BAB II

ILUSTRASI KASUS

Riwayat penyakit sekarang

Ny. S, Perempuan ,54 tahun, datang ke poli umum Puskesmas Karang Anyar pada

tanggal 10 oktober 2013 dengan keluhan sakit kepala yang hilang timbul sejak 4

hari ini. Sakit kepala terutama datang bila pasien merasa kelelahan dan banyak

pikiran. Keluhan ini tidak disertai dengan pandangan kabur, lemah pada tungkai,

nyeri dada, demam, ataupun mual muntah.

Selain itu pasien juga mengeluh kaku pada jari manis tangan kanannya dan

keluhan ini disertai nyeri, tidak terdapat keluhan lain pada persendian lutut

ataupun kakinya, keluhan ini dirasakan pasien sejak 1 minggu ini.

Sejak 15 tahun yang lalu pasien mempunyai riwayat darah tinggi. Saat itu pasien

baru mengetahui memiliki darah tinggi saat akan melanjutkan suntik KB ke bidan

di sekitar rumahnya, saat itu pasien mengeluh sakit kepala dan setalha dilakukan

pengukuran tekanan darah diperoleh tekanan darah 200/100 dan saat itu pasien

disarankan untuk tidak menggunakan KB suntik oleh bidan. Pasien mengaku tidak

pernah berobat ke puskesmas ataupun dokter dan hanya berobat ke bidan setempat

ketika keluhan sakit kepala datang. Pasien mendapat obat Captopril 25mg yang

diminum 2 kali sehari 1 tablet dan Paracetamol yang diminum 3 kali sehari , dan

dihentikan sete;lah keluhan sakit kepala hilang. Pasien tidak memiliki kebiasaan

merokok dan pasien mengaku juga jarang mengatur pola makannya, pasien

4

menyangkal menjadi mudah lelah setelah bekerja. Pasien menyangkal memiliki

kebiasaan meminum inuman keras. Pasien mengaku bekerja lebih berat sejak

suami pasien jatuh sakit 1 bulan ini. Pasien mengaku jarang berolahraga dan lebih

sering berada dirumah daripada di luar rumah.

Suami pasien memiliki riwayat penyakit alergi terhadap makanan laut yang dapat

menimbulkan gatal diseluruh badan ketika memakannnya sejak 3 bulan yang lalu,

suami pasien kemudian berobat ke dokter setempat dan diberikan obat bufacaryl

dan keluhan tersebut hilang, mengetahui obat it dapat menghilangkan gatal pasien

melannjutkan memakan makanan yang membuat gatal-gatal dan memilih untuk

mengkonsumsi obat tersebut secara rutin.

Satu bulan kemudian pasien mencoba obat-batan tradisional dari cina dan

diperoleh keluhan lemas serta mual disertai tidak nafsu makan yan g membuat

suami pasien mencari pengobatan ke dokter umum setempat namun tidak

diperoleh perbaikan. Suami pasien kemudian berobat ke spesialis penyakit dalam

dan diberikan obat prednison, biocurliv, dan keluhan teresebut hilag keesokan

harinya. Setelah obat habis suami pasien mencoba mengganti obat dari dokter dan

mengkonsumsi jamu akar tanjung namun keluhan kembali timbul dan semakin

berat hingga pasien kembali berobat ke spesialis penyakit dalam kembali dan

diberikan obat serupa yang harus diminum selama 1 bulan namun suami pasien

tidak kontrol kembali setelah keluhannya hilang. ± 2 minggu ini suami pasien

mengeluh rasa panas pada kedua kaki dan mencari pengobatan namun tidak

diperoleh perbaikan hingga pasien mencoba membeli obat serupa yang diberikan

5

oleh spesialis penyakit dalam itu dan kmeudian keluhan tersebut

hilang,selanjutnya pasien mengkonsumsi obat tersebut setiap keluhan timbul.

Riwayat penyakit dahulu.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat penyakit

jantung, DM, maag disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengakui memiliki riwayat darah tinggi dalam keluarganya yaitu pada

ayah pasien .

MASALAH PRASTUDI AWAL

A. Masalah Pasien

1. Sakit kepala yang memberat sejak 4 hari terakhir

2. Menderita darah tinggi sejak 15 tahun yang lalu

3. Kurang mengkonsumsi obat secara teratur

4. Kurang mengatur pola makan sesuai dengan penyakitnya

5. Kurangnya pemahaman pasien terhadap penyakitnya

B. Masalah Keluarga

1. Kurangnya pemahaman keluarga tentang permasalahan penyakit pasien,

dan masalah hipertensi di dalam keluarga

6

2. Kurangnya pengetahuan keluarga terhadap upaya pengontrolan penyakit

pasien

3. Status sosial ekonomi yang kurang

PEMERIKSAAN FISIK (12 oktober 2013)

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Nadi : 97 x/menit

Suhu : 36,6 C

Berat Badan : 52 kg

Tinggi Badan : 155 cm

B. Status Generalis

- Penampilan : Bentuk badan astenikus

- Kepala : Tidak ada deformitas

- Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, lensa jernih, pupil isokor

- Mulut : Bibir tak ada kelainan, sianosis (-)

- Telinga : Liang lapang, serumen (+)

- Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

- Tenggorokan : Uvula ditengah, T1-T1 tenang, hiperemis (-)

7

Leher

- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan

- Palpasi : Massa (-), KGB tidak membesar

JVP tak meningkat 5+2 cm H2O

Paru-paru

- Inspeksi : Peregerakan hemithorax kiri dan kanan simetris

- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kiri dan kanan

- Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

- Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : Batas jantung kiri : ICS V Linea mid clavicula sinistra lateral

Batas Jantung kanan : Linea parasternalis kanan ICS IV

Batas atas : Linea parasternal kiri ICS II

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : Perut datar simetris

- Palpasi : Turgor kulit baik, massa (-), Nyeri tekan (-)

- Perkusi : Tymphani

- Auskultasi : BU (+) normal

8

Sistem urogenital

- Inspeksi : Tak tampak penonjolan massa

- Palpasi : Ballotement (-)

- Perkusi : Nyeri ketok (-)

Ekstremitas

- Superior : rgigiditas digiti IV manus dextra, Oedema -/-, sianosis -/-

- Inferior : Oedema -/-, sianosis -/-

Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan

Status neurologis

GCS : E4V5M6 : 15

Pupil : Isokor, reflek cahaya +/+

Tanda rangsang meningeal : (-)

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : Anesthesi dan Hipesthesia (-)

Reflek fisiologis : Normal

Reflek patologis : Tidak ada

Laboratorium : -

Diagnosa Holistik

I. Alasan Kedatangan, harapan dan kekhawatiran.

9

a. Alasan kedatangan : sakit kepala yang makin memberat dan kekakuan jari

manis

b. Harapan : Keluhan tersebut dapat hilang

c. Kekhawatiran : Takut keluhannya bertambah berat dan terjadi komplikasi

II. Diagnosis Kerja

Hipertensi Grade II

III. Masalah perilaku dan mental psikologikal

a. Kurangnya pengetahuan pasien mengenai penyakit Hipertensi

b. Kebiasaan minum obat dan mengukur tekanan darah yang tidak teratur

c. Pola makan yang tidak sesuai dengan penderita Hipertensi

d. Jarang berolahraga

IV. Masalah fungsi psikososial dan lingkungan

a. Pasien hanya tinggal bersama suami pasien dan seorang anak yang

berada di rumah hanya saat bekerja menjalankan usaha orang tuanya.

b. Pasien jarang berinteraksi dengan masyarakat di lingkungan

rumahnya

V. Skala Fungsional

Klasifikasi skor berdasarkan kemampuan penyelesaian masalah berdasarkan

rencana. Skala Fungsional 5 (Mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum

sakit), perawatan diri, bekerja di dalam dan diluar (mandiri).

10