Download - borang
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL
The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS
BORANG SERTIFIKASI ULANGDOKTER SPESIALIS THT/ DOKTER SPESIALIS THT-KL KONSULTAN
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS THT BEDAH KEPALA LEHER INDONESIA
I. DATA DIRI
Nama lengkap : WAWAN GUNAWAN Alamat Praktek 1 : APOTIK KIMIA FARMA 2
KURNAEDI TARJADIMADJA Telepon/ Fax 0262-2334940262-233237
Tanggal lahir : Bandung 06-02-63 EmailAlamat Praktek 2 :
No. Anggota : Telepon/ FaxEmail
Cabang : Jawa Barat Alamat Praktek 3 : RSUD GARUTTelepon/ Fax 0262-232720
Alamat Rumah : INTAN REGENCY EmailBLOK F/3 GARUT Alamat Praktek 4 :
Telepon/ Fax : 08122126039 Telepon/ FaxEmail : [email protected] Email
Alamat Kantor : RSUD Garut Tahun Sertifikasi Sp.THT-KL : 2000Telepon/ Fax : 0262-232720 Tempat pendidikan : FK-UNPAD
Email :Tahun Sertifikasi Sp.THT-KL :Bidang :
Tempat pendidikan :PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIA
PERHATI-KLThe Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery Society
INDO-HNS
II. KREDIT PENDIDIKAN/ PELATIHAN/SEMINAR
NO Jenis Kegiatan Tempat Waktu Penyaji Peserta1 Otoacustic Emission (OAE), auditory brainstem respone
(ABR), & Auditory Steady-State Evoked Response (ASSR)
Jakarta 20 Maret 2010 4
2 Kongres Nasional PERHATI-KL XV Makasar 7-9 juli 2010 123 Simposium Diagnosis & Penatalaksanaan Terkini
Kelainan THT-KLBandung 24 Juli 2010 5
4 Workshop Penanganan Gangguan Dengar Bandung 25 Juli 2010 10 5 Combined 5th Otology Annual Scientific Meeting
(PITO-5) And The 3rd Asean Academy Of Neurotology, Otology & Audiology (AANOA-3) Congress
Jogjakarta 28-30 Oktober 2010
4
6 Simposium dan Workshop Disfagia Refluks Laringofaring
Jakarta 4-5 Desember 2010
10
7 Allergy Update Bandung 27 Februari 2011 3 8 7th Jakarta International FEES Course-Workshop
Indonesian Rhinology Conference 2011Jakarta 13-13 Maret 2011 15
9 Seminar sehari mengelola Asma dan Rinitis Alergi Lebih Baik
Garut 18 Juni 2011 3
10 Symposium Penatalaksanaan Gangguan Dengar Terkini Cirebon 5 Juli 2011 3
11 Demo Oprasi dan Bakti Sosial Skrining pendengaran Cirebon 3 Juli 201112 Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi-2 PITO-6 Bukittinggi 27-28 September
201112
13 Peran kedokteran Jiwa, THT-KL, Penyakit Kulit dan Kelamin Dalam meningkatkan Derajat Kesehatan Di Masyarakat
Tasikmalaya 22 Oktober 2011 5
14 Workshop Skin Prick Test & Imunoterapi Malang 25 November 2011
4
15 Workshop Skin Prick Test & Imunoterapi Malang 25 November 2011
4
16 Simposium Rhinosinusitis Update Malang 26 November 2011
5
17 Seminar Sehari Penatalaksanaan menyeluruh Rinitis Dan Rinosinusitis Dalam Praktek Sehari-hari: Medikamentosa Dan Bedah
Banjar 2012 4
18 8th Jakarta International FESS Course-Workshop & 7th Semarang Basic Fess Course & Workshop
Jakarta 2-5 Maret 2012 18
19 Pertemuan Ilmiah Nasional VIII PERHATI-KL Manado 2012 “THE MULTI DISCIPILINARY APPROACHES IN UPDATE ENT HEAD & NECK SURGERY MANAGEMENT”
Manado 27-29 Juni 2012 18
20 Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi PITO-7 Semarang 13-14 September 2012
12
21 Seminar Sehari Update Wound Management Garut 15 Desember 2012
5
22 9th Jakarta International Functional Endoscopic Sinus Surgery
Jakarta 1-3 maret 2013 18
23 Seminar Sehari Udate On Pediatric Seizure In Daily Practice
Garut 27 April 2013 3
24 RAPAT PEMILIHAN KETUA & KETUA MKEK PERHATI-KL CABANG JAWA BARAT PERIODE 2013-2016
Bandung 12 Mei 2013
25 16th National Congress of PERHATI-KL Medan 12-14 juni 2013 24 26 Symposium Recent Update in Ear Disaese: From Basic
To AdvanceJakarta 4-6 September
201318
27 Basic Endoscopic Sinus Surgery Symposium And Demo Office Prosedure Rhinology
Bandung 8-13 Oktober 2013
8
28 One Day WORKSHOP Polipektomi dengan Lokal Anestesi
Solo 21 desember 2013 4
29 One day Symposium Penanganan Rinosinusitis Kronik dengan Polip Orientasi Kompetensi dan Kemampuan Lokal
Solo 21 Desember 2013
6
30 10th Jakarta International FESS Course and Workshop Jakarta 7-9 Maret 2014 18 31 9th Annual Scientific Otology Meeting 2014 “The
Recent and Advance Updates On Daily Practice In Otology”
Bandung 11-13 September 2014
10
32 Otology Office Procedure And Myringoplasty Bandung 11-13 September 2014
6
Nilai minimal : 25 kredit dalam 5 tahun
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL
The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS
III.A. DATA KINERJA PROFESIONAL TAHUN 2011
No KRITERIA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Jumlah NILAI*
1. Diagnostik 757 753 888 696 841 743 778 683 736 616 901 737 9129
2. OPERASI SEDANG-BESAR
19 22 19 20 28 19 16 12 27 18 25 24 249
3. OPERASI KHUSUS3 1 1 2 2 1 2 4 1 2 3 2 24
TOTAL
* Nilai Minimal : 50 kredit dalam 5 tahun
III.A. DATA KINERJA PROFESIONAL TAHUN 2012
No KRITERIA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Jumlah NILAI*
1. Diagnostik 819 808 815 821 812 671 685 638 621 526 905 561 8682
2. OPERASI SEDANG-BESAR
6 19 14 18 15 15 8 14 9 5 8 7 138
3. OPERASI KHUSUS1 4 2 1 1 3 2 2 1 3 1 0 21
TOTAL
III.A. DATA KINERJA PROFESIONAL TAHUN 2013
No KRITERIA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Jumlah NILAI*
1. Diagnostik 703 616 675 729 638 726 740 742 592 823 858 713 8555
2. OPERASI SEDANG-BESAR
12 9 11 11 6 7 11 9 12 6 7 8 109
3. OPERASI KHUSUS2 1 4 2 3 5 3 1 3 3 3 1 31
TOTAL
III.A. DATA KINERJA PROFESIONAL TAHUN 2014
No KRITERIA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Jumlah NILAI*
1. Diagnostik 704 750 878 873 1010 1025 1002 891 694 939 943 1005 10714
2. OPERASI SEDANG-BESAR
12 12 8 10 10 7 14 11 7 13 11 14 129
3. OPERASI KHUSUS5 3 6 2 6 1 4 7 4 3 4 2 47
TOTAL
III.A. DATA KINERJA PROFESIONAL TAHUN 2015
No KRITERIA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Jumlah NILAI*
1. Diagnostik 1036 1013 1213 1124 1272 1064 1072 968 956 0 0 0 9718
2. OPERASI SEDANG-BESAR
19 22 20 12 19 19 18 25 10 0 0 0 164
3. OPERASI KHUSUS2 1 1 5 1 5 1 1 1 0 0 0 18
TOTAL
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL
The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS
III.B. DATA KINERJA PENGABDIAN MASYARAKAT/ PROFESI
No KEGIATAN PENYELENGGARA JABATAN WAKTU TEMPAT SKP Nilai*1 Bakti kemanusiaan Bidang kesehatan di Propinsi
Maluku dan Maluku UtaraDepkes dan Kesos RI
26 September 2000 s/d 25 Maret 2001
Ambon ( Maluku)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* Nilai Minimal : 15 kredit dalam 5 tahun
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL
The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS
IV.DATA KINERJA PENEGEMBANGAN KEILMUAN
No TOPIK-KEGIATAN-PENYELENGGARA PERAN WAKTU TEMPAT SKP NILAI*
1The 2 nd Head and Neck Surgery Course
Peserta 30 July – 1 Agustus 2004
Makasar 4
2The 2 nd Head and Neck Surgery Course and demo
Peserta 30 July – 1 Agustus 2004
Makasar 2
3
4
5
6
7
TOTAL
* Nilai Minimal : 10 kredit dalam 5 tahun
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL
The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS
V. DATA KINERJA PUBLIKASI ILMIAH
No Judul Penulis Utama Nama Jurnal/ Majalah Nilai*
12345
TOTAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut, dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.
Garut, Oktober 2015.
Dr.W.Gunawan Kurnaedi T., Sp.THT-KL
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL
The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS
CATATAN/TEGURAN KOMITE ETIK
Tidak ada / Ada
KONDISI KESEHATAN Baik/ Kurang Baik/ Tidak layak
HASIL EVALUASI a. Diberikan Sertifikasi Ulang Tanpa Syaratb. Diberikan Sertifikasi Ulang Dengan Program Remedialc. Ditolak/ Degradasi
……………..,tgl……………
EVALUATORNo Nama Jabatan Tanda tangan
1 Ketua2 Anggota3 Anggota4 Anggota5 Anggota