ada keluhan
O Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
T : 120/70 mmHg
N : 78x/i
R : 20x/i
S : 36,2 oC
V/U : tidak ada kelainan
VT : portio tebal, ketuban (+)
DJJ : 145x/menit
A G2P1A0H1 Parturient Serotinus 41-42 minggu + inpartu kala I fase laten
P IVFD D5% 20 gtt/menit
Drip Oksitosin 5 IU dalam Dextrose 5% 20-60 gtt/menit dimulai pukul
05.00 wib
Persiapan SC apabila induksi gagal
Tanggal 29/10/2014 induksi dimulai jam 05.00 – 10.30 wib Kolf I
7
S Os merasakan mules tapi masih jarang
Flatus (-)
BAK (+)
BAB (-) 1 hari
O Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
T : 120/80 mmHg
N : 80x/i
R : 24x/i
S : 36,2 oC
Pemeriksaan dalam
V/U : tidak ada kelainan
VT : portio tebal, pembukaan 1-2ketuban (+), preskep HI
DJJ : 140x/menit
A G2P1A0H1 Parturient Serotinus 42-43 minggu + inpartu kala I fase laten +
induksi kolf
P - Pasang DC
- Persiapan SC
Pukul 11.00 wib dilakukan sectio caesaria
LAPORAN PERSALINAN
Tanggal Persalinan : 29 oktober 2014
Jam Bayi Lahir : Jam 11.05 WIB
Keadaan Bayi : Langsung Menangis
Jenis Kelamin : ♂
BBL : 2.900 gram
Panjang Badan : 50 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
Lingkar Dada : 29 cm
Apgar Score : 7/8
8
Ketuban : Hijau
Plasenta : Lengkap
Keadaan Ibu : Baik
TERAPI
(Sesudah tindakan operasi)
Inj.Ceftriaxone/12 jam selama 2 hari
Inj.Gentamicin/12 jam selama 2 hari
Inj.Tramadol/8 jam selama 2 hari
Infus Metronidazole 2 x 1
(Sesudah obat injeksi habis)
Ciprofloxacin tab 2 x 1
Metronidazole tab 3 x 1
Asam Mefenamat tab 3x1
Sulfas Ferosus tab 1x1
Tanggal : 30/10/2014 (post operasi H-1)
S Nyeri pasca operasi (+)
Flatus (+)
BAK (+) Normal
BAB (+) sedikit keras
Mobilisasi (+) Normal
O Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
T : 120/80 mmHg
N : 80x/i
R : 20x/i
S : 36,2 oC
Mata : Konjungtiva : tidak anemis, Sklera : tidak ikterik
9
Thorax : DBN
Abdomen : BU (+) Normal, Acites (-), Nyeri bekas OP (+), kontraksi
uterus (+) TFU teraba 2 jari dibawah pusat
Ekstremitas : Oedem (-), Akral Hangat
A P2A0H2 Post SC Atas Indikasi Parturient Serotinus + gagal induksi
P IVFD RL 20 gtt/menit
Injeksi Ceftriaxone
Injeksi Gentamicin
Injeksi Tramadol
Infuse metronidazol
Tanggal : 31/11/2014 (H-2)
S Nyeri pasca operasi (+) ringan
Flatus (+)
BAK (+) Normal
BAB (+) Normal
Mobilisasi (+) Normal
O Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
T : 120/80 mmHg
N : 80x/i
R : 20x/i
S : 36,2 oC
Mata : Konjungtiva : tidak anemis, Sklera : tidak ikterik
Thorax : DBN
Abdomen : BU (+) Normal, Acites (-), Nyeri bekas OP (+), kontraksi
uterus (+) TFU teraba 2 jari dibawah pusat
Ekstremitas : Oedem (-), Akral Hangat
A P2A0H2 Post SC Atas Indikasi Parturient Serotinus + gagal induksi
P Aff DC, ganti perban besok dan boleh pulag
Ciprofloxacin tab 2x1
10
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Serotinus
Kehamilan postterm, disebut juga kehamilan serotinus, adalah :
kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung
dari hari pertama haid hari terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid
rata-rata 28 hari .1
B. Etiologi
Secara umum teori-teori menyatakan serotinus terjadi karena adanya
gangguan terhadap timbulnya persalinan. Menjelang persalinan terjadi
penurunan hormon progesteron, peningkatan oksitosin serta peningkatan
reseptor oksitosin, tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi
prostaglandin yang menyebabkan his adekuat.
Secara garis besar penyebab terjadinya serotinus dari beberapa teori
tersebut di atas dapat dirangkum:
1. HPHT tidak jelas terutama pada ibu-ibu yang tidak melakukan
pemeriksaan antenatal yang teratur dan berpendidikan rendah.
2. Ovulasi yang tidak teratur dan adanya variasi waktu ovulasi oleh karena
sebab apapun.
3. Kehamilan ekstrauterin.
4. Riwayat KLB sebelumnya, sebesar 15% beresiko untuk mengalami KLB.
5. Penurunan kadar estrogen janin, dapat disebabkan karena:
Kurangnya produksi 16-a-hidroksidehidroeplandrosteron-sulfat
(prekursor estrogen) janin, yang sering ditemukan pada
anensefalus.
Hipoplasia adrenal atau insufisiensi hipofisis janin yang dapat
mengakibatkan penurunan produksi prekursor estriol sintesis.
Defisiensi sulfatase plasenta, yang merupakan x-linked inherited
disease yang bersifat resesif, sehingga pemecahan sulfat dari
dehidroandrosteron sulfat tidak terjadi.
12
6. Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan oksitosin serta
peningkatan reseptor oksitosin. Sedangkan untuk menimbulkan kontraksi
uterus yang kuat, yang paling berperan adalah prostaglandin.
7. Nwotsu et al menemukan bahwa kurangnya air ketuban, insufisiensi
plasenta dan rendahnya kadar kortisol dalam darah janin akan
menimbulkan kerentanan terhadap tekanan dari miometrium sehingga
tidak timbul kontraksi.
8. Kurangnya estrogen tidak cukup untuk merangsang produksi dan
penyimpanan glikofosfolipid pada membran janin yang merupakan
penyedia asam arakidonat pada pembentukan konversi prostaglandin.
9. Karena adanya peran saraf pada proses timbulnya persalinan, diduga
gangguan yang menyebabkan tidak adanya tekanan pada pleksus
Frankenhauser oleh bagian tubuh janin, oleh sebab apapun, dapat
mengakibatkan terjadinya KLB.1,2
C. Patofisiologi 3
1. Sindrom Postmatur
Deskripsi Clifford 1954 tentang bayi postmatur didasarkan pada 37
kelahiran secara tipikal terjadi 300 hari atau lebih setelah menstruasi
terakhir. Ia membagi postmatur menjadi tiga tahapan:
Stadium 1: cairan amnion jernih, kulit menunjukkan kehilangan
verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan
mudah mengelupas.
Stadium 2: kulit berwarna hijau, disertai mekonium.
Stadium 3: kulit menjadi berwarna kuning-hijau pada kuku, kulit
dan tali pusat.
Bayi postmatur menunjukkan gambaran yang unik dan khas.
Gambaran ini berupa kulit keriput, mengelupas lebar-lebar, badan kurus
yang menunjukkan pengurasan energy, dan maturitas lanjut karena bayi
tersebut bermata terbuka, tampak luar biasa siaga, tua dan cemas. Kulit
keriput dapat amat mencolok di telapak tangan dan telapak kaki. Kuku
biasanya cukup panjang. Kebanyakan bayi postmatur seperti itu tidak
13
mengalami hambatan pertumbuhan karena berat lahirnya jarang turun di
bawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya. Namun, dapat terjadi
hambatan pertumbuhan berat, yang logisnya harus sudah lebih dahulu
terjadi sebelum minggu 42 minggu lengkap.banyak bayi postmatur
Clifford mati dan banyak yang sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi
mekonium. Beberapa bayi yang bertahan hidup mengalami kerusakan
otak. 1
2. Disfungsi Plasenta
Clifford (1954) mengajukan bahwa perubahan kulit pada postmatur
disebabkan oleh hilangnya efek protektif verniks kaseosa. Hipotesis
keduanya yang terus mempengaruhi konsep-konsep kontemporer
menghubungkan sindrom postmaturitas dengan penuaan plasenta. Namun
Clifford tidak dapat mendemonstrasikan degenerasi plasenta secara
histologis. Memang, dalam 40 tahun berikutnya tidak ditemukan
perubahan morfologis dan kuantitatif yang signifikan. Smith and Barker
(1999) baru-baru ini melaporkan bahwa apoptosis plasenta meningkat
secara signifikan pada gestasi 41 sampai 42 minggu lengkap dibanding
dengan 36 sampai 39 minggu. Makna klinis apoptosis tersebut tidak jelas
sampai sekarang.
Jazayeri dkk (1998) meneliti kadar eritropoetin plasma tali pusat pada
124 neonatus tumbuh normal yang dialhirkan dari usia gestasi 37 sampai
43 minggu. Mereka ingin menilai apakah oksigenasi janin terganggu, yang
mungkin disebabkan oleh penuaan plasenta, pada kehamilan yang
berlanjut melampaui waktu seharusnya. Penurunan tekanan parsial oksigen
adalah satu-satunya stimulator eritropoetin yang diketahui. Setiap wanita
yang diteliti mempunyai perjalanan persalinan dan perlahiran
nonkomplikata tanpa tanda-tanda gawat janin atau pengeluaran mekonium.
Kadar eritropoetin plasma tali pusat menindkat secara signifikan pada
kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih dan meskipun tidak ada
skor apgar dan gas tali darah pusat yang abnormal pada bayi-bayi ini,
14
penulis menyimpulkan bahwa ada penurunan oksigenasi janin pada
sejumlah kehamilan postterm.
postterm mungkin terus bertambah berat badannya sehingga bayi
tersebut luar biasa besar pada saat lahir. Janin yang terus tumbuh
menunjukkan bahwa fungsi plasenta tidak terganggu. Memang,
pertumbuhan janin yang berlanjut, meskipun kecepatannya lebih lambat
adalah ciri khas gestasi antara 38 dan 42 minggu. Nahum dkk (1995) baru-
baru ini memastikan bahwa pertumbuhan janin terus berlangsung
sekurang-kurangnya sampai 42 minggu.
3. Gawat Janin dan Oligohidramnion
Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika
kehamilan telah melewati 42 minggu. Mungkin juga pengeluaran
mekonium oleh janin ke dalam volume cairan amnion yang sudah
berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang
terjadi pada sindrom aspirasi mekonium.
Trimmer dkk (1990) mengukur produksi urin janin tiap jam dengan
menggunakan pengukuran volume kandung kemih ultrasonic serial pada
38 kehamilan dengan usia gestasi 42 minggu atau lebih. Produksi urin
yang berkurang ditemukan menyertai oligohidramnion. Namun, ada
hipotesis bahwa aliran urin janin yang berkurang mungkin merupakan
akibat oligohiramnion yang sudah ada dan membatasi penelanan cairan
amnion oleh janin. Velle dkk (1993) dengan menggunakan bentuk-bentuk
gelombang Doppler berdenyut, melaporkan bahwa aliran darah ginjal
janin berkurang pada kehamilan postterm dengan oligohidramnion.
4. Pertumbuhan Janin Terhambat
Hingga kini makna klinis pertumbuhan janin terhambat pada
kehamilan yang seharusnya tanpa komplikasi tidak begitu diperhatikan.
Morbiditas dan mortalitas meningkat secara signifikan pada bayi yang
15
mengalami hambatan pertumbuhan . seperempat kasus lahir mati yang
terjadi pada kehamilan memanjang merupakan bayi-bayi dengan hambatan
pertumbuhan yang jumlahnya relative kecil.
D. Manifestasi Klinis
Keadaan klinis yang dapat ditemukan ialah gerakkan janin yang
jarang, yaitu secara subjektif kurang dari 7 kali/20 menit atau secara
objektif dengan CTG kurang dari 10 kali /20 menit.
Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang meliputi
a. Stadium I, kulit kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi
sehingga kulit kering, rapuh, dan mudah terkelupas.
b. Stadium II, sperti stadium I disertai pewarnaan mekonium
(kehijauan) dikulit
c. Stadium III, seperti stadium I disertai pewarnaan kekuningan pada
kuku, kulit, dan tali pusat.4
E. Diagnosis1
Untuk menegakkan diagnosis Serotinus, perlu dilakukan anamnesis
dan pemeriksaan yang teliti, dapat dilakukan saat antenatal maupun postnatal.
Anamnesis dan pemeriksaan yang perlu dilakukan dalam menegakkan
diagnosis serotinus antara lain:
1. Riwayat Haid
Pada dasarnya diagnosis kehamilan postterm tidaklah sulit ditegakkan
apabila keakuratan HPHT ibu bisa dipercaya. Diagnosis kehamilan postterm
berdasarkan HPHT dapat ditegakkan sesuai dengan definisi yang dirumuskan
oleh American College of Obstetrician and Gynecologist (2004), yaitu
kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung
sejak hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk riwayat haid yang dapat
dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain :
Penderita harus yakin betul dengan HPHT nya.
Siklus 28 hari dan teratur.
Tidak minum obat anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir.
16
Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus
Naeggle. Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai
kehamilan serotinus kemungkinan adalah sebagai berikut.
Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau
akibat menstruasi abnormal
Tanggal haid terakhir diketahui jelas, tetapi terjadi kelambatan
ovulasi.
Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan
memang berlangsung lewat bulan ( keadaan ini sekitar 20-30%
dari seluruh penderita yang diduga kehamilan serotinus).
2. Riwayat pemeriksaan antenatal
Tes kehamilan. Bila pasien melakukan pemeriksaean tes
imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan
kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu
Gerak janin. Gerak janin /quickening pada umumnya dirasakan ibu
pada umur kehamilan 18-20 minggu. Pada primigravida dirasakan
sekitar umur kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida
pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan
adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau
ditambah 24 minggu pada multiparitas.
Denyut jantung janin (DJJ). Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat
didengar mulai umur kehamilan 18-20 minggu, sedangkan dengan
Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10-12 minggu.
Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan serotinus bila didapat
3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut:
Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif
Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan
Doppler
Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali.
Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali
dengan stetoskop Laennec.
17
3. Tinggi Fundus Uteri
Dalam trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial
dalam sentimeter dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara
berulanh tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat
menentukan umur kehamilan secara kasar.
F. Pemeriksaan Penunjang1,4
1. Pemeriksaan ultrasonografi
Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil pemeriksaaan
ultrasonografi pada trimester pertama. Kesalahan perhitungan dengan
rumus naegle dapat mencapai 20% Bila telah dilakukan pemeriksaan
ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertama, hampir dapat
dipastikan usia kehamilan. Pada trimester pertama pemeriksaan panjang
kepala-tungging (crown-rump length/CRL) memberikan ketepatan kurang
lebih 4 hari dari taksiran persalinan.
Pada umur kehamilan sekitar 16-26 minggu, ukuran diameter
biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan sekitar 7 hari dari
taksiran persalinan.
Selain CRL, diameter biparietal dan panjang femur, beberapa
parameter dalam pemeriksaan USG juga dapat dipakai seperti lingkar
perut , lingkar kepala,dan beberapa rumus yang merupakan perhitungan
dari beberapa hasil pemeriksaan parameter tersebut diatas. Sebaliknya,
pemeriksaan sesaat setelah trimester III dapat dipakai untuk menentukan
berat janin, keadaan air ketuban, ataupun keadaan plasenta yang sering
berkaitan dengan kehamilan serotinus, tetapi sukar untuk memastikan usia
kehamilan.
2. Pemeriksaan Radiologi
Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan.
Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada
kehamilan 32 minggu, efipisis tibia proximal terlihat setelah umur
kehamilan 36 minggu, dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu.
18
Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena dalam pengenalan pusat
penulangan seringkali sulit, juga pengaruh radiologik yang kurang baik
terhadap janin.
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Aktifasi tromboplastin cairan amnion (ATCA)
Histwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion
mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan
bertambahnya umur kehamilan. Pada umur kehamilan 41-42 minggu
ATCA berkisar antara 45-65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42
minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Bila didapat ATCA antara
42-46 detik menunjukan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.
b. Sitologi cairan amnion
Pengenceran nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam
cairan amnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10%,
maka kehamilan diperkirakan 36 minggu san apabila 50% atau lebih,
maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih.
c. Sitologi vagina
Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik>20%)
mempunyai sensitivitas 75%. Perlu diingat bahwa kematangan servik tidak
dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.
G. Penatalaksanaan1,3,5
Terdapat dua pendapat dalam pengelolaan serotinus yaitu:
Pengelolaan ekspektatif/konservatif/pasif
Pengelolaan aktif
Pertimbangan dalam pengelolaan pasif adalah dengan mengingat beberapa
hal:
a) Usia gestasi tidak selalu diketahui dengan benar, sehingga janin mungkin
kurang matur.
b) Sulit untuk mengidentifikasi dengan jelas apakah janin akan meninggal
atau akan mengalami morbiditas serius jika tetap dipertahankan.
19
c) Mayoritas janin lahir dalam keadaan baik.
d) Induksi persalinan tidak selalu berhasil.
e) Bedah Caesar meningkatkan resiko morbiditas ibu, bukan hanya pada
kehamilan ini, tapi juga kehamilan berikutnya.
Tapi mengingat resiko untuk terjadinya kegawatan pada janin cukup besar,
dimana resiko kematian janin dapat terjadi setiap saat antepartum, intrapartum
maupun pasca persalinan, maka dianjurkan pengelolaan secara aktif dengan
mempertimbangkan beberapa hal, yaitu:
1. Terjadinya oligohidramnion tidak dapat diramalkan, bahkan dapat terjadi
dalam 24 jam setelah dilakukan pemeriksaan, dimana ditemukan indeks
cairan amnion cukup.
2. Induksi persalinan tidak meningkatkan angka bedah Caesar.
3. Resiko morbiditas dan mortalitas yang dihadapi janin cukup besar, dengan
makin lamanya kehamilan berlangsung.
1. Pengelolaan ekspektatif
Kehamilan dibiarkan berlangsung sampai 42 minggu dan seterusnya
sampai terjadi persalinan spontan sepanjang hasil uji kesejahteraan janin masih
baik. Induksi dilakukan bila terjadi: skor Bishop >5 (matang) atau terdapat
indikasi obstetri untuk mengakhiri kehamilan antara lain bila tes tanpa tekanan
hasilnya abnormal.
Sejak UK 42 minggu dilakukan uji kesejahteraan janin. Uji kesejahteraan
janin dapat menggunakan metode tes tekanan darah oksitosin CST (contraction
stress test) atau tes tanpa tekanan NST (non stress test), profil biofisik, rasio
estrogen-kretinin ibu.
Untuk negara berkembang, Thongsong (1999) mengusulkan pemeriksaan
profil biofisik secara cepat (rapid biophysic profile) yang terdiri atas pemeriksaan
gerakan janin yang terprovokasi suara (sound-provoked foetal movement) dan
pengukuran indeks air ketuban (amnion fluid index=AFI), keduanya dilakukan
dengan menggunakan ultrasonografi.
20
Rapid biophysic profile memiliki kelebihan: sederhana, murah, interpretasi
hasil lebih mudah, waktu yang diperlukan lebih pendek, dan apabila dibandingkan
dengan profile biofisik yang lengkap (NST dan AFI) serta 3 komponen gerakan
spontan janin yaitu gerak nafas, gerak janin dan tonus janin) maupun profil
biofisik yang telah dimodifikasi (hanya NST dan AFI) memiliki ketepatan yang
hampir sama.
2. Pengelolaan aktif
Pengelolaan aktif adalah upaya untuk menimbulkan persalinan pada setiap
kehamilan sebelum terjadi kehamilan lewat bulan atau pada UK 42 minggu.
Sehingga didapatkan perbedaan mengenai kapan dilakukan induksi persalinan:
pada UK 41 minggu atau 42 minggu. Beberapa penulis menganjurkan suatu
tindakan aktif dengan melakukan induksi persalinan pada UK 41 minggu untuk
menghindari kemungkinan akibat buruk dari KLB. Pada umur kehamilan 41
minggu bila serviks belum matang, maka dialkukan uji kesejahteraan janin dan
dilakukan pematangan serviks terlebih dahulu.
Vorherr mengusulkan pengelolaan yang individualistik, tidak terpaku pada
ketentuan baku pengelolaan aktif dengan melakukan induksi secara rutin atau
pengelolaan ekspektatif. Pemilihan cara pengelolaan tergantung keadaan klinis,
riwayat obstetri, kematangan serviks dan kesejahteraan janin.
Untuk menentukan pengelolaan perlu dengan jelas diketahui umur kehamilan,
berdasarkan itu pengelolaan KLB dapat ditentukan dengan:
Umur kehamilan diketahui dengan jelas
Jika umur kehamilan dapat diketahui dengan jelas, maka pengelolaan KLB
dapat dilakukan secara pasif. Pengelolaan secara pasif dimana penderita dirawat
untuk kemudian dilakukan pemeriksaan elektronik dan ultrasonografi, untuk
melihat kesejahteraan janin, dengan uji tanpa tekanan (NST). Menurut Benedetti
dan Easterling selama uji menunjukkan hasil normal, dianggap janin terganggu
minimal dan tidak dianjurkan dilahirkan. Dengan mengadakan pemantauan
kesejahteraan janin secara serial, maka selama masih dalam keadaan baik,
21
persalinan dapat ditunggu hingga timbul spontan. Sedangkan secara aktif dengan
melakukan induksi persalinan. Dan jika dalam pemantauan terjadi kegawatan
janin maka dapat diakhiri sesuai dengan indikasi obstetri yang ditemukan.
Umur kehamilan tidak jelas
Jika umur kehamilan tidak diketahui dengan jelas, dianjurkan untuk
melakukan pengelolaan KLB secara pasif/konservatif. Selama kehamilan
dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin secara serial. Intervensi baru
dilakukan jika ditemukan gangguan pada janin berupa kurangnya cairan amnion
(oligohidramnion) dan atau gerak janin yang berkurang. Bentuk intervensi yang
dilakukan tergantung indikasi obstetri pada saat itu. Selama tidak terjadi gangguan
pada janin, maka persalinan dapat ditunggu untuk terjadi secara spontan.
Induksi Persalinan
Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum
inpartu, baik secara tindakan atau medicinal, untuk merangsang timbulnya
kontraksi uterus. Induksi persalinan dapat dilakukan dengan berbagai cara, baik
operatif/tindakan maupun dengan menggunakan obat-obatan/medisinal. Untuk
menentukan cara induksi persalinan yang dipilih beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi, perlu dipertimbangkan yaitu: paritas, kondisi serviks, keadaan
kulit ketuban dan adanya parut uterus.
Induksi persalinan secara operatif/tindakan, yaitu:
- Melepas kulit ketuban dari bagian bawah rahim
- Amniotomi
- Rangsangan pada puting susu
- Stimulasi listrik
- Pemberian bahan-bahan ke dalam rahim/rektum dan hubungan seksual
Induksi persalinan secara medisinal, yaitu:
- Tetes oksitosin
- Pemakaian prostaglandin
- Cairan hipertonik intrauterin/extra-amniotic normal saline.
22
Induksi persalinan umumnya dilakukan dengan bermacam-macam
indikasi, dapat karena indikasi dari ibu maupun dari janin.
Indikasi ibu:
Kehamilan dengan hipertensi
Kehamilan dengan diabetes melitus
Perdarahan antepartum tanpa kontaindikasi persalinan pervaginam
Indikasi janin:
Kehamilan lewat bulan
Ketuban pecah dini
Kematian janin dalam rahim
Pertumbuhan janin terhambat
Isoimunisasi-Rhesus
Kelainan kongenital mayor
Kontraindikasi
Pada keadaan ini induksi persalinan tidak dapat dilakukan, atau jika
terpaksa dilakukan diperlukan pengamatan yang sangat berhati-hati:
Malposisi dan malpresentasi janin,Insufisiensi plasenta,Disproporsi sefalopelvik
Cacat rahim , Grandemultipara , Gemeli , Distensi perut berlebihan , Plasenta
previa.
Komplikasi induksi persalinan
Komplikasi dapat ditemukan selama pelaksanaan induksi persalinan
meupun setelah bayi lahir. Pada penggunaan infus oksitosin dianjurkan untuk
meneruskan pemberian hingga 4 jam setelah bayi lahir. Komplikasi yang dapat
ditemukan adalah:
Hiponatremia , Atonia uteri ,Hiperstimulasi, Fetal distress , Prolaps tali pusat ,
Solusio plasenta, Ruptura uteri , Hiperbilirubinemia , Perdarahan postpartum ,
Kelelahan ibu dan krisis emosional, Infeksi intrauterin.
G. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada ibu, antara lain :
23
1. korioamnionitis
2. laserasi perineum
3. perdarahan post partum
4. endomiometritis
5. penyakit tromboemboli
Komplikasi yang terjadi pada bayi, antara lain :
1. Anak besar dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik.
2. Hipoksia
3. Hipovolemia
4. asidosis
5. Hipofungsi adrenal
6. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat
janin sampai bayi meninggal.
BAB III
PEMBAHASAN
1. Mengapa pasien ini didiagnosis kehamilan serotinus?
Kehamilan serotinus atau kehamilan lewat waktu menurut
American College of Obstetricians and Gynecologists adalah kehamilan
24
42 minggu lengkap (294 hari) atau lebih dihitung dari hari pertama haid
terakhir atau 40 minggu (280 hari) dari hari terjadinya ovulasi. Istilah 42
minggu lengkap berarti harus melewati 41 minggu 7 hari. Kehamilan
antara 41 minggu 1 hari dan 41 minggu 6 hari tidak dikatakan 42 minggu
lengkap.
Pada pasien ini, dikatakan bahwa HPHT nya 17 Juni 2013.
Menurut rumus Naegele bahwa taksiran pesalinannya adalah 24 Maret
2014. Sedangkan bila dihitung sampai saat ini (tanggal 7 April 2014),
maka usia kehamilannya adalah 42-43 minggu..
Pada pasien ini sudah dilakukan pemeriksaan USG sebagai
pemeriksaan penunjang untuk memperkuat diagnosis kehamilan serotinus.
2. Bagaimana etiologi terjadinya kehamilan serotinus?
Etiologi kehamilan lewat waktu belum diketahui dengan pasti.
Beberapa kondisi yang berhubungan dengan kehamilan lewat waktu
diantaranya ialah anencephaly, hipoplasia adrenal janin, tidak adanya
pituitari pada janin, defisiensi enzim sulfatase plasenta. Kehamilan lewat
waktu juga bisa disebabkan oleh adanya variasi sistem hormon pelepas
kortikotropin (CRH) selama kehamilan, seperti perubahan pada jumlah
atau ekspresi reseptor miometrium, perubahan mekanisme transduksi
sinyal, atau peningkatan kapasitas protein pengikat CRH untuk mengikat
dan menginaktivasi CRH. Faktor lainnya menurut penelitian Vaisanen-
Tommiska dan kawan-kawan (2004) adalah berkurangnya pelepasan nitrit
oksida serviks.
Walaupun etiologi kehamilan lewat waktu belum sepenuhnya
dimengerti, keadaan-keadaan klinis di atas pada umumnya
memperlihatkan suatu gambaran klinis yang sama yaitu rendahnya
estrogen yang biasanya meningkat pada kehamilan normal. Berkurangnya
konsentrasi estrogen yang menandai kehamilan lewat waktu ini dianggap
penting karena terdapat insufisiensi estrogen untuk menstimulasi produksi
dan penyimpanan gliserofosfolipid pada membran janin. Dengan
25
meningkatnya jumlah estrogen, seiring dengan kemajuan kehamilan,
membran janin diperkaya oleh dua jenis gliserofosfolipid yaitu
fosfatidilinositol, dan fosfatidiletanolamin yang keduanya mengandung
arakhidonat. Janin berperan dalam merangsang proses persalinan melalui
pemecahan arakhidonat yang kemudian mengalami konversi menjadi
prostaglandin yang berperan dalam pematangan serviks.
Menjelang persalinan terjadi penurunan hormon progesteron,
peningkatan oksitosin, serta peningkatan reseptor oksitosin, tetapi yang
paling menentukan adalah terjadinya prostaglandin yang dapat
menyebabkan his yang kuat. Prostaglandin telah dibuktikan berperan
penting dalam kontraksi uterus. Nwosu dan kawan-kawan menemukan
perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol pada darah bayi sehingga
disimpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya his,
selain kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta.
3. Pemeriksaan apa saja yang diperlukan pada kasus ini ?
Pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan sebagai gold standar dalam
membantu menentukan UK. Ketepatan pemeriksaan ultrasonografi berubah
seiring dengan lamanya umur kehamilan saat diperiksa. Pada trimester I,
parameter yang paling sering dipakai adalah panjang puncak kepala-bokong
(CRL=Crown-Rump Lenght), sedangkan pada trimester kedua digunakan
diameter biparetal (BPD-Biparetal Diameter), lingkar kepala (HC=Head
Circumference) dan panjang femur (FL=Femur Lenght).
Berdasarkan pengukuran CRL, 90% dengan interval kepercayaaan ± 3
hari. BPD sampai UK 20 minggu memeiliki ketepatan 90% interval
kepercayaan ± 8 hari, tetapi antara UK 18-24 minggu ketepatan 90% dengan
interval kepercayaan ± 12 hari. Pengukuran BPD dan FL pada trimester ketiga
masing-masing ketepatannya ± 21 hari dan ± 16 hari. Panjang femur pada
umumnya dipakai sebagai pedoman pada UK 14 minggu, dan bila digunakan
sebelum UK 20 minggu ketepatannya ± 7 hari. Waktu yang paling baik untuk
konfirmasi UK dengan ultrasonografi adalah antara 16-20 minggu. Bila
26
perkiraan UK dengan perhitungan berdasarkan HPHT berbeda lebih dari 10-
12 hari dibandingkan pemeriksaan ultrasonografi tersebut.
Pemeriksaan laboratorium
a. Kadar lesitin/spingomielin dalam cairan amnion kadar lesitin/spingomielin
sama maka usia kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar
spingomielin 28-32 minggu, pada kehamilan postrem rasionya 2:1 pada
pemeriksaan halim postrem tidak dapat ditentukan rasio kadar lesitin dan
spingomielin.
b. Aktivitas tromboplastin amnion (ATCA) cairan amnion mempercepat
waktu pembekuan darah yang meningkat dengan dengan bertambahnya
usia kehamilan 41-42 minggu ATCA antara 45-65 detik, pada umur
kehamilan >42 minggu ATCA kurang dari 45 detik antara 42-46 detik,
menunjukan kehamilan postrem.
Sitologi cairan amnion dengan pengecetan hile blue sulphat dapat dilihat
lemak, bila lemak melebihi 10% usia kehamilan 36 minggu dan apabila
50% lebih usia kehamilan>39 minggu
4. Bagaimana penatalaksanaan kehamilan serotinus?
Pengelolaan yang diberikan bisa bersifat ekspektatif atau aktif.
Pengelolaan ekspektatif dilakukan pada keadaan serviks yang belum
matang, asalkan keadaan janin baik. Pengelolaan aktif dilakukan pada
fetus yang mempunyai resiko untuk mengalami dismaturitas, atau bila
kehamilan mencapai umur 44 minggu tanpa melihat keadaan serviks.
Bila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan
tergantung dari derajat kematangan serviks.
a. Bila serviks matang (skor Bishop > 6)
Dilakukan induksi persalinan asal janin tidak besar.
Seksio sesarea hendaknya diputuskan bila perkiraan berat badan
janin > 4500 gram pada pasien non diabetes dan > 4000 – 4200
gram pada pasien diabetes.
27
Pemantauan intrapartum dengan menggunakan CTG dan kehadiran
dokter spesialis anak apalagi bila ditemukan mekonium, mutlak
diperlukan.
b. Bila serviks belum matang (skor Bishop < 6) kita perlu menilai
keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri.
NST dan penilaian volume kantung amnion. Bila keduanya normal
kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilakukan 2 kali
seminggu.
Bila ditemukan oligohidramnion (kantung amnion < 2 cm atau
indeks cairan amnion < 5 cm) atau dijumpai deselerasi variabel
pada NST, maka dilakukan induksi persalinan.
Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes
dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Hasil CST positif, janin
perlu dilahirkan, sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan
berlangsung dan penilaian janin dilakukan kembali 3 hari
kemudian.
Keadaan serviks atau skor Bishop harus dinilai ulang setiap
kunjungan pasien dan kehamilan harus diakhiri bila serviks
matang.
Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila telah mencapai 301
hari (44 minggu) tanpa melihat keadaan serviks.
Pasien dengan kehamilan lewat waktu dengan komplikasi seperti
diabetes melitus, preeklampsi, pertumbuhan janin terganggu,
kehamilannya harus diakhiri tanpa memandang keadaan serviks. Tentu
saja kehamilan dengan resiko ini tidak boleh dibiarkan melewati
kehamilan lewat waktu.
Induksi dapat dilakukan dengan tetesan oksitosin per infus atau
dengan pemakaian preparat prostaglandin. Amniotomi harus dilakukan
dengan hati-hati. Pengurangan cairan amnion lebih lanjut setelah
28