Download - Case Jiwa Kelompok 3 Asik
Laporan Kasus
Dokter Pembimbing :
dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ
dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ
Disusun oleh :
Veronica Crassnaya Angel Leiwakabessy 11.2013.272Arian F I Wawolumaja 11.2011.117Lidya Lestari 11.2013.162
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
PERIODE 24 AGUSTUS 2015- 26 SEPTEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
………………………………………………………………………………………….......
STATUS PSIKIATRI
Nomor rekam medis : 038962
Nama pasien : Tn. Heri Buchori
Nama dokter yang merawat : dr. Carlamia Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 14 Agustus 2015
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dijemput oleh pihak RSKO
Riwayat Perawatan : Ada
I. IDENTITAS PASIEN
Nama inisial : Tn. HB
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 28 Februari 1979
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jalan Mardaani III/21 RT.008 RW.010
Cempaka Putih, Jakarta Timur
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2015
pukul 10.00 di ruang MPE RSKO Jakarta.
A.KELUHAN UTAMA
Pasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta tanggal 14 Agustus 2015 karena
perilaku yang lepas kontrol, sering menyendiri dan sering melamun.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta atas permintaan keluarganya karena
perilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun sejak
1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak merasa seperti yang dikatakan keluarganya dan
merasa ibu tirinya yang ingin memasukan dirinya ke rumah sakit. Pasien merasa
semenjak ayahnya menikah lagi dan dalam jangka waktu yang tidak lama dari ibu
kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan dan merasa ayahnya lebih
percaya ibu tirinya dibandingkan dirinya. Pasien adalah perokok aktif dan
pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatri
Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang mahasiswa jurusan hukum
semester 3 di sebuah universitas swasta Jakarta. Dimana hal ini merupakan pesan dari
mendiang ibu pasien untuk tetap selalu melanjutkan sekolahnya. Selain itu pasien
sering mengakui pernah mendalam bidang medis dan suka mengobati dan menangani
orang-orang yang sakit. Pasien juga mengatakan bahwa pasien emosinya tidak stabil
sejak ibunya meninggal.
2. Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya
3. Penggunaan Zat Psikoaktif
Usia Tahun Jenis obat Cara
penggunaan
Frekuensi Terakhir
penggunaan
Efek yang
dirasakan
12 tahun 1991 Rokok Dihisap 1 kotak
sehari
1 hari sebelum
masuk rumah
Lega
sakit
13 tahun 1992 Ganja Dihisap Sering Tahun 1998 Nge fly dan
halusinasi
15 tahun 1994 Ganja, pil koplo,
ekstasi, shabu
Dihisap,
dimakan,
dibakar dengan
rokok
Ganja
sering. Pil
koplo
kadang-
kadang
Tahun 1998 Nge fly dan
halusinasi
19 tahun 1998 Pasien berhenti
mengknsumsi
ganja dan pil
koplo
- - - -
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tahun 1991 : Pasien pertama kali merokok dan mengkonsumsi alkohol
Tahun 1992 : Pasien pertama kali mengkonsumsi ganja
Tahun 1994 :Pasien aktif mengkonsumsi ganja setiap hari dan kadang-kadang
mengkonsumsi pil koplo, ekstasi, dan shabu. Pasien sering
merasa melayang dan mengalami gejala psikotik berupa
halusinasi setelah pemakaian.
Tahun 1998 : Pasien sudah berhenti mengkonsumsi ganja, pil koplo, ekstasi,
dan shabu namun masih menjadi perokok aktif.
Tahun 2014 :, Emosi pasien sering tidak stabil sejak ibu pasien meninggal.
Tahun 2015 : Pasien suka berprasangka buruk terhadap ibu tirinya, sering
menyendiri dan melamun, serta perilaku pasien yang sering
lepas kontrol.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Perkembangan fisik
Pasien dilahirkan secara normal. Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :
Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan pasien dapat
bermain dengan teman-teman sebayanya
Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :
Pasien mengakui sangat dekat dengan ibu kandungnya dan keinginannya
selalu dituruti oleh ibunya. Akibat pengaruh teman, pasien mulai mencoba
menggunakan rokok, ganja, pil koplo.
Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :
Pasien tidak melanjutkan sekolah dan pasien masih tinggal bersama orang
tuanya.
3. Riwayat pendidikan:
Pasien bersekolah hingga tamat SLTA. Pasien tidak melanjutkan sekolahnya.
4. Riwayat pekerjaan : Pasien belum bekerja.
5. Riwayat kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam, sejak kecil, pasien rajin pergi ke masjid, shalat dan
membaca al-quran waktu kanak-kanak. Namun setelah beranjak ke remaja pasien
mulai malas menjalankan ibadah.
6. Riwayat kehidupan sosial dan perkawinan:
Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar. Teman-teman dekat
di pergaulannya yang memperkenalkan ganja kepada pasien saat SMP. Terkadang
saat pesta, meraka ramai-ramai menggunakan narkoba.
E. RIWAYAT KELUARGA
1
Keterangan :
Perempuan
Laki-laki Pasien
Berdasarkan informasi yang didapat :
i. Ayah kandung, Tn.
ii. Ibu kandung, Ny. , sudah meninggal karena penyakit jantung
iii.Kakak kandung tahun
F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarga didaerah Cempaka
Putih.Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman sebayanya. Hubungan
dengan keluarga baik kecuali dengan ibu tirinya.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1.Penampilan
Seorang laki-laki berusia 36 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian
kurang rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai baju berkerah berwarna
kuning, celana pendek berwarna hitam dan tidak memakai alas kaki.
Kebersihan diri dan kerapihan kurang.
2.Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.
3.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
• Sebelum wawancara : Pasien membersihkan kamar dan
mempersiapkan diri untuk diwawancara, pasien terlihat nyaman.
• Selama wawancara : Pasien duduk dengan kaki sering digerakkan,
pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif dan terdapat kontak
mata.
• Sesudah wawancara : Pasien bersalaman, mengucapkan terima kasih
lalu kembali ke kamarnya.
4.Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
ditanyakan.
5.Pembicaraan
a. Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan,
berbicara spontan, nada suaranya normal.
b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara
B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek ekspresi afektif
Arus : Cepat
Stabilitas : Stabil
Kedalaman : Dalam
Skala Diferensiasi : Menyempit
Keserasian : Kurang serasi
Pengendalian : Cukup
Ekspresi : Kurang
Dramatisasi : Tidak ada
Empati : Dapat diraba-rasakan
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf Pendidikan : Tamat SLTA2. Pengetahuan Umum : Cukup 3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan4. Konsentrasi : Baik. Tidak teralih dengan stimulasi luar
5. Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien tahu tanggal, bulan, tahun saat wawancara)
Daya Orientasi Tempat : Baik (keberadaan di RSKO) Daya Orientasi Personal : Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)
6. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien bisa menyebutkan tempat tanggal lahir pasien serta alamat rumah pasien)
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat menu sarapan pagi) Daya Ingat Sesaat : Baik (dapat mengulang angka yang
disebutkan)
7. Pikiran Abstrak : Baik (dapat membedakan anjing dan kucing)9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam)10. Bakat kreatif : Baik (dapat menggambar)11. Kemampuan menolong diri : Baik
E.Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik, inkoherensi (-), flight of ideas (-)b. Kontinuitas Pikiran : Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan
pertanyaan c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan Rujukan : Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F.Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat menilai orang dengan subjek sekitar dengan baik
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Baik (pasien bergaul dengan pasien lain)
2. Uji Daya Nilai : Baik (pasien mengerti apabila membuang sampah
sembarangan merupakan sesuatu yang salah dari sisi sosial)
3. Daya Nilai Realita : Terganggu (ada waham)
H. Tilikan :
Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang
memasukan dirinya ke rumah sakit).
I. Reliabilitas : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Tampak sehat
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 82x/menit
5. Suhu badan : 36,60 c
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : BJ I normal, BJ II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
9. Sistem respiratorius
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan
statis maupun dinamis, efloresensi
primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur,
retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.
A. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy :Dalam batas normal
6. Motorik :Dalam batas normal
7. Sensibilitas :Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 14 Agustus 2015)
Hematologi
o LED : 5 mm/jam
o Hemoglobin : 15,2 g/dl
o Leukosit : 6700 sel/ul
o Hematokrit : 44 %
o Trombosit : 352.000 sel/ul
o Eritrosit : 4,92 juta sel/ul
Kimia darah
o Fungsi hati
SGOT/ AST : 15 u/L
SGPT/ ALT : 23 u/L
o Fungsi ginjal
Ureum : 24 mg/dl
Kreatinin : 0.86 mg/dl
o Gula Darah Sewaktu : 88 mg/dl
Hitung Jenis Leukosit
o Basofil : 0%
o Eosinophil : 2%
o N Batang : 3%
o N segmen : 54%
o Limfosit : 36%
o Monosit : 5 %
Serologi
HbsAg negatif
Foto Rontgen Thorax PA
Jantung tak membesar. Mediastinum superior tak melebar. Trakhea di tengah.
Hilus normal. corakan bronkovaskuler kedua paru normal. tak tampak infiltrat.
Pleura tidak menebal. Sinus dan diafragma baik. Tulang fraktur clavicula
kanan, sudah unifikasi.
Kesan : Jantung dan pulmo dalam batas normal.
Fraktur clavicula kanan, sudah unifikasi.
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki berusia 36 tahun, tampak sesuai usianya dijemput oleh pihak
RSKO atas permintaan keluarganya datang dibawa oleh keluarga. karena perilaku
pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun sejak 1 bulan
yang lalu. Keluarga juga mengeluhkan bahwa pasien tidak mau mandi, sering mencuri
dan menjual barang-barang dirumah. sulit tidur , tidak mau makan dan mandi.
Pasien mengkonsumsi ganja sejak usia 13 tahun karena coba-coba mengikuti
teman sepergaulannya. Terkadang saat pesta, meraka ramai-ramai menggunakan
narkoba. Pasien juga pernah mencoba pil koplo, ekstasi, dan shabu Pasien mengatakan
sudah tidak mengkonsumsi narkoba sejak tahun 1998. Pasien merupakan perokok aktif
dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.
Gangguan psikiatri yang dialami pasien adalah berupa halusinasi
Pada riwayat perkembangan pribadi pasien di usia remaja, pasien mencoba
merokok, menggunakan ganja akibat pengaruh teman SMP nya. Sebelum menggunakan
narkoba, pasien tidak pernah bermasalah dan merupakan murid berprestasi di sekolah.
Namun pasien merasa malas menlanjutkan sekolah karena tidak dapat brkonsentrasi
sejak penggunaan narkoba secara aktif. Sejak usia remaja, pasien malas untuk
beribadah. Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN
oAksis I :
o Aksis II : Tidak ada diagnosis
o Aksis III : Tidak ada diagnosis
o Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial seperti mudah
dipengaruhi teman dan masalah pendidikan yang hanya tamat SMP.
o Aksis V : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian biasa
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F20.0 skizofrenia paranoid
2. Aksis II : Tidak ditemukan diagnosis aksis
3. Aksis III : Tidak ditemukan diagnosis aksis
4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan masalah pendidikan
5. Aksis V : GAF past : 55 Gejala sedang (moderat). Disabilitas sedang
GAF current : 85 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih
dari masalah harian biasa.
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam: dubia
Quo ad sanationam: dubia
X. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologi : Tidak ditemukan
2. Psikiatri/psikologi : Halusinasi auditorik sudah tidak ada.
3. Sosial / keluarga : Penyebab stressor jelas, dimana lingkungan pasien merupakan
pengaruh kuat untuk menggunakan narkoba.
XI. TERAPI
1. Elsigan 1 x 2 mg
2. Haloperidol 2 x 5 mg
3. Clorilex 1 x 12,5 mg
4. THP 2 x 2 mg
PSIKOTERAPI ; Pemberian motivasi bagi pasien