Download - Case Leptospirosis (Autosaved)
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
1/15
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Siti Khoerum Milla
NIM : 030.11.274
Dokter Pembimbin : !r. Pu"o #en!ri$anto% S&.PD
'anal : ( Desember 201)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lenka& : N$. M *enis Kelamin : Perem&uan
+sia : 4, 'ahun Suku -ansa : *awa
Status Perkawinan : Menikah ama : Islam
Peker"aan : Ibu /umah 'ana Pen!i!ikan : SM
lamat : an!isari III 'l Masuk /S : , Desember 201)
II.ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 9
Desember 2016 pukul 12.00 WIB di Bima dan status rekam
medik.
A. Keluhan Utama:
Demam sudah 1 minggu
B. Keluhan Tambahan
Nyeri pada betis, mual, dan nyeri ulu hati
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
2/15
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Onet !an Kr"n"#"gi
Pasien !atan ke +nit awat Darurat /S+D Kota Semaran%
tanal , Desember 201) &ukul 04.4) I- !enan keluhan utama
!emam su!ah 1 minu SM/S
K$a#ita
Demam menanu aktiitas seharihari
K$antita
Demam !irasakan se&an"an hari
Fakt"r %e%&er'erat
Fakt"r yang %e%&eringan
Minum obat warun &enurun &anas
Ge(a#a &enyerta
N$eri betis% mual% !an n$eri ulu hati
Kr"n"#"gi
Pasien !atan ke Instalasi awat Darurat 5ID6 /S+D
Kota Semaran &a!a tanal , Desember 201) &ukul 4.4) I-
!enan keluhan !emam su!ah 1 minu SM/S. !emam !ikatakan
&asien terus menerus se&an"an hari% !emam akan turun bila &asien
meminum obat &enurun &anas $an !ibeli !iwarun. Selain !emam
&asien "ua meneluhkan n$eri &a!a betis $an su!ah berlansun
3 hari SM/S% awal n$eri han$a se&erti &eal&eal teta&i semakin
berat sam&ai &asien ti!ak bisa ber"alan karena sakitn$a tersebut.
Selain itu &asien "ua meneluhkan mual !an n$eri &a!a ulu hati.
Pasien menaku baru &ertama kali menalami hal se&erti ini.
Pasien seoran ibu rumah tana% !an sekitar rumah &asien
ter!a&at tikus% sebelum !emam &asien menaku sem&at
membersihkan u!an rumahn$a. Menurut keluara &asien !i
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
3/15
sekitar rumahn$a &ernah a!a $an menalami hal se&erti ini
kuran lebih 1 bulan $an lalu.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
"i(ayat )ipertensi disangkal
"i(ayat sakit gula disangkal
"i(ayat alergi obat disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
"i(ayat hipertensi disangkal
"i(ayat sakit gula disangkal
"i(ayat alergi obat disangkal
F. Riwayat Sosial Ekonomi
!asien saat ini beker*a sebagai ibu rumah tangga dan biaya
pengobatan ditanggung dengan B!+#.
A. STATUS GENERALIS
Kea!aran : om&os Mentis
Kea!aan U%$% : 'am&ak sakit se!an
Tan!a )ita#
'ekanan !arah : 12070 mm#
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
4/15
Na!i : ,0 kalimenit
Suhu : *+ C
Perna&asan : 20 kalimenit
,erat ,a!an : 80 k
Tinggi ,a!an : 180 9m
Ke&a#a : Normo9e&hali% rambut hitam
Mata : on"untia anemis Sklera ikterik %
Mata 9ekun . In"eksi kon"untia % Kornea
"ernih% Pu&il bulat isokor% /elek 9aha$a ;;%
e!ema &al&ebra .
Le-er : K- ti!ak teraba membesar% tra9hea !i
tenah% kelen"ar tiroi! ti!ak membesar%
T-"ra /
Da!a ,agian ,e#akang
In&eki : -entuk !a!a baian belakan normal
-entuk ska&ula simetris.
'i!ak !itemukan bekas luka atau&un ben"olan.
/etraksi sela ia 56% sela ia melebar 56.
Pa#&ai : Perban!inan erakan naas !an o9al remitus
kanan kiri sama kuat.
Perk$i : Pa!a !a!a baian belakan ter!enar bun$i
sonor.
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
5/15
A$k$#tai :
Kiri : Suara na&as esikuler esikuler% rhonki %
whee
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
6/15
Pa#&ai / Iktus 9or!is teraba &a!a 1 9m me!ial linea mi!9lai9ularis
kiri setini IS 8
Perk$i /
-atas atas "antun bera!a !i IS 2 linea sternalis
sinistra.
-atas &inan "antun bera!a !i IS 4 linea
&arasternalis sinistra.
-atas bawah "antun kanan bera!a !i IS 4 linea
sternalis !e>tra.
-atas bawah "antun kiri bera!a !i IS 8 linea
mi!9lai9ularis sinistra.
A$k$#tai : -un$i "antun I !an II ter!enar reuler0 murmur56%
allo&56
A'!"%en /
In&eki : Perut bun9it% warna kulit sama !enan sekitar% striae 56%
enektasi ena 56%smiling umbili9us 56.
A$k$#tai : -isin usus 5;6 normal.
Perk$i :
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
7/15
Di!a&atkan bun$i tim&ani.
Shitin !ullness 56
Pa#&ai : Pa!a &erabaan !i!a&atkan &erabaan su&el% nyeri tekan
e&igatri$% 123% he&ar !an lien ti!ak teraba.
Ektre%ita /
o kral hanat
o 'unkai bawah e!em454
o /' ? 2 !etik
o Ter!a&at nyeri tekan &a!a %$k$#$ gatr"6ne%i$ !etra initra
I). PEMERIKSAAN PENUN7ANG
A. La'"rat"ri$%
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
TANGGAL PEMERIKSAAN 8+59:5:8:; 18
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
8/15
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL
?IDAL
S '$&hi B
S '$&hi #
Neati
Neati
Neati
Neati
TANGGAL PEMERIKSAAN 8>5895:89;
DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL
#emolobin 990@ g5!L 11%718%8
#ematokrit *90;8 3847
*umlah leukosit 9;0:5 $L 3%) = 11%0
*umlah trombosit @: %# 180400
KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL
+reum 104 m!@ 70118
reatinin =0> %g5!L 0%80%,
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
9/15
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
Kolesterol total ::@ %g5!L ?200
'riliseri!e ;*: %g5!L ?180
SB'
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
10/15
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
TANGGAL PEMERIKSAAN 9:5895:89;
DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL
#emolobin 14%3 !l 11%718%8
#ematokrit 3,%4A 3847
*umlah leukosit :9085 $L 3%) = 11%0
*umlah trombosit
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
11/15
KIMIA KLINIK Tangga#
9@5895:89;
+reum 9
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
12/15
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
13/15
). RESUME
Pasien !atan ke Instalasi awat Darurat 5ID6 /S+D Kota
Semaran &a!a tanal , Desember 201) &ukul 4.4) I- !enan keluhan
!emam su!ah 1 minu SM/S. !emam !ikatakan &asien terus menerus
se&an"an hari% !emam akan turun bila &asien meminum obat &enurun
&anas $an !ibeli !iwarun. Selain !emam &asien "ua meneluhkan n$eri
&a!a betis $an su!ah berlansun 3 hari SM/S% awal n$eri han$a se&erti
&eal&eal teta&i semakin berat sam&ai &asien ti!ak bisa ber"alan karena
sakitn$a tersebut. Selain itu &asien "ua meneluhkan mual !an n$eri &a!a
ulu hati. Pasien menaku baru &ertama kali menalami hal se&erti ini.
Pasien seoran ibu rumah tana% !an sekitar rumah &asien
ter!a&at tikus% sebelum !emam &asien menaku sem&at
membersihkan u!an rumahn$a. Menurut keluara &asien
!isekitar rumahn$a &ernah a!a $an menalami hal $an sama
se&erti &asien sekitar 1 bulan $an lalu.
Riwayat Penyakit Da-$#$ /
Pasien ti!ak mem&un$ai riwa$at &en$akit sebelumn$a
Pe%erikaan Fiik Di!a&atkan /
Pa!a &emeriksaan ab!omen !i!a&atkan nyeri tekan &a!a e&igatri$%
123
Pe%erikaan Pen$n(ang /
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
14/15
La'"rat"ri$% /&a!a !arah rutin !i!a&atkan : hemolobin 11%4
!@ % hematokrit 31%)0A% *umlah leukosit 1)%2 u@% "umlah
trombosit 42 ml. Se!ankan &a!a kimia klinik !i!a&atkan
9reatinin 7%( m!@% kolesterol total 224 m!@% triliseri!e )32
m!@% SB' 8) +@ !an SP' 82+@ % &emeriksaan le&tos&ira
seroloi 5;6
)I. DIAGNOSIS KER7A
Fe'ri tr"%'"it"&enia !an #e$k"it"i e6 #e&t"&ir"i
Gangg$an B$ngi -ati
Gangg$an B$ngi gin(a#
Di#i&i!e%ia
)II RENCANA PENGELOLAAN
N"n %e!ika%ent"a
Monitorin :
Kea!aan umum
'an!atan!a ital
'irah barin
C!ukasi keluara :
Mene!ukasikan ke&a!a &asien !an keluaran$a menenai kon!isi
&asien% baik &en$akit $an !ialamin$a mau&un kom&likasi $an
!a&at ter"a!i.
Men"elaskan &a!a &asien !an keluaran$a bahwa &asien &erlu
&enawasan lebih lan"ut.
Me!ika%ent"a :
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti
-
7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)
15/15
Inus /inel laktat 20 tetes &er menit
etria>one 1 > 2 r
Meth$l&re!nisolon 2 > 1am&
/aniti!in 2 > 1 am&
Para9etamol 3 > 800 m
llo&urinol 1 > 1 tab
ur9uma 1 > 1
#e&amers 3 > 1
minoral 3 > 1
aB3 3 > 1
Pr"gn"i
! itam : bonam
! un9tionam : bonam
! sanationam : !ubia a! bonam
epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti