BUPATI BADUNG
PERATURAN BUPATI BADUNG
NOMOR 68 TAHUN 2013
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG
NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BADUNG,
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dalam Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Badung Nomor 3 Tahun 2013 tentang Wajib Daftar Perusahaan dan dipakai
pedoman dalam penerapan di lapangan, maka perlu adanya petunjuk
teknis pelaksanaan Wajib Daftar Perusahaan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 3 Tahun 2013 tentang Wajib
Daftar Perusahaan;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah -
daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah – daerah Tingkat I Bali, Nusa
Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1655);
2. Undang – Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3214);
3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang – undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2011);
4. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah
2
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
5. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724);
6. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 106, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4756);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 1988 tentang Usaha atau kegiatan
yang tidak dikenakan Wajib Daftar Perusahaan;
9. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 37/M-
DAG/PER/9/2007 tentang Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kabupaten Badung;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 3 Tahun 2013 tentang Wajib
Daftar Perusahaan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR
PERUSAHAAN.
Pasal 1
(1) Setiap perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT), Koperasi, Persekutuan
Komanditer (CV), Firma (Fa), Perorangan dan Bentuk Usaha Lainnya (BUL) termasuk
Perusahaan Asing dengan status Kantor Pusat, Kantor Tunggal, Kantor Cabang, Kantor
Pembantu, Anak Perusahaan, Agen Perusahaan dan Perwakilan Perusahaan yang
berkedudukan dan menjalankan usahanya di Wilayah Negara Republik Indonesia wajib
didaftarkan dalam daftar perusahaan.
(2) Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib melakukan pendaftaran dalam
daftar perusahaan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung sejak memperoleh izin
dari instansi berwenang.
3
Pasal 2
(1) Untuk memperoleh Tanda Daftar Perusahaan (TDP) pengusaha wajib mengajukan surat
permohonan dengan mengisi formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(2) Permohonan ditujukan kepada Bupati Badung Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Kabupaten Badung selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan.
(3) Tata cara penerbitan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) sebagaimana tercantum dalam
seperti Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(4) Surat Permohonan Tanda Daftar Perusahaan ditanda tangani oleh
Pemilik/Direktur/Penanggung Jawab Perusahaan yang bersangkutan.
Pasal 3
(1) Persyaratan pendaftaran perusahaan baru untuk masing-masing bentuk usaha adalah
sebagai berikut :
a. Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT) meliputi :
1) Foto copy Akta Pendirian Perseroan;
2) Foto copy akta perubahan pendirian perseroan (apabila ada);
3) Asli dan foto copy keputusan pengesahan sebagai badan hukum dan persetujuan
perubahan bagi PT yang telah berbadan hukum sebelum diberlakaukannya
Undang-undang Perseroan Terbatas;
4) Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur, atau
penanggungjawab perusahaan;
5) Foto copy Izin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu yang
diterbitkan oleh instansi yang berwenang;
6) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
b. Perusahan berbentuk Koperasi meliputi :
1) Foto copy akta Pendirian Koperasi;
2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemilik, direktur atau penanggungjawab;
3) Foto copy surat pengesahan sebagai badan hukum dari pejabat yang
berwenang;
4) Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang
diterbitkan oleh instansi yang berwenang
5) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Perusahaan berbentuk CV meliputi :
a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau
penanggungjawab;
c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang
diterbitkan oleh instansi yang berwenang
4
d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
d. Perusahaan berbentuk Fa meliputi :
a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada);
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau
penanggungjawab;
c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang
diterbitkan oleh instansi yang berwenang
d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
e. Perusahaan berbentuk Perorangan meliputi :
a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada);
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemilik, direktur atau penanggungjawab;
c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang
diterbitkan oleh instansi yang berwenang;
d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
f. Perusahaan lain meliputi :
a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada);
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau
penanggungjawab;
c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang
diterbitkan oleh instansi yang berwenang;
d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
g. Kantor Cabang, Kantor Pembantu dan Perwakilan Perusahaan meliputi :
a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada) atau Surat Penunjukan atau
Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu, sebagai Kantor Cabang, Kantor
Pembangtu dan Perwakilan;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau
penanggungjawab;
c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang
diterbitkan oleh instansi yang berwenang atau Kantor Pusat Perusahaan yang
bersangkutan
d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
(2) Persyaratan perubahan daftar perusahaan untuk masing-masing bentuk usaha adalah
sebagai berikut :
a. Perseroan Terbatas (PT) :
1) Asli dan foto copy persetujuan perubahan atau bukti penerimaan pemberitahuan
perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;
2) TDP asli;
b. Koperasi, CV, Fa, Perorangan dan Perusahaan lain :
1) Asli dan foto copy risalah/berita acara/keterangan sejenis tentang perubahan
terhadap data yang didaftarkan dalam Daftar Perusahaan;
2) TDP asli;
c. Persyaratan untuk pembaharuan Tanda Daftar Perusahaan antara lain :
5
1) TDP asli.2) Copy persyaratan TDP yang telah diperbarahui bagi persyaratan yang habis
masa berlakunya.
Pasal 4
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Badung.
Ditetapkan di Mangupura pada tanggal 28 Oktober 2013
BUPATI BADUNG,
ttd.
ANAK AGUNG GDE AGUNG
Diundangkan di Mangupura pada tanggal 28 Oktober 2013
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG
ttd.
KOMPYANG R. SWANDIKA
BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2013 NOMOR 68
Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda.Kab.Badung,
ttd.
Komang Budhi Argawa,SH.,M.Si.
Pembina
NIP. 19710901 199803 1 009
PERATURAN BUPATI BADUNG
NOMOR : 68 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 OKTOBER 2013
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN BADUNG NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG
WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kabupaten Badung
di -
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke : ……………………………………………………………………..
BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak
1. Nama Pengurus / : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Penanggung Jawab
2. Tempat Lahir : ……………………………………………………… Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….
3. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ………………………………………………………………………
4. Nomor Telp./HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Nomor KTP/Paspor : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………… Kabupaten : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ………………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………… No. Telp. ……………………………………………. Fax. ……………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
1) Nama Perusahaan Induk : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Nomor TDP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ………………………………………………………………………
3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ………………………………………………………………………
4. a. Nasabah Utama Bank : 1. …………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : …………………………………………………………………….
5. NPWP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kantor Pembantu Perwakilan
LAMPIRAN I
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNGBADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
PERSEROAN TERBATAS (PT)
Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan
6. Bentuk Penanaman Modal : PMDN Lainnya
7. a. Tanggal Pendirian : …………………………………………………….. b. Tanggal mulai kegiatan : ……………………………………………………
c. Jangka waktu berdirinya perusahaan : ………………………….. Tahun ………………………………….
8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional
Waralaba Internasional KSO
9. a. Merek Dagang (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
1. Akta Pendirian
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
Nama Notaris : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No. Telp. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Akta Perubahan Terakhir
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
Nama Notaris : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direktur/Komisaris
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, …… dst)
No
1
2
3
4
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : ……………. Direktur
No
(1)
PMA
Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan
Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon Kewarganegaraan
Jaringan Nasional
Masa Laku (Th)
Dirut/Dir. Cabang/Penanggung Jawab Komisaris
Waralaba Nasional Mandiri
Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
(2) (3) (4)
(8)
Tanggal Mulai Bila Sebagai Pemegang Saham Kedudukan dalam Nama Perusahaan
Menduduki Jabatan (Khusus Komisaris/Direktur) Perusahaan lain
(10) (11) (12)
(5) (6) (7)
Jumlah saham yang Jumlah modal disetor
dimiliki (lembar) (Rp)
(13)(9)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM
JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur : …………………………….
No
(1)
Jumlah Saham yang dimiliki
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Kegiatan Usaha Lain : a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Komoditi/Produk Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Komoditi/Produk Lain: a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………..
Terbilang ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. MODAL DAN SAHAM
1. Modal Dasar Rp. ……………………………………………………… 4. Banyaknya saham (lembar) ……………………………………………………
2. Modal ditempakan Rp. …………………………………………………….. 5. Nilai nominal Per saham Rp. …………………………………………………
3. Modal disetor Rp. ……………………………………………………..
D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………………………………………
E. JUMLAH KARYAWAN : WNI ………………………………………….. WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..
F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA :
Produsen Eksportir Importir
Pengecer Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
b. Kapasitas produksi per tahun : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
c. Kandungan komponen produk : Lokal ……………………………………….… % Impor …………………………………………………….. %
Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store
Toko/Kios Lainnya
BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
Jenis Perusahaan : Persero
Perusahaan Daerah Perusahaan Daerah Tbk/Go Publik
BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
(14) (15) (16) (17)
(4) (5)
Kewarganeraan NPWP Jumlah Modal yang disetor
Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
Distributor/Wholesaler/Grosir
Swasta Swasta Tbk/Go Publik Persero Tbk/Go Publik
Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos Nomor Telepon
(2) (3)
(lembar) (Rp)
(6) (7) (8) (9)
Sub Distributor
No
(1)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN X : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan
tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
Keterangan :
*) Beri tanda √
**) Coret yang tidak perlu Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kabupaten Badung
di -
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke : ……………………………………………………………………..
BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak
1. Nama Pengurus / : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Penanggung Jawab
2. Tempat Lahir : ……………………………………………………… Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….
3. Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
KOPERASI
Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan
Cap/stempel Perusahaan &
Materai
Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos
Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan
(2) (3) (4)
(5) (6)
(8) (9) (10)
(7)
No. Telepon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ……………………………………………………………………
4. Nomor Telp./HP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Nomor KTP/Paspor : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………………….. Kabupaten : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………….. Kelurahan : ……………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………… No. Telp. ……………………………………………. Fax. ……………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) :
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ……………………………………………………………………
3. a. Nasabah Utama Bank : 1. …………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : …………………………………………………………………….
4. NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. a. Tanggal Pendirian : …………………………………………………….. b. Tanggal mulai kegiatan : ……………………………………………………
6. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional
Waralaba Internasional KSO
7. a. Merek Dagang (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
1. Akta Pendirian
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : …………………………………………………….
Nama Notaris : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Akta Perubahan Terakhir
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
Nama Notaris : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Pengesahan Menteri Koperasi dan UKM
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
4. Persetujuan Menteri Koperasi dan UKM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, …… dst)
No
1
2
3
4
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : ……………. Direktur
No
(1)
Dirut/Dir. Cabang/Penanggung Jawab Komisaris
Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
(2) (3) (4)
Jaringan Nasional
Waralaba Nasional Mandiri
Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Masa Laku (Th)
Kode Pos
(13)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Kegiatan Usaha Lain : a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Komoditi/Produk Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Komoditi/Produk Lain: a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………..
Terbilang ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. MODAL
1. Modal Sendiri 2. Modal Pinjaman
a. Simpanan Pokok …………………………………………………………….. a. Anggota …………………………………………………………
b. Simpanan Wajib …………………………………………………………….. b. Koperasi Lain …………………………………………………………
c. Dana Cadangan …………………………………………………………….. c. Bank …………………………………………………………
d. Hibah …………………………………………………………….. d. Lainnya …………………………………………………………
D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………………………………………
E. JUMLAH KARYAWAN : WNI ………………………………………….. WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..
F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen Pengecer
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
b. Kapasitas produksi per tahun : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
c. Kandungan komponen produk : Lokal ……………………………………….… % Impor …………………………………………………….. %
Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store
Toko/Kios Lainnya
BAGIAN VII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
1. Bentuk Koperasi : Sekunder
2. Jenis Koperasi : Simpan Pinjam Konsumen Produsen Pemasaran Jasa Lainnya
3. Jumlah Anggota : ………………………………. Orang/Koperasi
BAGIAN VIII : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan
tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(1) (2) (3) (4)
Primer
Menduduki Jabatan
(12) (14) (15)
Jenis Modal Nilai Jenis Modal Nilai
(8) (9) (10) (11)
Alamat Perusahaan Nomor Telepon Tanggal Mulai
Kewarganegaraan Tanggal Mulai Kedudukan dalam Nama Perusahaan
Menduduki Jabatan Perusahaan lain
Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon
(5) (6) (7)
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
Keterangan :
*) Beri tanda √
**) Coret yang tidak perlu Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kabupaten Badung
di -
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke : ……………………………………………………………………..
BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak
1. Nama Pengurus / : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Penanggung Jawab
2. Tempat Lahir : ……………………………………………………… Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….
3. Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ……………………………………………………………………
4. Nomor Telp./HP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Nomor KTP/Paspor : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………………. Kabupaten : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………. Kelurahan : ……………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………… No. Telp. ……………………………………………. Fax. ……………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang
1) Nama Perusahaan Induk : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Nomor TDP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ………………………………………………………………………
3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) :
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ……………………………………………………………………
4. a. Nasabah Utama Bank : 1. …………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : …………………………………………………………………….
5. NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kantor Pembantu Perwakilan
Materai
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNGBADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)
Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan
Cap/stempel Perusahaan &
6. Bentuk Penanaman Modal : PMDN Lainnya
7. a. Tanggal Pendirian : …………………………………………………….. b. Tanggal mulai kegiatan : ……………………………………………………
8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional
Waralaba Internasional KSO
9. a. Merek Dagang (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN (Apabila ada)
1. Akta Pendirian
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : …………………………………………………….
Nama Notaris : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, …… dst)
No
1
2
3
4
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : ……………. Direktur
No
(1)
Kode Pos
(13)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM
JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Sekutu Aktif dan sekutu Pasif) : ……………………………………..
(11)
Alamat Perusahaan Nomor Telepon Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
(12) (14) (15)
Menduduki Jabatan Perusahaan lain
(8) (9) (10)
(5) (6) (7)
Kewarganegaraan Tanggal Mulai Kedudukan dalam Nama Perusahaan
(2) (3) (4)
Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon
Masa Laku (Th)
Dirut/Dir. Cabang/Penanggung Jawab Komisaris
Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
Waralaba Nasional Mandiri
Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan
PMA
Jaringan Nasional
No
(1)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Kegiatan Usaha Lain : a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Komoditi/Produk Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Komoditi/Produk Lain: a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………..
Terbilang ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. MODAL DAN SAHAM
1. Modal Dasar Rp. ……………………………………………………… 5. Nilai nominal Per saham Rp. …………………………………………………
2. Modal ditempakan Rp. …………………………………………………….. 6. Modal disetor sekutu Aktif …………………………………………………..
3. Modal disetor Rp. …………………………………………………….. 7. Modal disetor sekutu Pasif …………………………………………………..
4. Banyaknya saham (lembar) ………………………………………………
D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………………………………………
E. JUMLAH KARYAWAN : WNI ………………………………………….. WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..
F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen
Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
b. Kapasitas produksi per tahun : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
c. Kandungan komponen produk : Lokal ……………………………………….… % Impor …………………………………………………….. %
Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store
Toko/Kios Lainnya
BAGIAN VIII : KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
No
(1)
(5) (6) (7)
(2) (3) (4)
Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos
(6) (7) (8) (9)
Sub Distributor
Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan
Kewarganegaraan NPWP Jumlah Saham yang Jumlah Modal yang disetor
dimiliki (lembar) (Rp)
Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telp
(2) (3) (4) (5)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN IX : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan
tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
Keterangan :
*) Beri tanda √
**) Coret yang tidak perlu Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kabupaten Badung
di -
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke : ……………………………………………………………………..
BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak
1. Nama Pengurus / : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Penanggung Jawab
2. Tempat Lahir : ……………………………………………………… Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….
3. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ……………………………………………………………………
4. Nomor Telp./HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Nomor KTP/Paspor : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………………. Kabupaten : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………. Kelurahan : ……………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………… No. Telp. ……………………………………………. Fax. ……………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
PERSEKUTUAN FIRMA (Fa)
Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan
Kantor Pembantu Perwakilan
(8) (9) (10)
Cap/stempel Perusahaan &
Materai
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
No. Telepon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha
1) Nama Perusahaan Induk : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Nomor TDP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ………………………………………………………………………
3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) :
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ……………………………………………………………………
4. a. Nasabah Utama Bank : 1. …………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : …………………………………………………………………….
5. NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Bentuk Penanaman Modal : PMDN Lainnya
7. a. Tanggal Pendirian : …………………………………………………….. b. Tanggal mulai kegiatan : ……………………………………………………
8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional
Waralaba Internasional KSO
9. a. Merek Dagang (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
1. Akta Pendirian (Apabila ada)
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : …………………………………………………….
Nama Notaris : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Akta Perubahan Terakhir
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
Nama Notaris : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Pengesahan ……………………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………..
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, …… dst)
No
1
2
3
4
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : ……………. Sekutu
No
(1)
Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon
(5) (6) (7)
Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
(2) (3) (4)
Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Masa Laku (Th)
Dirut/Penanggung Jawab
PMA
Jaringan Nasional
Waralaba Nasional Mandiri
Kode Pos
(13)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Kegiatan Usaha Lain : a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Komoditi/Produk Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Komoditi/Produk Lain: a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………..
Terbilang ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. MODAL DAN SAHAM
1. Modal Dasar Rp. ……………………………………………………… 4. Banyaknya saham (lembar) ……………………………………………………
2. Modal ditempakan Rp. …………………………………………………….. 5. Nilai nominal Per saham Rp. …………………………………………………
3. Modal disetor Rp. ……………………………………………………..
D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………………………………………
E. JUMLAH KARYAWAN : WNI ………………………………………….. WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..
F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen
Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
b. Kapasitas produksi per tahun : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
c. Kandungan komponen produk : Lokal ……………………………………….… % Impor …………………………………………………….. %
Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store
Toko/Kios Lainnya
BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
No
(1)
(5) (6) (7)
(2) (3) (4)
Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos
Menduduki Jabatan
(12) (14) (15)
Sub Distributor
Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan
(8) (9) (10) (11)
Alamat Perusahaan Nomor Telepon Tanggal Mulai
Kewarganegaraan Tanggal Mulai Kedudukan dalam Nama Perusahaan
Menduduki Jabatan Perusahaan lain
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VIII : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan
tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
Keterangan :
*) Beri tanda √
**) Coret yang tidak perlu Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kabupaten Badung
di -
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke : ……………………………………………………………………..
BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak
1. Nama Pengurus / : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Penanggung Jawab
2. Tempat Lahir : ……………………………………………………… Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….
3. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ……………………………………………………………………
4. Nomor Telp./HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Nomor KTP/Paspor : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………………. Kabupaten : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………. Kelurahan : ……………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………… No. Telp. ……………………………………………. Fax. ……………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
PERUSAHAAN PERORANGAN (PO)
Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan
Kantor Pembantu Perwakilan
(8) (9) (10)
Cap/stempel Perusahaan &
Materai
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
No. Telepon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha
1) Nama Perusahaan Induk : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Nomor TDP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ………………………………………………………………………
3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) :
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ……………………………………………………………………
4. a. Nasabah Utama Bank : 1. …………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : …………………………………………………………………….
5. NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Bentuk Penanaman Modal : PMDN Lainnya
7. a. Tanggal Pendirian : …………………………………………………….. b. Tanggal mulai kegiatan : ……………………………………………………
8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional
Waralaba Internasional KSO
9. a. Merek Dagang (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, …… dst)
No
1
2
3
4
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : …………….
No
(1)
Kode Pos
(13)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN USAHA
Menduduki Jabatan
(12) (14) (15)
(8) (9) (10) (11)
Alamat Perusahaan Nomor Telepon Tanggal Mulai
Kewarganegaraan Tanggal Mulai Kedudukan dalam Nama Perusahaan
Menduduki Jabatan Perusahaan lain
Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon
(5) (6) (7)
Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
(2) (3) (4)
Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Masa Laku (Th)
Pemilik/Penanggung Jawab
PMA
Jaringan Nasional
Waralaba Nasional Mandiri
1. Kegiatan Usaha Pokok : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Kegiatan Usaha Lain : a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Komoditi/Produk Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Komoditi/Produk Lain: a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………..
Terbilang ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. MODAL DAN SAHAM
1. Modal Dasar Rp. ……………………………………………………… 4. Banyaknya saham (lembar) ……………………………………………………
2. Modal ditempakan Rp. …………………………………………………….. 5. Nilai nominal Per saham Rp. …………………………………………………
3. Modal disetor Rp. ……………………………………………………..
D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………………………………………
E. JUMLAH KARYAWAN : WNI ………………………………………….. WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..
F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen
Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
b. Kapasitas produksi per tahun : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
c. Kandungan komponen produk : Lokal ……………………………………….… % Impor …………………………………………………….. %
Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store
Toko/Kios Lainnya
BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
No
(1)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VIII : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan
tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
Keterangan :
*) Beri tanda √
**) Coret yang tidak perlu Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
(8) (9) (10)
Cap/stempel Perusahaan &
Materai
(5) (6) (7)
No. Telepon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha
(2) (3) (4)
Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos
Sub Distributor
Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kabupaten Badung
di -
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke : ……………………………………………………………………..
BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak
1. Nama Pengurus / : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Penanggung Jawab
2. Tempat Lahir : ……………………………………………………… Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….
3. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ……………………………………………………………………
4. Nomor Telp./HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Nomor KTP/Paspor : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………………. Kabupaten : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………. Kelurahan : ……………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………… No. Telp. ……………………………………………. Fax. ……………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang
1) Nama Perusahaan Induk : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Nomor TDP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………… Kelurahan : ………………………………………………………………………
3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) :
Provinsi : ……………………………………………………… Kab./Kota/Kodya : ……………………………………………………………………
4. a. Nasabah Utama Bank : 1. …………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : …………………………………………………………………….
5. NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Bentuk Penanaman Modal : PMDN Lainnya
7. a. Tanggal Pendirian : …………………………………………………….. b. Tanggal mulai kegiatan : ……………………………………………………
PMA
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
BENTUK USAHA LAINNYA (BUL)
Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan
Kantor Pembantu Perwakilan
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
c. Jangka waktu berdirinya perusahaan :
8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional
Waralaba Internasional KSO
9. a. Merek Dagang (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : …………………………………………………………. No. ……………………………………………………………
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN (Apabila ada)
1. Akta Pendirian
Nomor : …………………………………………………………… Tanggal Pengesahan : …………………………………………………….
Nama Notaris : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, …… dst)
No
1
2
3
4
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : ……………. Direktur
No
(1)
Kode Pos
(13)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Kegiatan Usaha Lain : a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Menduduki Jabatan
(12) (14) (15)
(8) (9) (10) (11)
Alamat Perusahaan Nomor Telepon Tanggal Mulai
Kewarganegaraan Tanggal Mulai Kedudukan dalam Nama Perusahaan
Menduduki Jabatan Perusahaan lain
Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon
(5) (6) (7)
Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
(2) (3) (4)
Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Masa Laku (Th)
Dirut/Dir. Cabang/Penanggung Jawab Komisaris
Jaringan Nasional
Waralaba Nasional Mandiri
3. Komoditi/Produk Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Komoditi/Produk Lain: a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………..
Terbilang ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. MODAL DAN SAHAM
1. Modal Dasar Rp. ……………………………………………………… 4. Banyaknya saham (lembar) ……………………………………………………
2. Modal ditempakan Rp. …………………………………………………….. 5. Nilai nominal Per saham Rp. …………………………………………………
3. Modal disetor Rp. ……………………………………………………..
D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ……………………………………………………………………………………………………………
E. JUMLAH KARYAWAN : WNI ………………………………………….. WNA ……………………….. Total Jumlah ……………………………………………..
F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen
Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
b. Kapasitas produksi per tahun : …………………………………………………………. Satuan ……………………………………………………………
c. Kandungan komponen produk : Lokal ……………………………………….… % Impor …………………………………………………….. %
Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store
Toko/Kios Lainnya
BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
No
(1)
Ket. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VIII : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan
tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
Keterangan :
*) Beri tanda √
**) Coret yang tidak perlu Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
BUPATI BADUNG,
ttd.
ANAK AGUNG GDE AGUNG
(8) (9) (10)
Cap/stempel Perusahaan &
Materai
(5) (6) (7)
No. Telepon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha
(2) (3) (4)
Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos
Sub Distributor
Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 68 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 OKTOBER 2013
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN BADUNG NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN
TATA CARA PENERBITAN TDP
Bagian
Informasi
BPPT
Pemohon
atau
Pengusaha
1) Mengajukan
permohonan
2) Mengisi formulir
3) Menerima tanda
terima permohonan
4) Mengambil TDP
INFORMASI
Informasi perijinan
persyaratan
pengambilan
formulir
periksa kelengkapan
berkas
pendaftaran
Penyerahan TDP
**Waktu (lamanya) layanan :
Paling lambat 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat permohonan WDP
dan dokumen persyaratan secara lengkap.
Kepala Bidang Perijinan
BPPT
verifikasi Bendel
Permohonan WDP
penyerahan TDP ke
bagian informasi
Kepala BPPT
pengesahan TDP di
tanda tangani oleh
Kepala Badan
Pelayanan Perizinan
Terpadu (BPPT) Kab.
Badung
TDP diserahkan
kembali ke Kabid.
Perizinan
Staf Teknis
pengecekan ke
lokasi perusahaan
diproses ke dalam
buku pengolahan.
mengetik dan
mencetak TDP.
BUPATI BADUNG,
ttd.
ANAK AGUNG GDE AGUNG