BLANKO VERIFIKASI TINGKAT KECAMATANREKAPITULASI PENYALURAN PUPUK BERSUBSIDI

PERIODE BULAN : ………………………….KIOS PENGECER : KOPTAN SEMANGAT

PRODUSEN PUPUK : PT. PertaniDISTRIBUSI PUPUK : CV. Madu JayaALAMAT KIOS : Dusun PROVINSI : Sumatera UtaraKABUPATEN : Batu BaraKECAMATAN : Air PutihDESA : TANJUNG MULIA

(ton)

NO NAMA KELOMPOK TANI/PETANI

PENEBUSAN

UREA ZA SP-36 NPK P.ORGANI

K

TANDA TANGA

N****)

01.

Tanjung Mulia

Sidomulyo

02.

Tanjung Harapan

BerdikariCinta Maju

03.

Pasar Lapan

TerataiLadang Baru

04.

Perkotaan

Suka JadiAman JayaBeringin JayaJ U M L A H

Keterangan : *) Apabila pembeli oleh kelompok **) Apabila pembeli oleh perorangan / petani ***) Tanda tangan/paraf ketua kelompok

Air Putih,

Tim Verifikasi

(Selamat Riady) (Siswono)