BAB IPENDAHULUAN
Hepatitis berasal dari bahasa latin yang berarti inflamasi hati. Hepatitis
ditandai dengan hancurnya sejumlah sel hati dan inflamasi dari jaringan hati.
Hepatitis dibagi menjadi dua subgrup berdasarkan durasinya, hepatitis akut
(kurang dari 6 bulan) dan kronik (lebih dari 6 bulan).Infeksi virus hepatitis, infeksi bakteri, amoeba, obat-obatan, dan alkohol
adalah beberapa penyebab hepatitis. Virus hepatitis merupakan penyebab utama
viremia yang persisten. Hepatitis merupakan urutan pertama dari berbagai
penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit ini ataupun gejala sisanya bertanggung
jawab atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya. Kasus hepatitis di Indonesia cukup banyak dan menjadi perhatian khusus
pemerintah. Penyakit hepatitis menjadi masalah di Indonesia mengingat jumlah
penduduk Indonesia yang besar. Jumlah penduduk yang besar ini membawa
konsekuensi yang besar pula. Penduduk dengan golongan sosial, ekonomi dan
pendidikan rendah dihadapkan pada masalah kesehatan terkait gizi, penyakit
menular serta kebersihan sanitasi yang buruk. Sedangkan penduduk dengan
golongan sosial, ekonomi dan pendidikan tinggi memiliki masalah kesehatan
terkait gaya hidup dan pola makan.Mengingat hal tersebut diatas, dokter umum, sebagai praktisi kesehatan
lini pertama harus mampu mengenali dan menegakkan diagnosis hepatitis
sehingga angka morbiditas dan mortalitas dari penyakit ini dapat diturunkan.
Karena hal ini, penulis menganggap kasus hepatitis ini layak menjadi contoh
kasus dan bahan pembelajaran.
BAB II
LAPORAN KASUS
I Identifikasi1 Nama : Tn. D2 Jenis kelamin : Laki-laki3 Usia : 26 tahun4 Alamat : Desa Sepang kecamatan pampangan Rt.02
Rw.03 Kabupaten OKI5 Pekerjaan : Buruh bangunan6 Status perkawinan : Menikah7 Agama : Islam8 MRS : 11-12-2011
II Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis
1 Keluhan Utama
Demam yang bertambah tinggi sejak 3 hari SMRS
2 Riwayat Perjalanan Penyakit
± 2 bulan SMRS os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,
demam naik turun (+), berkeringat (+), batuk (+), dahak (-), os juga
mengeluh sering merasa gemetaran (+), pilek (-), sesak napas (-), mual
(-), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+),
badan terasa lemas (+),BAB cair (+), BAB lendir (-), BAB darah (-),
BAK biasa. Lalu os berobat ke mantri dan diberi obat (os lupa nama
obatnya), tapi keluhan os tidak berkurang.
± 1 minggu SMRS, os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi (+),
demam naik turun(+), badan semakin lemas (+), berkeringat (+), batuk
(+), dahak (+), sesak napas (-), nafsu makan berkurang (+), berat
badan berkurang (-),BAB cair sejak 1 bulan yang lalu, BAB lendir (-),
BAB darah (-) BAK biasa. Kemudian os berobat ke Puskesmas dan
diberi obat yang membuat kencing berwarna merah (+).
± 3 hari SMRS, os mengeluh demam tinggi (+), mual (+), muntah (+),
badan lemas (+), os juga mengeluh nyeri pada mata kirinya, warna
BAK seperti teh, BAB cair, BAB lendir (-), BAB darah (-), kemudian
os berobat ke RSMH Palembang dan di rawat inap.
3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit asma disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat minum obat yang membuat BAK merah ± 10 hari yang
lalu.
4 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
5 Riwayat kebiasaan Riwayat merokok (+), 2 bungkus per hari, rokok filter. Riwayat NAPZA (+) suntik dan pil sejak remaja, terakhir ± 1 tahun
yang lalu. Riwayat minum minuman beralkohol (+)
III Pemeriksaan fisik1 Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit Keadaan sakit : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 100/60 mm Hg Nadi : 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup. Pernapasan : 24 x/menit, reguler, abdominothorakal Temperatur : 38.4°C BB : 40 Kg TB : 165 Cm Gizi : Underweight
2 Keadaan Spesifik
a KulitWarna sawo matang, efloresensi tidak ada, pigmentasi dalam
batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, keringat setempat tidak
ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak
ada, lapisan lemak cukup.
b KGBKelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal
tidak ada pembesaran, nyeri tekan tidak ada.
c KepalaBentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam,
rambut mudah rontok (-), deformitas (-), perdarahan temporal (-),
dan nyeri tekan (-).
d Mata
Eksophtalmus(-), endophtalmus(-), edema palpebra(-),
konjungtiva palpebra pucat(+), sklera ikterik (+), pupil bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+), penglihatan kabur
(-), visus baik, gerakan bola mata baik ke segala arah, lapangan
penglihatan baik.
e Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang
dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis
(-).
f Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik.
g Mulut
Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat
(-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (+), rhagaden (-), bau
pernapasan khas (-).
h Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid
(-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus
(-), kaku kuduk (-).
i Dada
Bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri, sela iga melebar (+),
retraksi (-), venektasi (-), spider nevi (-), massa (-), nyeri tekan (-),
nyeri ketok (-), krepitasi (-)
j Paru
Inspeksi : Pergerakan statis-dinamis simetris kanan dan kiri,
bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri, sela
iga melebar (+), retraksi (-), venektasi (-), spider
nevi (-), massa (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, stem fremitus
kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Nyeri ketok (-), sonor pada kedua hemithoraks.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal kanan dan kiri,ronki basah
sedang (+) di apex paru kanan & kiri,wheezing (-).
k Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba di ICS V linea
midclavicula.
Perkusi : Batas atas ICS II, batas kanan sternalis sinistra ,
batas kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : HR 120 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (+) di
katup mitral, katup trikuspid.
l Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Palpasi : Tegang ,hepar tidak teraba, lien tak teraba,
nyeri tekan (-)
Perkusi : Nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
m GenitalTidak diperiksa
n Ekstremitas
Ekstremitas superior: Nyeri sendi (-), nyeri otot (-), gerakan luas,
kekuatan +4, refleks fisiologis normal, refleks patologis (-), edema
(-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+),
jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-).
Ekstremitas inferior: Nyeri sendi (-), nyeri otot (-), gerakan luas,
kekuatan +3, refleksfisiologis normal, refleks patologis (-), edema
pretibia (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki
pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-).
IV Pemeriksaan penunjang1 Laboratorium
Darah rutin dan kimia darah: 11-12-2011
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal1 Hemoglobin 6,2 g/dl L 14-18 g/dl; P 12-16 g/dl
2 Hematokrit 18 vol % L 40-48 vol%, P 37-43 vol%3 Eritrosit 2,38 juta/µl 4,31-6,40 juta/µl4 Leukosit 2.300/µl 5.000-10.000/µl5 Laju endap darah 32 mm/jam L < 10 mm/jam; P < 15
mm/jam6 Trombosit 119.000/ mm3 200000-500000 mm3
7 Hitung jenis 0/4/1/70/15/10 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-88 SGOT 438 U/l 0-44 U/l9 SGPT 266 U/l 0-4 U/l 10 TIBC 138 ug/dl 274 – 385 11 Pe 84 ug/dl L59-158 P32-14512 HBs AG Negatif Negatif 13 Anti HiCV Negatif Negatif 14 BSS 89 mg/dl15 Uric Acid 3,7 mg/dl L3,5-7,1 P2,6-6,016 Ureum 36 mg/dl 15 – 3917 Creatinin 0,7 mg/dl L0,9-1,3 P0,6-1,018 Protein Total 4,7 g/dl 6,0 – 7,819 Albumin 1,4 g/dl 3,5 – 5,020 Globulin 2,3 g/dl21 Bilirubin Total 1,33 mg/dl 0,1 – 1,022 Bilirubin Direk 0,82 mg/dl <0,2523 Bilirubin Indirek 0,51 mg/dl <0,7524 Fosfatase Alkali 405 U/I L<11,5 P<10525 GGT 52 U/I L8-37 P5-24
2 Rongten Thorax PA pada tanggal 11 Desember 2011
Tulang-tulang dan jaringan lunak tak tampak kelainan.
Cor tidak membesar.
Pulmo: corakan bronkovaskuler meningkat, tidak tampak infiltrat.
Trachea: posisi di tengah, batas dan diameter dalam batas normal,
tak tampak penebalan garis paratracheal.
Mediastinum di tengah dan tidak melebar.
Diafragma licin, sinus costofrenikus kanan-kiri lancip.
Kesan: Bronchitis
3 EKG
Sinus rithm, Axis kanan,HR :126x/m, regular, Gelombang P normal,
Interval PR 0,12 detik, QRS complex 0,04 detik, R/S V1<1, SVI +
RV5/V6< 35, ST depresi (-).
Kesan : Normal EKG.
Diagnosis kerja
Hepatitis ec drug induce OAT
Diagnosis banding
- Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy OAT kategori I + suspek
SIDA + infeksi sekunder
Penatalaksanaan
1 Non farmakologis: Istirahat Diet NB TKTP
2 Farmakologis:
IVFD D5 gtt XX/menit makro
Ceftriaxon 1x1
OBH 3x1
Vitamin B1,B6,B12 3x1
OAT ditunda
Transfusi PRC 600 cc
Human albumin 1 flash
Rencana pemeriksaan
- VCT- BTA sputum I,II,III- USG Abdomen- Koreksi albumin- Feses rutin
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia
Quo ad functionam : Dubia
RESUME
Seorang Laki-laki usia 26 tahun datang dengan keluhan utama
demam bertambah tinggi sejak ± 3 hari SMRS.
± 2 bulan SMRS os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,
demam naik turun (+), berkeringat (+), batuk (+), dahak (-), os juga
mengeluh sering merasa gemetaran (+), pilek (-), sesak napas (-), mual (-),
muntah (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+), badan
terasa lemas (+),BAB cair (+), BAB lendir (-), BAB darah (-), BAK biasa.
Lalu os berobat ke mantri dan diberi obat (os lupa nama obatnya), tapi
keluhan os tidak berkurang.
± 1 minggu SMRS, os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi
(+), demam naik turun(+), badan semakin lemas (+), berkeringat (+), batuk
(+), dahak (+), sesak napas (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan
berkurang (-),BAB cair sejak 1 bulan yang lalu, BAB lendir (-), BAB
darah (-) BAK biasa. Kemudian os berobat ke Puskesmas dan diberi obat
yang membuat kencing berwarna merah (+).
± 3 hari SMRS, os mengeluh demam tinggi (+), mual (+), muntah
(+), badan lemas (+), os juga mengeluh nyeri pada mata kirinya, warna
BAK seperti teh, BAB cair, BAB lendir (-), BAB darah (-), kemudian os
berobat ke RSMH Palembang dan di rawat inap.
Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat minum obat yang membuat BAK merah ± 10 hari yang lalu.
Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat
merokok (+), 2 bungkus per hari, rokok filter. Riwayat NAPZA (+) suntik
dan pil sejak remaja, terakhir ± 1 tahun yang lalu. Riwayat minum
minuman beralkohol (+).
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 11 Desember 2011, os
tampak sakit sedang, tekanan darah 110/60 mmHg , nadi 120 x/menit,
reguler, isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 24 x/menit, dan
temperatur 38,4 ºC. Pemeriksaan fisik khusus ditemukan konjungtiva
palpebra pucat (+), sklera ikterik (+), stomatitis (+), ronkhi basah sedang
pada apex paru kanan dan kiri, wheezing (-).
Jantung batas atas ICS II, batas kanan sternalis sinistra, batas kiri
ICS V linea axillaris anterior sinistra, HR 120 x/menit, reguler, murmur
(-), gallop (+) di katup trikuspid dan katup mitral. Abdomen hepar tidak
teraba, lien tak teraba, nyeri tekan(-).
Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan
laboratorium darah rutin dan kimia darah (Hemoglobin, Hematokrit,
Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED, TIBC, Pe, creatinin, albumin)
menurun, sedangkan Bilirubin total, bilirubin direk, SGOT dan SGPT
meningkat. Pemeriksaan rontgen thorax didapatkan kesan bronkitis.
Diagnosis kerja
Hepatitis ec drug induce OAT
Diagnosis banding
- Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy OAT kategori I + suspek
SIDA + infeksi sekunder
Penatalaksanaan
Non farmakologis: Istirahat
Diet NB TKTPFarmakologis:
IVFD D5 gtt XX/menit makro
Ceftriaxon 1x1
OBH 3x1
Vitamin B1,B6,B12 3x1
OAT ditunda
Transfusi PRC 600 cc
Human albumin 1 flash
Rencana pemeriksaan
- VCT- BTA sputum I,II,III- USG Abdomen- Koreksi albumin- Feses rutin
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia
Quo ad functionam : Dubia
Perkembangan selama perawatan
Tanggal 12-12-2011
S: Keluhan Badan lemas, demam turunO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Tampak sakit sedangCompos mentis110/60762037,7
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik
(+)Lidah berwarna merah tua dengan bercak
keunguan.
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula., thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR=76 x/m, reguler, murmur (-), gallop (+)
di katup trikuspid dan mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,
lien tidak teraba, massa tidak terabaP: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
A - Hepatitis ec drug induce OAT
dd: Kasus baru TB paru lesi sedang on
Therapy OAT kategori I + suspek SIDA +
infeksi sekunder
- Hipoalbumin- Anemia hipokromik mikrositer
- Anemia defisiensi Fe- Suspek pneumonia atipikal
P Non farmakologis:
Istirahat Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 gtt XX/menit makro
Ceftriaxon 1x1
OBH 3x1
Vitamin B1,B6,B12 3x1
OAT ditunda
Transfusi PRC 600 cc
Human albumin 1 flash
Rencana Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah
ulang VCT BTA sputum, I,II,III Rencana transfusi PRC 600 cc.
Tanggal 13-12-2011
S: Keluhan Badan lemas, batuk, tidak berdahak.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Tampak sakit sedangCompos mentis110/60842037,8
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik
(+)Lidah berwarna merah tua dengan bercak
keunguan.
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan VCT
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR=84 x/m, reguler, murmur (-),gallop(+)
di katup trikuspid dan mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,
lien tidak teraba, massa tidak terabaP: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
Negatif.A Hepatitis drug induce OAT.
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder dd:
pneumonia atipikal.
Anemia hipokromik mikrositer.
Hipoalbumin
P Non farmakologis:
Istirahat
Diet hati III
Farmakologis:
IVFD D5 gtt XXX/menit ; IVFD RL gtt
XXX/menit
OAT kategori I tunda
Inj Ceftriaxon 1x1 hari ke III
SF 2x200mg
Vit B1,B6,B12 3x1
OBH 3x1
Rencana Uji sensitivitas Koreksi albumin BTA sputum, I,II,III Rencana transfusi PRC 600 cc.
Tanggal 14-12-2011
S: Keluhan Badan lemas, nyeri perut abdomen di kuadran
kanan atas dan kiri atas.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Tampak sakit sedangCompos mentis110/601002236,8
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik
(+)Lidah berwarna merah tua dengan bercak
keunguan.
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan sputum
BTA I
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,
lien tidak teraba, massa tidak terabaP: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
TIBC : 138Pe : 24
BTA I (-) negatifA Hepatitis drug induce OAT.
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder
dd: pneumonia atipikal.
Colesistitis
HipoalbuminP Non farmakologis:
Istirahat
Diet hati III
Farmakologis:
IVFD D5 gtt XX/menit makro ; IVFD RL gtt
XXX/menit
OAT tunda
Ceftriaxon 1x1 hari ke IV
SF 2x200g
OBH 3x1
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana USG abdomen tanggal 15 Desember 2011 BTA sputum II,III Transfusi PRC
Tanggal 15 Desember 2011
S: Keluhan Kaki terasa lemasO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Tampak sakit sedangCompos mentis110/70962036,8
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(+)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 96x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan sputum
BTA tanggal 14 desember
2011
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: tegang, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
BTA I : (-) negatifA Hepatitis drug induce OAT.
dd/ hepatitis viral akut
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder
Anemia hipokromik mikrositer
HipoalbuminP Non farmakologis:
Istirahat
Diet hati III
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; RL gtt xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke V
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1Rencana Transfusi PRC 150 cc
BTA sputum II USG abdomen hari ini
Tanggal 16 Desember 2011
S: Keluhan Badan lemasO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis90/501142437,2
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(+)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 114x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan
kaboratorium tanggal 16
desember 2011
Hasil pemeriksaan sputum
BTA I,II
Hasil pemeriksaan USG
abdomen tanggal 15
Desember 2011
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
Urid acid : 2,9 mg/dlUreum : 26 mg/dlCreatinin: 0,9 mg/dlProtein total : 5,7 g/dlAlbumin : 1,9 g/dlGlobulin : 3,8 g/dlBilirubin total : 1,38 mg/dlBilirubin direk : 1,02 mg/dlBiliribin Indirek : 0,36 mg/dlSGOT : 369 U/ISGPT : 148 U/IKalsium : 1,36 mmol/l
BTA I, II : (-) negatif, (-) negatif
Hepar : membesar, permukaan : rata, tepi :
tajam.Gall bladder : dinding menebal, double layer
(+), isi : kosong.Kesan : Hepatomegali sesuai gambaran
hepatitis.A Hepatitis drug induce OAT.
dd/ hepatitis viral akut
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder
HipoalbuminP Non farmakologis:
Istirahat
Diet hati III
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; RL gtt xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke VI
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1Rencana Transfusi PRC 150 cc
BTA sputum III
Tanggal 17 Desember 2011
S: Keluhan Kedua kaki terasa lemasO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Tampak sakit sedangCompos mentis90/60862036,5
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik
(+)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
A Hepatitis drug induce OAT.
dd/ hepatitis viral akut
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder
Hipoalbumin P Non farmakologis:
Istirahat
Diet hati III
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt
xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke VIII
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Transfusi PRC 150 cc Sputum BTA III (menunggu hasil) Cek darah rutin, kimia darah
Tanggal 19 Desember 2011
S: Keluhan Batuk (+)O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Tampak sakit sedangCompos mentis100/60902637,0
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan sputum
BTA tanggal 16 Des 2011
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 90x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
BTA I,II, III : (-) negatif, (-) negatif, (-)
negatif.A Hepatitis drug induce OAT
dd/ hepatitis viral akut
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder
HipoalbuminP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt
xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke IX
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Transfusi PRC 450cc Konsul pulmonologi
Tanggal 20 Desember 2011
S: Keluhan Kedua kaki terasa lemasO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Tampak sakit sedangCompos mentis100/60902636,8
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 90x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
A Hepatitis drug induce OAT
dd/ hepatitis viral akut
Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextraP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt
xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke X
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Transfusi PC 450cc Konsul pulmonologi
Tanggal 21 Desember 2011
S: Keluhan Kedua kaki terasa lemas, badan gatal, luka
pada bagian pantatO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Tampak sakit sedangCompos mentis100/60842636,5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 84x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
Abdomen
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan
laboratorium tanggal 21 Des
2011
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
Hb : 8,9 g/dlEritrosit : 3.460.000Ht : 26 vol%Leukosit : 2100/mm3
LED : 61 mm/jamTrombosit : 120.000/mm3
Diff count : 0/2/53/42/3Urid acid : 1,8 mg/dlUreum : 18 mg/dlCreatinin: 0,9 mg/dlProtein total : 5,9 g/dlAlbumin : 1,9 g/dlGlobulin : 4,0 g/dlBilirubin total : 0,90 mg/dlBilirubin direk : 0,71 mg/dlBiliribin Indirek : 0,19 mg/dlSGOT : 220 U/ISGPT : 134 U/INatrium : 139 mmol/lKalium : 3,9 mmol/lKalsium : 144 mmol/l
A Hepatitis drug induce OAT
Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra P Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt
xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke XI
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1Rencana Transfusi PRC 300 cc
Cek lab darah rutin, kimia darah
Tanggal 22 Desember 2011
S: Keluhan Batuk, sesak, badan terasa gatalO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
Tampak sakit sedangCompos mentis100/60842236,8
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
ThoraksJantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 84x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
A Hepatitis drug induce OAT
Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra P Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
O2 3-5 ltr
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
coamoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1Rencana Transfusi PRC 300 cc
Tanggal 23 Desember 2011
S: Keluhan Sesak O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Tampak sakit sedangCompos mentis100/60822036,8
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
Abdomen
Ekstremitas
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: tegang, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
A Hepatitis drug induce OAT
Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra P Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
O2 3-5 ltr
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
coamoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Transfusi PRC 150 cc Rontgen thoraks ulang
Tanggal 24 Desember 2011
S: Keluhan Kedua kaki terasa lemas, batuk (+), sesak
berkurang.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Tampak sakit sedangCompos mentis100/70802036,7
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 80x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
Abdomen
Ekstremitas
Hasil konsul bagian mata
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
Tanda-tanda vaskulitis (+) ODSA Suspek SLE dengan lupus karditis
dd/ Hepatitis drug induce OAT
Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra P Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Transfusi PRC 150 cc
Rontgen thoraks PA Echocardioghrapy Konsul mata Cek Sel LE
Tanggal 26 Desember 2011
S: Keluhan Kedua kaki terasa kesemutanO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis100/601122036,7
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
Ekstremitas
Hasil rontgen thoraks PA
tanggal 24 Desember 2011
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
Kesan : Bronkitis kronis
A Suspek SLE dengan lupus karditis
dd/ Anemia heart disease
RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra P Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Balance cairanRencana Cek Hb
Echocardioghrapy Kultur feses Cek Sel LE
Tanggal 27 Desember 2011
S: Keluhan Badan lemas, susah BABO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Tampak sakit sedangCompos mentis100/601002036,5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
Abdomen
Ekstremitas
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
A Suspek SLE dengan lupus karditis
dd/ Anemia heart disease
RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
dd/ thypoid hepatitis
hepatitis autoimmune
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra perbaikanP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
Digoxin 2x0,125 g
amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Balance cairan
Rencana Menunggu expertise hasil rontgen thorax Kultur feses
Tanggal 28 Desember 2011
S: Keluhan Badan lemasO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Tampak sakit sedangCompos mentis100/601022036,5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 102x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
Abdomen
Ekstremitas
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
A Suspek SLE dengan lupus karditis
dd/ Anemia heart disease
RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
dd/ thypoid hepatitis
hepatitis autoimmune
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra perbaikanP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
Digoxin 2x0,125 g
amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1Rencana Transfusi PRC 150 cc
Echocardioghrapy Kultur feses Cek Sel LE
Tanggal 29 Desember 2011
S: Keluhan Badan lemasO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Tampak sakit sedangCompos mentis100/601102036.5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
Abdomen
Ekstremitas
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
A Suspek SLE dengan lupus karditis
dd/ Anemia heart disease
RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
dd/ thypoid hepatitis
hepatitis autoimmune
Bronkitis kronis perbaikan
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra perbaikanP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Transfusi PRC 150 cc Echocardiogrhapy Kultur feses (menunggu hasil) Cek sel LE (menunggu hasil)
Tanggal 30 Desember 2011
S: Keluhan Badan lemasO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Tampak sakit sedangCompos mentis100/601122036,5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
Abdomen
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan feses
Hasil tes Sel LE
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-) Jamur (++) positif positif
Tidak ditemukanA Suspek SLE dengan lupus karditis
dd/ Anemia heart disease
RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
dd/ thypoid hepatitis
hepatitis autoimmune
Bronkitis kronis perbaikan
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra perbaikanP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gp luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Echocardiography
Tanggal 31 Desember 2011
S: Keluhan Mual, muntahO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Tampak sakit sedangCompos mentis100/601102036,7
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 110x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
Abdomen
Ekstremitas
Hasil kultur feses
Hasil pemeriksaan darah
rutin
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
Jamur
Hb : 10,9 g/dlEritrosit : 3.940.000 juta/mm3
Ht : 33 vol%Leukosit : 3000/mm3
Trombosit : 194.000/mm3
LED : 106 mm/jamDiff count : 0/2/77/18/3
A Suspek SLE dengan lupus karditis
dd/ RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
dd/ thypoid hepatitis
hepatitis autoimmune
Bronkitis kronis perbaikan
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra perbaikanP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Koreksi albumin, kalium Echocardiography Cek T3,T4, TSH
Tanggal 2 januari 2012
S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah, kedua tungkai
lemas, badan lemas, susah BAB, demamO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Tampak sakit sedangCompos mentis100/601122237,6
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Hasil kultur feses
Hasil echocardiography
Hasil T3, T4, TSH
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan kuadran kanan bawah
(+), hati tidak teraba, lien tidak teraba, massa
tidak teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
Jamur
Dcm, Mild efusi pericard
T3 0 : 2, 34 nmol/lT4 1 : 138, 7 nmol/lTSH : 3,85 uIU/ml
A Dcm ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
Mild efusi pericard
Suspek appendicitis akut
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra perbaikanP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Koreksi albumin, kalium, natrium
Tanggal 3 januari 2012
S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah, badan lemasO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Tampak sakit sedangCompos mentis110/601002436,4
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan darah
rutin, kimia darah
Kultur feses
A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan mc burney (+), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
Hb : 10,9 g/dlHt : 32 vol%Leukosit : 6600/mm3
Trombosit : 193.000/mm3
Diff count : 0/2/78/18/2
Natrium : 129 mmol/lKalium : 3,9 mmol/l
JamurA Dcm ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
Mild efusi pericard
Suspek appendicitis akut
Hipoalbumin
Hipokalemia
P Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Human albumin 1 flsh ke IIRencana Konsul ulang bedah digestif
Koreksi albumin Konsul subdivisi alergi-imunologi
Tanggal 4 januari 2012
S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah, Nyeri saat BAKO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Tampak sakit sedangCompos mentis100/701002036,4
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan urin rutin
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan mc burney (+), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
Sel epitel (+) positif, leukosit 1-3/LPB, darah
(++) positif positif.A Dcm ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
Mild efusi pericard
Suspek appendicitis akut
Hipoalbumin
Hipokalemia
ISKP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Human albumin flsh ke III
Rencana Konsul alergi-imunologi
Tanggal 5 januari 2012
S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah berkurang, kedua
tungkai lemas, badan lemas, nyeri saat BAK
berkurang.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Tampak sakit sedangCompos mentis110/601002436,4
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
Leher
ThoraksJantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
A Dcm ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
Mild efusi pericard
Suspek appendicitis akut perbaikan
Hipoalbumin
HipokalemiaP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Kultur feses (tunggu hasil) Cek albumin, kalium, natrium Cek ANA Cek DNA, C3, C4
Tanggal 6 januari 2012
S: Keluhan Kram dan lemas pada kedua tungkai
berkurangO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
ThoraksJantung
Tampak sakit sedangCompos mentis100/601002436,4
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan
laboratorium
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
Protein total : 6,3 g/dlAlbumin : 2,8 g/dlGlobulin : 3,5 g/dlSGOT: 81 U/ISGPT: 204 U/INatrium : 135 mmol/lKalium: 3,7 mmol/lCalsium: 2,20 mmol/l
A Dcm ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
Mild efusi pericard
Hipoalbumin
Hipokalemia
HiponatremiaP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Rencana Konsul neurologi Tes DNA, C3, C4
Tanggal 7 Januari 2012
S: Keluhan Badan lemasO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darah (mmHg)
Nadi ( )
Pernapasan ( )Suhu (°C)
Keadaan SpesifikKepala
Leher
Thoraks
Tampak sakit sedangCompos mentis100/601122436,5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (+), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak
terabaP: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)A DCM ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
mild efusi pericard
hipoalbumin
hipokalemia + hiponatremia perbaikanP Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt x/menit ; IVFD NaCl 0,9% gtt
x/menit (mikro)
OBH syrp 3x1
Kandistatin oral
Furosemid tab 1x20g
Digoxin 2x0,125
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1Rencana Konsul neurologi
Rontgen foto polos abdomen