Download - BST LBP
Case Report Session
LOW BACK PAIN
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas
Bagian Rehabilitasi Medik
Program Pendidikan Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung
Oleh:MUHAMMAD LUQMAN HASAN, S.KedNPM : 12100112013
RAKA SURIAKUSUMAH, S.KedNPM : 12100112003
Preseptor:
AMI RACHMI, dr., Sp.RMUNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PROFESI DOKTER
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
2013
CASE REPORT SESSIONBAGIAN REHABILITASI MEDIK RSUD AL-IHSAN BANDUNG
Oleh : Muhammad Luqman Hasan, Raka Suriakusumah
1. IDENTITAS
Nama
: Ny. R
Usia
: 49 tahun
Pekerjaan
: Pegawai Pabrik Tekstil
Status marital
: Menikah
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Alamat
: Baleendah
Tgl Masuk RS
: 30 Januari 2013
Tgl Pemeriksaan: 1 Februari 2013
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Nyeri pada punggung bawah
Anamnesa khusus
: Ny. R berusia 49 tahun datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah. Nyeri dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, nyeri dirasakan pada punggung sebelah kanan, sebentar-sebentar dan semakin lama semakin memburuk. Dua minggu yang lalu nyeri menjalar ke tungkai bawah sebelah kanan. Keluhan disertai kesemutan dan mati rasa pada tungkai bawah kanan.Keluhan sering dirasakan ketika beraktifitas, terutama ketika bekerja. Dan menghilang apabila pasien beristirahat. Pasien merasakan nyeri ketika berpindah posisi, keadaan ini menghambat aktifitas pasien terutama dalam berjalan, naik dan turun tangga. Tidak ada hambatan yang berarti dalam melakukan aktifitas lain seperti mandi, BAK dan BAB. Sebelumnya pasien telah mendapatkan pengobatan dari dokter, tetapi gejala masih terus dirasakan.
Pasien bekerja sebagai pegawai pabrik tekstil sebagai pegawai lapangan, dengan aktifitas bergerak dari mesin satu ke mesin lainnya selama 8 jam sehari, dengan durasi istirahat selama jam.
Pasien mengaku pernah mengalami trauma 2 bulan yang lalu pada tungkai bawahnya. Pasien mengaku masih mengalami menstruasi. Pasien menyangkal memiliki penyakit jantung, paru, ginjal, tekanan darah tinggi, kencing manis, batuk-batuk dan penurunan berat badan yang berlebih. Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, tekanan darah tinggi, kencing manis, batuk-batuk, kanker pada keluarga disangkal oleh pasien.Pasien mengaku makan dengan frekuensi 3 kali sehari dengan makanan yang bergizi cukup. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok, meminum alkohol. Pasien mengaku jarang berolahraga.3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,6 oC
1. Kepala
Bentuk : Simetris
Rambut: Hitam, halus, tidak mudah rapuh
Wajah
: Simetris, flushing (-)
Mata
: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
Pupil
: Bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Hidung: Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, PCH(-)
Telinga: Simetris, sekret -/-, membran timpani intak
Mulut
: mukosa mulut tidak hiperemis, perioral sianosis (-),oral hygine baik
Tonsil: T0-T0, tenang
Faring: Tidak hiperemis
2. Leher
KGB
: Tidak ada pembesaran KGB
Kelenjar Tiroid: Tidak ada pembesaran
JVP
: Tidak mengalami peningkatan
Retraksi suprasternal : (-)
3. Thorax
Paru
Inspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)
Palpasi
: Pergerakan simetris
Perkusi: Sonor
Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing -/-, crackles -/-
Jantung
Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS
Perkusi: Ada pembesaran jantung
Auskultasi: S1-S2 murni reguler, murmur pada katup mitral dan pulmonal (+)
4. Abdomen
Inspeksi:
Datar, Massa abdomen (-), retraksi epigastrium (-)
Palpasi:
Lembut, NT (-) pada daerah epigastrik, ketok CVA (-), massa (-), Hepar dan lien tidak teraba pembesaran, Ballotement ginjal tidak teraba pembesaran, bladder membesar.
Perkusi:
Tympani, Pekak samping (-), pekak pindah (-)
Auskultasi:
BU (+), normal
5. Ekstremitas
AtasBawah
Edema -/-
Sianosis (-)
Deformitas (-)
Akral hangat
Ptekhie (-)
Capillary refill < 2 detik
Bantalan tangan tidak pucatEdema -/-
Sianosis (-)
Deformitas (-)
Akral Hangat
Ptekhie (-)
Capillary refill < 2 detik
Bantalan kaki tidak pucat
6. Anogenital:Tidak ada kelainan (TAK)
4. STATUS LOKALIS
Inspeksi
Tidak terlihat pembengkakan, kemerahan, postur scoliosis, lordosis, kifosis dan gangguan abnormal lain.
PalpasiTidak teraba masa dan pembengkakan.
Nyeri otot paravertebral (+)
Perkusi Ginjal
- / -
Manual Muscle Test
55
45
Kelemahan ektensi ibu jari
: + /- ; 4/5
Kelemahan Dorsofleksi engkel: + /- ; 3/5
Straight Leg Rise Test (Lasegues Sign) : (1) + / - ; 30 o/90o . (2) - / -Test Sensibilitas
:L1: 5 / 10
L2: 5 / 10
L3: 5 / 10
L4: 5 / 10
L5: 5 / 10
S1: 10 / 10
Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Bisep +2 / +2
Trisep +2 / +2
Brachioradialis +2 / +2
Patella +1 / +1
Achiles +1 / +1
Pemeriksaan Refleks Patologis
Babinski :-/-
Gordon: -/-5. USULAN PEMERIKSAAN
1. Hematologi rutin
2. Kimia Darah (profil lipid, Glukosa darah)
3. X-Ray Lumbar Vertebrae Lateral & Posteroanterior / MRI Lumbar vertebrae6. HASIL PEMERIKSAAN X-RAY
Curve LS berlebihan
Diskus Intervertebralis dan Pedicle Normal
Tampak Spur kecil pada L4-L5
Kesan
: Unstable Pelvic + Spondylosis deforman L4-L5
7. HASIL HEMATOLOGI RUTIN
Hb
12,5
Leukosit 6.000
Eritrosit4,24
Hematokrit37,9
Trombosit277.000
Imunoserologi
RA kualitatif (-)
CRP kualitatif(-)
Kimia Klinik
Kolesterol total168
Trigliserida
158
HDL
52
LDL
84
Fungsi Ginjal
Asam urat
5,9
8. DIAGNOSIS BANDING
1. Lumbar Spinal Stenosis
2. Herniasi Nucleus Pulposus
3. Gangguan organ visceral (Ginjal Kanan)
4. Kompresi Lumbar Spinal et causa Lumbar Fraktur vertebrae5. Kompresi lumbar spinal nerve et causa fracture Osteophorosis
6. Spondilolisthesis Lumbar7. Spondylosis 9. DIAGNOSA KERJA
Kompresi Spinal Nerve Lumbar 5 et causa Spolidylosis Deforman L4-L510. DIAGNOSA FUNGSIONAL
Impairment
Kompresi Lumbar Nerve 5 (Radikolopathy) Spondylosis Deforman L4-L5
Kelemahan otot tungkai bawah dermatom L1 L5
Penurunan sensibilitas tungkai bawah dermatom L1 L5
Disabilitas
Tidak mampu berjalan dengan baik
Tidak mampu menaiki/menuruni tangga
Gangguan dalam berpindah posisi
Handicap
Tidak dapat bekerja sebagai karyawan pabrik
Tidak dapat melakukan aktifitas sebagai ibu rumah tangga