DAFTAR RIWAYAT HIDUP*) Coret yang tidak perluBERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARAPas Photo 3x4I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan badan Nama lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat rumah a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. f. g. Jalan Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi Tinggi ( cm ) Berat badan (kg ) Rambut Bentuk muka Warna kulit Ciri-ciri khas Cacat tubuh Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Pria / Wanita *)Kegemaran ( Hobby )II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No. 1 1 2 3 4 5 6 SD SLTP SLTA DI D II D III/ AKADEMI D IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi ................ . Tingkat 2 Nama Pendidikan 3 Jurusan 4 STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun 5 Tempat 6 Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 77 8 9 10 11 12 132. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No. 1 Nama/Kursus/Latihan 2 Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn 3 Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun 4 Keterangan 5 6TempatIII. RIWAYAT PEKERJAAN No. 1.Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Gol. Gaji Pangkat Berlaku ruang Pokok Pejabat 1 2 3 4 5 6 Surat Keputusan Nomor 7 Tanggal 8 9 Peraturan yang2.Pengalaman Jabatan / Pekerjaan No. Jabatan / Pekerjaan Mulai dan 3 Golongan Ruang 4 Gaji Pejabat 5 6 Surat Keputusan Nomor 7 Tanggal 8127 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana / No. Penghargaan 1 2Tahun Perolehan 3Nama Negara / Instansi yang memberi 4V. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri No. 1 Negara 2 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang membiayai 5VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami No. 1 Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7382. A n a k No. 1 Nama 2 Jenis kelamin 3 Tempat lahir 4 Tanggal lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 73. Bapak dan Ibu Kandun No. 1 Nama 2 Tgl. lahir / umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 54. Bapak dan Ibu mertua No. 1 Nama 2 Tgl. lahir / umur Pekerjaan 4 Keterangan 55. Saudara Kandun No. 1 Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tanggal lahir / umur 4 Pekerjaan 5 Keterangan 69 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1.Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4 Nama Pimpinan Organisasi 6No. 1Tempat 5No. 12.Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan Dalam Th. Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4Tempat 5Nama Pimpinan Organisasi 6No. 13.Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4Tempat 5Nama Pimpinan Organisasi 610VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No. Nama Keterangan 1 1 2 3 2 Keterangan Berkelakuan Baik Keterangan Berbadan Sehat Keterangan lain yang dianggap perlu Pejabat 3Surat Keterangan Nomor 4 Tanggal 5Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. , Yang membuat,( ...................................... ) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).11KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL :SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat :dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah; Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.0.2. 1. 2.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.12, Yang membuat pernyataan