6
BAB II
KERANGKA TEORI DAN KONSEP
2.1. Kerangka Teori
2.1.1. Definisi rekam medis
Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan republik
indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut
departemen Kesehatan republik Indonesia, rekam medis adalah keterangan
baik yang tertulis/terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan
fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik di rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat.
Pengertian rekam medis menurut IFHRO (International Federation
Health Record Organization) adalah a health record contains all information
about a patients, his illness and treatment and the end entries in it are
recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi
semua informasi mengenai pasien, penyakit, pengobatan, dan rekaman yang
didalamnya sesuai dengan urutan pelayanan/perawatan.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, diagnosa pengobatan, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan meliputi pendaftaran pasien dimulai dari tempat
penerimaan pasien, kemudian bertanggung jawab untuk mengumpulkan,
7
menganalisa, mengolah, dan menjamin kelengkapan berkas rekam medis
dari unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, dan unit penunjang
lainnya (watson, 1992 dalam lubis 2009).
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar pencatatan, akan tetapi pengertian tersebut sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah proses kegiatan pencatatan dan
rekam medis selama mendapatkan pelayanan medis dan dilanjutkan dengan
penanganan dokumen rekam medis yang meliputi penyelenggaraan,
penyimpanan, dan pengeluaran dokumen dari rak penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Rekam medis adalah siapa, apa, dimana, dan bagaimana pasien selama
dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang
cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan diagnosa,
jaminan, pengobatan dan hasil akhir. Rekam medis adalah keterangan baik
yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelatanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Rustiyanto,
2009).
Catatan medik adalah catatan yang berisikan segala data mengenai
pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi
dewasa hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bila mana pasien
8
mengunjungi instalasi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat
jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan
kesehatan (SK Men PAN No 135 tahun 2002).
Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien,
riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh
profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut
(health Information management, Edna K Huffman, 1999).
Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu
kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis)
mulai dari mengumpulkan, mengolah, menganalisis, dan mempresentasikan
data yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.
Menurut peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996, yang diwajibkan
untuk membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien, adalah sebagai berikut:
a. Tenaga medis (dokter dan dokter gigi).
b. Tenaga keperawatan (perawat dan bidan).
c. Tenaga kefarmasian (apoteker, analisa farmasi, dan asisten apoteker).
d. Tenaga kesehatan masyarakat (administrator kesehatan).
e. Tenaga gizi (nutrisionis dan dieetis).
f. Tenaga keterapian fisik (fisioterapis).
g.Tenaga keteknisian medis (radiografer teknisi elektromedis analis
kesehatan dan perekam medis.
9
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih baik dari satu orang tenaga kesehatan.
Rekam medis juga dapat diartikan “keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun
pelayanan unit gawat darurat”.
Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana
yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor dalam
menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam
medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis
itu sendiri.
2.1.2. Falsafah dan kegunaan rekam medis.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya. Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijada
kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta
memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah rekam
medis mencantumkan nilai-nilai aspek yang dikenal dengan sebutan
10
ALFREDS (administrative, Legal, Research, Education, Dokumentation,
and Service), yaitu sebagai berikut:
1. Administrative (Aspek Administrasi)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dang tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
2. Legal (Aspek Hukum)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3. Financial (Asppek Keuangan)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
4. Research (Aspek Penelitian)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
5. Education (Aspek Pendidikan)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronoligis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi
11
tersebut dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran bidang profesi
pemakai.
6. Documentation (Aspek dokumentasi)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah sakit.
7. Service (Aspek medis)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
Dalam melihat beberapa aspek tersebut, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien
dengan pemberi pelayanan saja.
2.1.3. Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
1. Sebagai medis komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
2. Menyediakan data yang berguna bagi keperluan penelitian dan
pendidikan Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung /dirawat di RS.
4. Sebagai dasar yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
12
5. Melindungi kepentigan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Sebagai dasar dalam perhitungan pembayaran pelayanan medik pasien.
7. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
2.1.4. Standar Rekam Medis
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit, standar Pelayanan Rekam medis dan manajemen Informasi Kesehatan
antara lain ditetapkan sebagai berikut:
1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan
yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan.
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit.
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan.
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepada dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
13
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi
sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis
lancar.
5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang
masih digunakan.
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang beraku.
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non
aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh yang tidak berhak.
7. Rekam medis adaah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal
yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat
dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat
darurat dan pelayanan lainnya.
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,
rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut:
14
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam
24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi.
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau
otopsi belum ada.
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang.
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume
medis aktif maupun yang non aktif.
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3
bulan.
13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan.
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien.
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif.
e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang
perawatan.
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah
sakit, pasien yag masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama
pemeriksaan.
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
15
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam
medis.
17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:
a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi.
b. Nama lengkap pasien
c. Alamat Lengkap
d. Orang yang perlu dihubungi.
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus
ditulis di sampul depan berkas rekam medis.
19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir
saat pasien pulang.
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi:
a. Riwayat penyakit keluarga
b. Keadaan sosial
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed consent.
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
16
24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit
berdasarkan standar yang berlaku.
25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
medis) sudah harus dilengkapi.
26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian
mutu rumah sakit.
2.1.5. Isi rekam medis
Isi catatan medis disesuaikan dengan kebutuhan pemakainya,
khususnya lembar rekam medis rawat inap berisi sebagai berikut seperti
yang dipaparkan Fangidac (1982) : Huffman (1994) ; Joint on Accreditation
of Healthcare Organizations (JCAHO): Permenkes no 269/MENKES/PER/
III/2008:
a. Identitas psien, terdiri dari nama lengkap pasien, umur, nama suami/ayah,
jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, nomor rekam medis agama,
pekerjaan, nomor kartu penduduk, alamat, dan nomor telepon rumah
untuk memudahkan penyusunan dan penemuan kembali berkas rekam
medis.
b. Tahun kunjungan atau tahun dirawat terakhir, untuk mempermudah
mencari (mengklasifikasi) berkas rekam medis yang sudah tidak aktif.
c. Tanda (+) untuk pasien meninggal, ditulis dibelakang nama pasien pada
sampul luar depan dan berkas rekam medis pasien yang meninggal
menandakan bahwa berkas tersebut sudah tidak aktif.
d. Catatan mengenai data kesehatan pasien, meliputi penyebab sakit,
penentuan tindakan terapi, rehabilitasi, riwayat pasien dan keluarga,
17
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perawatan dan terapi obat terakhir,
hasil konsultasi, dan lain-lain.
e. Perintah dokter atau rencana perawatan, dokter menuliskan perkembangan
pasien, penemuan medis, rencana perawatan, hasil tes, dan kondisi
umum pasien. Perintah dokter ini harus diberi tanggal dan
ditandatangani.
f. Catatan perkembangan, catatan ini mengidentifikasikan kondisi dan
respon pasien terhadap perawatan.
g. Penelusuran spesial atau pemeriksaan yang dilakukan seperti hasil
laboratorium, radiologi, patoogi, dan lain-lain.
h. Catatan perawatan dan diagram grafik, perawat mencatat semua
pengamatan, pengobatan, perawatan, dan pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien.
i. Formulir operasi anestesi dan recovery, berisi persetujuan bedah, laporan
pra dan post anestesi, laporan operasi, dan laporan lain yang relevan.
j. Lembar kontrol istimewa seperti catatan/laporan lain yang relevan.
k. Ringkasan keluar/resume, berisi kondisi pasien saat keluar, prognosis,
perawatan pasien kembali kontrol untuk follow up. Pada lembar depan
ditanda tangani oleh dokter untuk menunjukkan tanggung jawab terhadap
informasi yang telah ditulis.
l. Formulir Informed consent atau formulir persetujuan tindakan medis yang
ditandatangani pasien atau suami atau ayah yang bersangkutan sebelum
dokter melakukan tindakan tertentu.
18
2.1.6. Mutu Rekam medis.
Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan (huffman, 1990). Rekam medis yang bermutu juga
diperlukan untuk persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan
medis secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-
syarat dari mutu rekam medis ini, maka tenaga medis maupun pihak rumah
sakit akan sukar membela diri di pengadilan bila terdapat tuntutan
malpraktek oleh pihak pasien.
Menurut Huffman (1990) dan Soejaga (1996) dalam Lubis (2009),
mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi
indikator-indikator mutu rekam medis sebagai berikut:
a. Kelengkapan isian resume medis.
b. Keakuratan
c. Tepat waktu
d. Pemenuhan persyaratan hukum.
Adapun uraian indikator-indikator tersebut adalah sebagai berikut:
a. Kelengkapan isian resume medis (permenkes No 296/MENKES/PER/
III/2008)
(I) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
19
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinid dan hasil pengobatan
j. Ringkasan Pulang (dischange summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
20
(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesa, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
g. Diagnosa
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
(4) Isi rekam medis dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan
sebagaimana yang dimaksud pada isi rekam medis untuk pasien gawat
darurat tambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
b. Kategori kegawatan dan nomor bencana masal, dan
c. Identitas yang menemukan pasien.
(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulan atau pengobatan massal di
catat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan sebagaimana di atur
21
pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang
merawatnya.
b. Keakuratan
Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua data pasien ditulis
dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
c. Tepat Waktu
Rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan ke bagian
rekam medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.
d. Memenuhi persyaratan hukum
Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes 296 tahun
2008), yaitu:
1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil
2. Penghapusan tidak ada.
3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan
4. Tulisan harus jelas dan terbaca.
5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan.
Rekam medis disebut lengkap apabila:
a. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya, nama terang, dan diberi tanggal.
22
c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan yang terjadi
dengan wajar seperti mencoret kata/kalimat yang salah dengan jalan
memberikan satu garis lurus pada tulisan tersebut. Diberi inisial (singkatan
nama) orang yang mengkoreksi tadi dan mencantumkan tanggal perbaikan
(Hatta, 1993).
2.1.7. Proses penyelenggaraan rekam medis
Sistem penyelenggaraan rekam medis menurut buku Petunjuk Teknis
Rekam Medis, Depkes RI 1997 adalah :
a. Sistem Rekam Medis
1) Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan anatara pasien satu dengan pasien
lainnya. Sehingga mempermudah/mempelancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah
sakit. Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan :
a) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
b) Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
c) Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
d) Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
2) Sistem cara pemberian nomor (Numering System)
23
Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission
numbering system) yang umum dipakai yaitu:
a) Pemberian nomor cara seri (Serial Numbring System)
Dengan sistem ini penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke
rumah sakit, jika ia berkunjung lima kali maka ia akan mendapatkan lima
nomor yang berbeda.
b) Pemberian nomor cara unit (Unit Numbring System)
Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien
pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat seorang
penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap kepadanya diberikan satu nomor (admitting
number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.
Sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan didalam
berkas di bawah satu nomor.
c) Pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbring System)
Sistem nomor ini merupakan sistematis antara sistem seri dan sistem unit.
Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit kepadanya diberikan satu nomor
baru, tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan
dibawah nomor yang paling baru. Satu rumah sakit biasanya membuat
satu bank nomor, nomor–nomor disusun dalam satu buku induk atau
buku register yang mana diberikan kepada satu orang yang khusus
menangani distribusi nomor.
3). Cara Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
24
Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan. Karena KIUP merupakan sumber data yang
selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkapnya dan jelas.
Dalam KIUP memuat data identitas pasien harus dibuat terperinci dan
lengkap antara lain :
a) Nama lengkap
b) Nomor rekam medis
c) Alamat
d) Nama ibu
e) Nama Ayah
f) Agama
g) Jenis kelamin
h) Umur
i) Status perkawinan
j) Tempat/tanggal lahir
k) Pekerjaan
l) Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu
m) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Ukuran kartu indeks pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm,
sedangkan untuk rumah sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya
dianjurkan menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm. Kegunaan Kartu Indeks
25
Utama Pasien (KIUP) adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
seorang pasien.
2.1.8 Prosedur Rekam Medis
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik
ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan
rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
rumah sakit.
Pasien rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan
dan rawat inap. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke
rumah sakit dapat dibedakan menjadi :
1). Pasien yang dapat menunggu
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2). Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
Sedangkan menurut jenis kedatangan pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat.
26
2.1.9. Proses pengolahan rekam medis
1. Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis
yang berfungsi untuk menyusun dan merapikan urutan susunan formulir
berkas rekam medis sesuai dengan urutan yang telah ditetapkan sebelum
disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit
pencatat data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat
Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan
Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus
Harian setiap hari.
2. Pemberian Kode (coding)
Pemberian koding adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan,, manajemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode kasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan gologan penyakit, cidera, gejala
dan fajtor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan
pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana
yang menangani berkas rekam medis tersebut, yaitu:
1. Tenaga Medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga diagnosis sebagai pemberi kode
27
3. Tenaga kesehatan lainnya.
3. Tabulasi (indeksing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi). Dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien.
Jenis indeks yang biasa dibuat adalah:
1. Indeks pasien
Indeks pasien adalah satu tabulasi kartu katalog yang berisi nama
semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit. Informasi yang ada
didalam kartu ini adalah: Halaman depan, nama lengkap, jenis
Kelamin, Umur, Alamat, Tempat dan Tanggal Lahir, Pekerjaan,
sedangkan halaman belakang: Tanggal masuk, Tanggal keluar, Dokter,
Nomor rekam medis. Kegunaan kartu indeks penderita adalah kunci
untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.
2. Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi
Indeks penyakit dan operasi adalah salah satu katalog yang berisi kode
penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit. Informasi yang
ada didalam kartu ini adalah: Nomor kode, judul, bulan tahun, nomor
penderita, jenis kelamin, umur.Untuk indeks operasi ditambah: Dokter
bedah, dokter anaestesi, hari pre op dan post op, pasien
meninggal/keluar (sembuh atau cacat). Untuk indeks penyakit
ditambah diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar
sembuh.
28
3. Indeks obat-obatan
4. indeks dokter
Indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk menilai
pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
5. Indeks kematian.
Informasi yang ada dalam indeks kematian yaitu nama penderita,
nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, kematian kurang dari sejam
post operasi, dokter yang merawat, hari perawatan, wilayah. Kegunaan
indeks kematian: Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah
dan meningkatkan peralatan/tenaga.
4. Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang
bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat
yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan
menjadi 2 kelompok :
a). Laporan internal rumah sakit
laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah
sakit. Jenis laporan tersebut meliputi:
Pasien masuk rumah sakit di klasifikasikan menjadi: Pasien
Umum, Pasien keluar, pasien meninggal, lamanya dirawat, hari perawatan
pasien, persentasi pemakaian tempat tidur (BOR), kegiatan persalinan,
kegiatan pembedahan, kegiatan rawat jalan, sensus harian menjadi dasar
29
dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya
dihitung mulai pukul 00.00 sampai dengan puku 24.00 tiap harinya.
b) Laporan eksternal rumah sakit.
Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Diretorat Jendral
Bina Pelayanan medik Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes, Dinkes
dati I. Pelaporan eksternal rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan
Deprtemen Kesehatan RI yang meliputi :
a) Data kegiatan rumah sakit (RL1)
b) Data keadaan morbiditas rumah sakit (RL2a)
c) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap
(RL2a1)
d) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL2b)
e) Data keadaan morbiditas pasien penyakit khusus rawat jalan (RL2b1)
f) Data individual morbiditas pasien rawat inap terdiri dari : Pasien
umum (RL2.1), Pasien obstetrik (RL2.2), Pasien baru lahir / lahir mati
(RL2.3), Data inventaris rumah sakit (RL3), Data keadaan
keterangan rumah sakit (RL4), 9) Data individual keterangan rumah
sakit (RL4a) , dan Data peralatan rumah sakit (RL5).
5. Analisa
Analisa kualitatif dan kuantitatif
Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan
audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang
dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil–hasil pemeriksaan
dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan
30
kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Selain rumah
sakit staf medis dapat terhindar dari gugatan mal praktek. Proses analisa
rekam medis ditujukan kepada dua hal :
a) Analisa kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah
lembaran–lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan
meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis.
Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima
apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas
seorang pasien sudah ada atau belum.
b) Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan
setiap berkas rekam medis. Petugas akan meganalisa kualitas rekam
medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa
kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembaran rekam
medis baik oleh staf medis, para medis dan penunjang medis lainnya.
Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam rekam medis akan sangat
mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis mencerminkan
baik tidaknya mutu pelayanan disuatu rumah sakit. Pembuatan resume
bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis
serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu.
6. Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Filing System)
Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih
dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang dalam
pengelolaan rekam medis.
31
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis
yaitu :
a. Sentralilasi
Sentralisasi ini diartikan menyimpan rekam medis seorang pasien dalam
satu kesatuan baik catatan–catatan kunjungan poliklinik maupun catatan–
catatan selama pasien seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping
banyak kebaikannya juga ada kekurangannya.
Kebaikannya :
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk perlatan dan
ruangan.
c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangannya :
a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan
dan unit rawat inap.
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam.
b. Desentralisasi
Dengan cara didesentralisasikan terjadi pemisahan antara rekam medis
poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan
32
disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien dirawat
disimpan di bagian pencatatan medis.
Kebaikannya :
a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
Sistem penyimpanan
Penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan yaitu :
a) Sistem nomor langsung (Straight Numerical)
Penyimpanan dengan nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis
dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan ururtan nomor.
Misalnya 335277, 335278, 335279 dst.
b) Sistem angka akhir (Terminal Digit)
Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digit filling
system. Disini digunakan nomor–nomor dengan 6 angka yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing–masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok angka yang terletak ditengah dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
c) Sistem angka tengah (Middle Digit)
Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah
(middle digit filling system). Disini penyimpanan rekam medis disusun
33
dengan pasangan angka–angka sama halnya dengan sistem angka akhir,
namun angka pertama, kedua dan ketiga berbeda letaknya dengan sistem
angka akhir. Dalam hal ini angka pertama terletak ditengah–tengah menjadi
angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi kedua dan angka
paling kanan menjadi angka ketiga.
7. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis
1. Penyusutan rekam medis
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara :
a) Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
b) Memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
c) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara
tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tujuan penyusutan arsip :
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu–waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
34
2). Jadwal retensi arsip
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah
jadwal retensi arsip (JRA). Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang
berisikan sekurang–kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh
setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan arsip. Untuk
mejaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya
JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam
medis dan unit rekam medis yang benar–benar memahami kearsipan,
fungsi dan nilai arsip rekam medis.
3). Pemusnahan arsip rekam medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehngga tidak dapat lagi
dibaca.
Ketentuan pemusnahan rekam medis :
a) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang–kurangnya ketatausahaan, unit penyelenggaraan
rekam medis, unit pelayanan dan komite medik.
b) Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c) Daftar arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah
dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan Direkotrat Jendral Pelayanan
Medik Departemen Kesehetan RI.
35
Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada
Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
2.2. Kerangka Konsep
Untuk memperjelas dari kerangka teori atas sistem pengelolaan rekam
medis di Rumah Sakit dituangkan kedalam bentuk bagan dari Input-Proses-
Output sebagai berikut :
Gambar 2.1 Kerangka Konsep
OUTPUT PROSES INPUT
Pengelolaan RM
a. Formulir
b. Pendaftaran
c. Penamaan
d. Penomoran
e. Distributing
f. Coding
g. Filing/
penyimpanan
h. Penyusutan
i. Pemusnahan
j. Pelaporan
Pengelolaan
Rekam Medis yang
Efisien dan Efektif
1. Sumber Daya
Manusia
2. Sarana dan
Fasilitas
3. SPO
4. Organisasi