Download - Case Arum Finish Pptx
Oleh :Arum mananti pradita, S.Ked
Pembimbing: dr. Rina Kriswiastiny ,Sp. PD
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG2015
LAPORAN KASUSPARAPARESIS INFERIOR E.C HIPOKALEMI BERAT
IDENTITAS PASIEN MR : 05.71.08
Nama lengkap : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Cilacap 01-11-1981
Umur : 34 tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Proyek Bangunan
Pendidikan : SMA
Alamat : Dsn. Suka Negara RT/15 RW/10, Tanjung Ratu Katibung- Lampung Selatan
Masuk Poli RSPBA : Rabu 16 Desember 2015, pukul : 11.30 WIB
Masuk Rawat Inap : Rabu 16 Desember 2015, pukul : 16.00 WIB
◦ Keluhan utama
Os sejak 2 hari yang lalu keluhan kedua tungkai lemas tidak dapat digerakkan
◦ Keluhan tambahan
Os juga mengeluh mual,pusing dan sulit BAB
Riwayat Perjalanan Penyakit
Os datang ke Poli Saraf RSPBA mengatakan sejak ± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit merasa lemah pada kedua tungkai setiap berjalan agak jauh ataupun setelah bekerja. Karena keluhan tersebut Os tidak memeriksakan dirinya ke puskesmas maupun dokter karena Os merasa lemah kedua tungkai nya hilang ketika Os istirahat.
6 bulan sebelum masuk rumah sakit Os mengeluh kembali lemah pada kedua tungkai. 3 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh semakin lemah pada kedua tungkai sehingga sulit untuk berjalan disertai mual, perut terasa kembung, dan tidak bisa buang air besar selama 5 hari. Os kemudian mengkonsumsi obat pencahar setiap kali os sulit untuk buang air besar.
3 hari sebelum masuk rumah sakit Os mengatakan saat bangun tidur tiba-tiba kedua tungkai terasa lemah dirasakan terus menerus dan semakin memberat keeadaan ini mulai dirasakan Os sejak 2 hari. Keluhan ini disertai mual, perut terasa kembung, kepala pusing. Keluhan demam (-) pingsan (-) batuk flu (-) bicara cedal (-) mulut menyot (-) kesemutan (-) sesak nafas (-) riwayat trauma (-) BAK normal dan BAB sulit. Os juga mengatakan sehari – hari dirinya saat bekerja jarang minum dan malas untuk makan sedangkan Os bekerja sebagai kuli bangunan yang setiap hari terpapar matahari dan mengakibatkan os lebih banyak berkeringat. Saat Os merasakan kedua tungkai semakin lemah kemudian Os datang ke RSPBA agar mendapat penanganan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahuluo Os pernah mengalami hal seperti ini ± 1 tahun yang lalu.
Riwayat kebiasaan :oOs mengaku sehari – harinya jarang makan buah dan minum air putihoMengkonsumsi obat pencahar
Riwayat Keluarga : Di keluarga Os tidak ada yang mempunyai dengan riwayat penyakit yang sama.
Riwayat Alergi :
Tidak didapatkan adanya riwayat alergi obat maupun makanan
Riwayat Makan
Frekuensi/ hari : 3x/ hari
Jumlah/ hari : satu porsi
Variasi/ hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Tanda – tanda Vital (TTV/Vital Sign)
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit, reguler Suhu : 36,4 C⁰ Pernapasan : 23x/menit, reguler Berat Badan : 55 kg Tinggi badan (cm) : 155 cm Keadaan gizi : Baik normal Sianosis : Tidak sianosis Edema umum : Tidak edema Habitus : Astenikus Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi
Status Generalisata
Kulit Warna sawo matang, turgor normal, kulit kering, ikterus(-), sianosis(-) scar (-) keringat umum (-), ptechie dan ekimosis pada tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal, kulit kepala normal.
KGB Tidak ada pembesaran dan nyeri penekanan pada KGB.
KEPALA Bentuk-ekspresi normal, deformitas tidak ada.
MATA Visus baik, eksoftalmus dan endoftalmus (-),strabismus mata (-), kondisi palpebra DBN, konjungtiva dan sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya DBN, pergerakan mata ke segala arah baik.
HIDUNG Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada, pernapasan cuping hidung (-), mukosa DBN.
TELINGA Bagian luar tidak ada kelainan, pertumbuhan rambut dan serumen DBN.
MULUT Tonsil DBN, lidah pucat (-) atrofi papil (-), lidah kotor (-), stomatitis(-), uvula DBN, penggunaan gigi palsu (-), gusi normal.
LEHER
Tekanan vena jugularis : 5 - 2 cm
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : normal, tidak ada pembesaran
DADA
Bentuk : normal
Buah dada : normal
Sela iga : normal
PARU-PARU
Inspeksi : simetris, tidak ada deformitas, pergerakan nafas simetris dextra et sinistra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,vokal fremitus paru kanan kiri normal.
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi : vesikular di kedua lapang paru
JANTUNG◦ Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak◦ Palpasi : Iktus cordis tidak teraba◦ Perkusi : Batas jantung kiri atas : ICS II linea
parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : ICS IV-V sinistra linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan atas : Tidak terlihat
Batas jantung bawah kanan : ICS IV dextra linea parasternalis dextra
◦ Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tungga normal,
reguler. Murmur (-) gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut simetris dengan dinding dada, asites (-), venektasi(-), ikterik (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)
Palpasi : Nyeri tekan perut (-), nyeri tekan hepar (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.
Perkusi : Timpani di kuadran abdomen
GENITOURINARIA
Organ kelamin dalam batas normal
EKSTREMITAS
Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem ( - ) Deformitas (-)
Bengkak (-) Sianosis (-)
Nyeri sendi (-) Ptekie (-)
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (-), Deformitas (-)
Bengkak (-), Sianosis (-)
Nyeri sendi (-) Ptekie (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16-12-15Pemeriksaan Hasil Normal
hemoglobin 16,1 Lk:14-18 gr%Wn:12-16 gr%
leukosit 7.500 4.500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 1-3%
Batang 2 2-6%
Segmenlimpositmonosit
74168
50-70%20-40%2-8%
Hematokrit
TrombositMCHMCVMCHC
48
340.000287935
Lk:40-54%Wn:38-47%159-400 ul27-31 pg80-9632-36 g/dl
pemeriksaan
KIMIA DARAH
hasil normal
Ureum Kreatinin GDS Natrium
491,7116147
10-40mg/dlLk : 0,9 – 1,5 mg/dl<200 mg/dl135-147
Kalium Kalsium Klorida
1,48,6113
3,0 – 5,54,7 – 5,298 – 108
Pemeriksaan Hasil 340.00Normal
Hemoglobin 16,1 Lk : 14-18%Wn : 12-16%
leukosit 7.500 4500.10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 1-3%
Batang 2 2-6%
SegmenLimposit
7416
50-70%20-40%
Monosit 8 2-8%
Hematokrit
Trombosit
48
340.000
Lk ; 40-54%Wn : 38-47%159-400 ul
Tanggal 17-12-15
PEMERIKSAAN
KIMIA DARAH
HASIL NORMAL
Ureum Creatinin
491,7
10-40 mg/dlLk : 0,9-1,5 mg/dl
GDSNatrium
116143
<200 mg/dl135-147
KaliumKalsium Klorida
2,68,6113
3,0-5,54,7-5,298-108
EKG
Sinus rhytem : HR : 68, Axis : ke kiri, Gel P : 0,04 ,Gel P-R: 0,16, Gel QRS komplek : 0,08, R/S : 7/25 : 0,28, Sv 1 + rvS : 25 + 23 : 48 (LVH) ST elevasi septal anterior lateral, T tampak datar, U prominent tampak di septal
Follow Up Pasien Selama Di Rawat Di Ruang Penyakit Dalam Pria RS.Pertamina Bintang Amin
Tanggal 16/desember/2015 hari pertama perawatan.
S: os mengatakan lemas kedua kaki dan tangan sejak 3 hari yll saat bangun tidur. Mual kadang – kadang, nyeri kepala (-), mulut menyot(-), kesemutan(-),muntah(-), bicara cedal (-)
O: keadaan umum : composmentis TD 110/70mmhg Nadi : 76x/mnt
Pernafasan : 23x/mnt Suhu : 36,4ºc
P : terapi : KCL ½ Flash drip pada cairan infus RL xv/tpm setiap ganti infus KSR 2x2 tablet
Tanggal 17/desember/2015 hari kedua perawatan
S: os mengatakan masih lemas kedua kaki pada tangan sudah dapat digerakan, Mual (-) nyeri kepala (-), mulut menyot(-), kesemutan(-),muntah(-), bicara cedal (-)O: keadaan umum : composmentis
TD 110/80mmhg Nadi : 71x/mnt Pernafasan : 21x/mnt
Suhu : 36,2ºcP: terapi : Mecobalamin 1 amp iv
KSR 2 tablet 2x1 oral Ganti cairan infus RL + drip KCL ½
Flash xv/tpm
Tanggal 18/desember/2015 hari ketiga perawatan
S: os mengatakan tubuh masih lemas, kedua kaki dan tangan sudah membaik, pusing (+), Mual (-) nyeri tekan pada perut kanan bawah(+), mulut menyot(-), kesemutan(-),muntah(-), bicara cedal (-), BAB dan BAK lancar.
O: keadaan umum : composmentis TD 110/70mmhg
Nadi : 75x/mnt
Pernafasan : 22x/mnt
Suhu : 36,5ºc
P: terapi : Mecobalamin 1 amp iv
KSR 2 tablet 2x1 oral
Ganti cairan infus RL + drip KCL ½ Flash xv/tpm
Advice tambahan siang hari : deflamat CR 1x1
Tanggal 19/desember/2015 hari keempat perawatan
S: os mengatakan kedua kaki sudah dapat digerakan, mual (-) nyeri kepala (-), mulut menyot(-), kesemutan(-),muntah(-), bicara cedal (-), BAB dan BAK lancar
O: keadaan umum : composmentis TD 120/70mmhg
Nadi : 76x/mnt
Pernafasan : 22x/mnt
Suhu : 36,7ºc
P: terapi : Mecobalamin 1 amp iv
KSR 2 tablet 2x1 oral
Ganti cairan infus RL + drip KCL ½ Flash xv/tpm
Deflamat CR 1x1
Pasien sudah boleh pulang karena keadaan pasien sudah stabil dan membaik. Pasien bisa kontrol kembali jika ada keluhan.
A : STATUS GENERALISATAPemeriksaan Kulit
Warna : Sawo matang
Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Normal
Pembuluh darah : Normal
Suhu raba : Hangat
Lembab/kering : Lembab
Keringat, umum : Normal
Turgor : Normal
Pemeriksaan Kepala :
Ekspresi wajah : normal, Simetris muka : simetris, Rambut : normal
Pemeriksaan Mata :
Kelopak : normal ,Lensa: normal,Konjungtiva: anemis,Visus: normal, Sklera: normal
Pemeriksaan Mulut :
Bibir: tidak sianonis, Tonsil: normal, Bau nafas: tidak bau, Lidah :normal
Pemeriksaan Telinga :
Tuli: tidak tuli,Lubang: normal, Serumen: normal
Pemeriksaan Leher :
Tekanan vena jugularis: (5-2) mmH2O, Kelenjar tiroid: normal, tidak ada pembesaran, Kelenjar limfe: normal, tidak ada pembesaran
Pemeriksaan KGB :
Submandibula: tidak teraba, Leher: tidak teraba, Supraklavikula: tidak teraba, Ketiak : tidak teraba, Lipat paha : tidak teraba
Pemeriksaan Dada :
Bentuk : simetris, Sela iga: tidak melebar, Jaringan parut : tidak ada
Pemeriksaan PARU-PARU :
Inspeksi : simetris, tidak ada deformitas, pergerakan nafas simetris dextra et sinistra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,vokal fremitus paru kanan kiri normal.
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi : vesikular di kedua lapang paru
JANTUNG◦ Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak◦ Palpasi : Iktus cordis tidak teraba◦ Perkusi : Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis
sinistra Batas jantung kiri bawah : ICS IV-V
sinistra linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan atas : Tidak terlihat
Batas jantung bawah kanan : ICS IV dextra linea parasternalis dextra
◦ Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tungga normal, reguler.
Murmur (-) gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut simetris dengan dinding dada, asites (-), venektasi(-), ikterik (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)
Palpasi : Nyeri tekan perut (-), nyeri tekan hepar (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.
Perkusi : Timpani di kuadran abdomen
GENITOURINARIA
Organ kelamin dalam batas normal
EKSTREMITAS
Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem ( - )Deformitas (-)
Bengkak (-) Sianosis (-)
Nyeri sendi (-) Ptekie (-)
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (-), Deformitas (-)
Bengkak (-), Sianosis (-)
Nyeri sendi (-) Ptekie (-) Lemah (+)
DIAGNOSA KERJA
Paraparesis inferior e.c hipokalemi berat
DIAGNOSA BANDING
Sindrom gitelman
Guillain Barre Syndrome
Sindrom bartter
PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGIS
oMenghindari aktivitas fisik yang berlebihan
oHindari pemakaian obat sembarangan
oMengkonsumsi air putih dan sayur buah
FARMAKOLOGIS
Tirah baring
IVFD RL xx gtt/tpm makro
Mecobalamin amp 2 x 1 iv
Drip KCL kedalam RL 1 1/2 Flash xv tpm setiap ganti infus
KSR 2x2 tab
Deflamat cr 1x1 tab
PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Terima Kasih