Download - Case Dr.rina
-
7/25/2019 Case Dr.rina
1/21
Laporan Kasus
Sesak semakin memberat sejak 7 hari
Disusun Oleh:
Adillah jannati azzahra, S.KedPembimbing:
dr. Rina Kriswiastiny, Sp. PD
ILMU KEDOKTERA PE!AKIT DALAM
"AKULTAS KEDOKTERA UI#ERSITAS MALA$A!ATI
RUMA$ SAKIT PERTAMIA %ITA& AMI
KOTA %ADAR LAMPU&
'()*
-
7/25/2019 Case Dr.rina
2/21
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis danalloanamnesis
-
7/25/2019 Case Dr.rina
3/21
RIWAYAT PERJALANANPENYAKIT
Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluh sesak. Sesak muncul
tiba-tiba apabila sedang melakukan aktiitas rumahan seperti menyapu
dsb. Os mengatakan sesak berkurang bahkan hilang jika istirahat.
Sejak ! bulan yang lalu pasien mengatakan sesak dirasakan
semakin berat. Pasien juga mengatakan terkadang sesak disertai denganbunyi mengi. Os juga mengatakan sesak dirasakan timbul pada saat
istirahat. Os berobat ke puskesmas lalu diberikan obat hisap" tetapi
sesak dirasakan tidak berkurang. Os juga mengatakan jantungnya terasa
berdebar-debar dan nyeri kepala. Os mengatakan nyeri kepala hilangapabila os meminum obat #arung.
-
7/25/2019 Case Dr.rina
4/21
Sejak !ari "an# lalu os men#elu! sesak dirasakansemakin !ebat$sesak timbul %ada saat os tidakmelakukan ke#iatan a%a%un dan sesak tidak berkuran#&alau%un os istira!at atau%un minum obat %uskesmas'
os men#aku a%abila tidur n"aman men##unakan (bantal$os ju#a men#elu! sesak disertai den#an lemas'jantun# berdebar' n"eri ulu !ati' na)su makanmenurun' n"eri ke%ala berden"ut' dan kaki ben#kak$*atuk' demam' kerin#at malam disan#kal$ *A*' *AK
normal$ Ri&a"at D+ ,-.' Ri&a"at /i%ertensi ,-.' Ri&a"atAsma ,-.
Pasien merasa san#at sesak dan lemas ole!keluar#an"a diba&a ke I0D RSP*A$
-
7/25/2019 Case Dr.rina
5/21
RIWAYAT PENYAKIT DA/1L1
Ri&a"at !i%ertensi ,-. Ri&a"at %en"akit T*2 ,3.
Ri&a"at %en"akit jantun# ,3. Ri&a"at %en"akit asma ,-. Ri&a"at ken4in# manis ,3.
-
7/25/2019 Case Dr.rina
6/21
RIWAYAT PEN05*ATAN
Da!ulu
*elum %erna! melakukan %en#obatanter!ada% %en"akit tertentusebelumn"a' !an"a membeli obat-obatbatuk di&arun# saja$
Sekaran#
Suda! %erna! melakukan %en#obatanter!ada% %en"akit ini' namun belumsem%at diberi obat$
-
7/25/2019 Case Dr.rina
7/21
Riwayat Keluarga
Keluar#a tidak ada "an# men#alami%en"akit se%erti ini$
Riwayat Alergi
Tidak dida%atkan adan"a ri&a"ataler#i$
-
7/25/2019 Case Dr.rina
8/21
Riwayat Makan
6rekuensi7 !ari : 897 !ari
Jumla!7 !ari : satu %orsi
ariasi7 !ari : ber;ariasi
Na)su makan : menurunRiwayat Habituasi +inum alko!ol : tidak %erna!
+erokok : tidak %erna!
-
7/25/2019 Case Dr.rina
9/21
Anamnesis Sistemik
Mata
terda%at %enurunan ;isus
Wajahtidak terda%at kelainan
Dada
tidak terda%at kelainan
P ik
-
7/25/2019 Case Dr.rina
10/21
ital SignKeadaan 1mum : Tam%ak SakitSedan#Kesadaran : 2om%osmentis
02S : ETekanan Dara! : ?8@7 mm/0Nadi : 97menitPerna)asan : 897menitSu!u : (>'B2
Status !i"i*erat *adan :
-
7/25/2019 Case Dr.rina
11/21
Status0eneralisata
K%&I'Warna : sa&o matan#Eoresensi : tidak ada
Jarin#an %arut : tidak adaPi#mentasi :normal , tidak !i%o atau%un!i%er%i#mentasitidak ada.Pertumbu!an rambut:4uku% ,tidak ada ba#ian "an#kekuran#an
atau%un berlebi!an %ertumbu!anrambutn"a.Su!u raba : (>@2Kerin#at umum : seluru! badan
Tur#or : normal
Submandibula : tidak teraba
Su%rakla;ikula : tidakterabaLe!er : tidak teraba
Ketiak : tidak terabaLi%at %a!a : tidak teraba
KE(A&AEks%resi &aja! : normalSimetris muka : simetrisRambut : normal ,tidakrontok' %ertumbu!an rambutrata.Pembulu! tem%oral: tidak teraba
MA'AEksol)talmus : tidak adaEno)talmus : tidak adaPal%ebra : tidak adaKonjun#ti;a : normal tidakanemis atau%un !i%eremisisus : adan"a %enurunan ;isusSklera : normal' tidak ikterik0erakan mata : normal ,tidak ada
strabismus' de;iation 4onju#e dan tidaknista#mus.La%$%en#li!atan : normal ,da%atmeli!at seluru! la%an#an %en#li!atan'tidak !emiano%sia dan skotoma.Tekanan bola mata : normal ,tidak naik7#laukoma dan tidak turun7 de!idrasi.
-
7/25/2019 Case Dr.rina
12/21
'E&IN!ATuli : tidak tuli
Sela%ut %enden#aran : utu!Pen"umbatan : tidak adaSerumen : adaPerdara!an : tidak ada
M%&%'
*ibir : tidak sianosis' tidak%u4atTonsil : normal ,T?7T?.Lan#it-lan#it : normal*au na)as : &ajar ,tidak berbauaseton' )oetor !e%atik.
Trismus : normalLida! : tidak bersela%ut' tidaktremor6arin# : tidak !i%eremis
&EHERTekanan ;ena ju#ularis : menin#kat' =F( 4m/85Kelenjar tiroid : normal' tidak ada%embesaran dan tidak ada bisin# aukultasiKelenjar lim)e : normal' tidak ada%embesaran
DADA
*entuk dadanormal' terda%atkre%itasi' bua!dada normal$
-
7/25/2019 Case Dr.rina
13/21
(AR% DE(AN DAN )E&AKAN!Ins%eksi :Simetris' tidak terda%at retraksi ,-.Pal%asi : Stem )remitus melema!Perkusi : Kiri : redu%
Kanan : redu%
Auskultasi : esikuler melema! dibasal %aru' &!eein# eks%irasi ,F.'ronki basa! kasar %ada basal %aru,F.
*AN'%N!Ins%eksi : i4tus kordis tidak tam%akPal%asi : i4tus kordis tidak teraba PerkusiPerkusi : kanan Atas : i4s II linea %arasternalde9tra
*a&a! : i4s linea %arasternal de9tra kiriAtas: i4s II linea %arasternal sinistra
*a&a! : i4s linea mid4la;ikula sinistraAuskultasi : *un"i jantun# I-II' intensitas normal'
-
7/25/2019 Case Dr.rina
14/21
Ins%eksi : asistes,-.' distended,-.';enektasi,- .'
4a%ut medusa,-.' ikterik,-.' bekas lukao%erasi ,-.Auskultasi : *ruit !e%ar tidakterden#ar' bruit e%i#astrium,-.'%eristaltik ,F. 97 menitPal%asi : N"eri tekan e%i#astrium ,F.'s!i)tin# dullnes ,-.' !ati tidak teraba'lim%a tidak teraba' #injal n"eri ketok4;a ,-.Perkusi : !i%ertim%ani
EKS'REMI'ASEkstremitas su%erior de9tra dan sinistra :5edem ,-.' de)ormitas ,-.' sianosis ,-.' n"eri sendi
,-.' %tekie ,-.' eritem %almar ,-.' akral din#in' jikadi %al%asi kre%itasi ,-.'Ekstremitas in)erior de9tra dan sinistra :Pittin# 5edem ,F.' de)ormitas ,-.' sianosis ,-.'n"eri sendi ,-.' %tekie ,-.' eritem %almar ,-.' akraldin#in' kre%itasi ,-.
P ik
-
7/25/2019 Case Dr.rina
15/21
/E+AT5L50I
PE+ERIKSAAN /ASIL N5R+AL
/emo#lobin ?8'>Lk: ? #rH
Leukosit ??$8@@ H
Se#men C =@-@ H
Lim%osit ?= 8@-$8 ul
Wn:
-
7/25/2019 Case Dr.rina
16/21
R+ntgen th+ra, (A -7.--./0-1
2+r: A%eks ber#eser ke latero4audal
(ulm+: - 2orakan bronko;askuler kedua
La%an# %aru menin#katTam%ak ber4ak di%ara4ardial
kanan/emidia#)ra#ma kanan setin##i
kosta C-?@ %osteriorSinus kosto)renikus kanan dan
kiri tum%ul
Kesan: Kesan sus%ek kardiome#ali 0ambaran bronko%neumonia Sus%ek e)usi %leura du%leks
-
7/25/2019 Case Dr.rina
17/21
-
7/25/2019 Case Dr.rina
18/21
DIA!N3SIS KER*A2H4 N5HA III e6 2AD e8usi #leura bilateralsindr+m dis#e#sia
DIA!N3SIS )ANDIN!
2/6 e4 2or Pulmonal
-
7/25/2019 Case Dr.rina
19/21
RE+AA PEMERIKSAA
Ekokardio#ra
*NP7NT-%ro(ENA'A&AKSANAAN4armak+l+gi9
6urosemide 89? am%7i; ,diureti4.Di#oksin ?9? tab,An#iotensin-2on;ertin# En"me In!ibitors'A2EI.Ranitidine 89? am%7i;5me%raole89? tab
N+n.:armak+l+gi9
Posisi semi )o&ler
58 8-( L7mIstira!at/indari akti;itas sik berlebi!anPerbaikan nutrisi
-
7/25/2019 Case Dr.rina
20/21
Analisis Kasus
Dia#nosis %ada kasus ini dite#akkan berdasarkananamnesis' %emeriksaan sik dan %emeriksaan%enunjan#$ Pada anamnesis kita %erole! in)ormasiba!&a %asien datan# den#an kelu!an sesak sejak
!ari "an# lalu os men#elu! sesak dirasakan semakin!ebat$sesak timbul %ada saat os tidak melakukanke#iatan a%a%un dan sesak tidak berkuran# &alau%unos istira!at atau%un minum obat %uskesmas' osmen#aku a%abila tidur n"aman men##unakan (
bantal$ os ju#a men#elu! sesak disertai den#anlemas' jantun# berdebar' n"eri ulu !ati' na)su makanmenurun' n"eri ke%ala berden"ut' dan kaki ben#kak
-
7/25/2019 Case Dr.rina
21/21
Pada %emeriksaan sik dida%ati bentuk dada normal' bua! dadanormal' tidak terda%at %elebaran sela i#a$ Pada %emeriksaan %aruins%eksi simetris' terda%at retraksi ,F.' %al%asi stem )remitusmelema!' %erkusi kiri redu% kanan redu%' auskultasi ;esikulermelema! dibasal %aru' &!eein# eks%irasi ,F.' ronki basa! kasar
%ada basal %aru,F.$ Selanjutn"a dari %emeriksaan %enunjan# laboratorium !asil
%emeriksaan dalam baas normal dan dari ro t!oraks PA di%erole!tam%ak A%eks ber#eser ke latero4audal' 2orakan bronko;askulerkedua La%an# %aru menin#kat' tam%ak ber4ak di%ara4ardial kanan!emidia#)ra#ma kanan setin##i kosta C-?@ %osterior ' sinuskosto)renikus kanan dan kiri tum%ul
Kesan: Kesan sus%ek kardiome#ali 0ambaran bronko%neumonia Sus%ek e)usi %leura du%leks