Download - Bab i Laporan Kasus
BAB ISTATUS PASIEN
1.1 Identitas Penderita
Nama : Tn. AM
Usia : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Keumumu Hulu, Labuhan Haji, Aceh Selatan
Suku : Aceh
Pekerjaan : Swasta
No RM : 1-03-57-61
Masuk Tanggal : 10 januari 2015
1.2 Anamnesa (Heteroanamnesis dengan anak pasien)
Keluhan Utama:
Kelemahan anggota gerak kanan
Keluhan Tambahan :
Sulit berbicara
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan kelemahan anggota gerak
kanan yang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan dialami
secara tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas. Menurut anak Pasien, pasien juga
menjadi sulit berbicara, kata-kata yang dikeluarkan tidak jelas. Penurunan
kesadaran (-), Kejang (-), Trauma disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi (+) ± 10 tahun, tidak terkontrol. Riwayat diabetes
mellitus (-)., riwayat asam urat (-), riwayat Asma (-), riwayat Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat dari keluarga yang menderita penyakit seperti pasien tidak ada.
1
2
Riwayat Penggunaan Obat-obatan:
Pasien tidak ada memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu
sebelumnya.
Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan Sosial:
Pasien sudah tidak bekerja lagi dan banyak menghabiskan waktu di rumah.
Pasien seorang perokok aktif sejak ± 50 tahun yang lalu dan sudah berhenti sejak
14 tahun yang lalu. Selain itu, pasien juga mempunyai kebiasaan minum kopi
setiap harinya sejak lebih kurang 40 tahun lalu.
1.3 Status Internus
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : E4 M6V5
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 89kali/ menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,80C
Keadaan Gizi : Gizi Normal
1.4 Pemeriksaan Fisik
a. Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Cepat kembali
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Oedema : tidak ada
Anemia : tidak ada
b. Kepala
Rambut : putih, distribusi tidak merata
Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)
3
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-)
Pupil isokor 3 mm/3 mm
Refleks cahaya langsung (+/+), dan
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Telinga : Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), Mukosa Basah (+), sianosis (-)
Lidah : Tremor (-), Hiperemis (-)
Tonsil : Hiperemis (-/-), T1 – T1
Faring : Hiperemis (-)
c. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : TVJ (N) R-2 cm H2O.
Pembesaran KGB : Tidak ada
d. Thorax
Inspeksi
Statis :Simetris, bentuk normochest
Dinamis :Pernafasan Abdominothorakal,
Retraksi suprasternal (-)
Retraksi intercostals (-)
Paru
Inspeksi : Simetris, statis, dinamis.
Kanan Kiri
Palpasi Fremitus normal Fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Normal
Ronchi (-) wheezing (-)
Vesikuler Normal
Ronchi (-) wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
4
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Linea Midclavicula
Sinistra.
Perkusi : Atas : ICS III Linea Midclavicula Sinistra
Kiri : ICS V Linea Midclavicula Sinistra.
Kanan : Linea Parasternal Dextra
Auskultasi : BJ I > BJ II kesan normal, regular, bising (-)
e. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor(-), vena collateral (-)
massa (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik normal
f. Genitalia : Tidak diperiksa
g. Anus : Tidak diperiksa
h. Tulang Belakang : Simetris
Nyeri tekan (-)
i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)
j. Ekstremitas : Akral hangat
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis - - - -
Oedema - - - -
Fraktur - - - -
5
1.5 Status Neurologis
A. G C S : E4 M6 V5
Pupil : Isokor (3 mm/3 mm)
Reflek Cahaya Langsung : +/+
Reflek Cahaya Tidak Langsung : +/+
Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk : (-)
- Laseque : (-)
- Kernig : (-)
- Babinski : (+)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
B. Nervus Craniales
Nervus III (otonom) :
1. Ukuran pupil
2. Bentuk pupil
3. Reflek cahaya langsung
4. Reflek cahaya tidak langsung
5. Nistagmus
6. Strabismus
7. Exophtalmus
8. Melihat kembar
Kanan
3 mm
Bulat
+
+
-
-
-
-
kiri
3 mm
bulat
+
+
-
-
-
-
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
Pergerakan bola mata :
1. Lateral
2. Atas
3. Bawah
4. Medial
5. Diplopia
Kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak ada
Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak ada
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
1. Membuka mulut Dalam batas normal
Dalam batas normal
6
2. Menggigit dan mengunyah
Nervus VII (fungsi motorik)
1. Mengerutkan dahi
2. Menutup mata
3. Menggembungkan pipi
4. Memperlihatkan gigi
5. Sudut bibir
Kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Asimetris sebelah kiri
tertinggal
Asimetris sebelah kiri
tertinggal
Asimetris sebelah kiri
tertinggal
Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Asimetris sebelah
kiri tertinggal
Asimetris sebelah
kiri tertinggal
Asimetris sebelah
kiri tertinggal
Nervus IX & X (fungsi motorik)
1. Bicara
2. Menelan
Sulit berbicara
Terganggu
Nervus XI (fungsi motorik)
1. Mengangkat bahu
2. Memutar kepala
Paresis Dextra
Dalam batas normal
Dalam Batas normal
Dalam batas normal
Nervus XII (fungsi motorik)
1. Artikulasi lingualis
2. Menjulurkan lidah
Bicara Pelo
Lidah deviasi ke kanan
Kelompok Sensoris
Nervus I (fungsi penciuman)
Nervus V (fungsi sensasi wajah)
Nervus VII (fungsi pengecapan)
Nervus VIII (fungsi pendengaran)
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
C. Badan
Motorik
1. Gerakan respirasi : Abdomino Thorakalis
2. Bentuk columna vertebralis : Simetris
3. Gerakan columna vertebralis : Kesan simetris
Sensibilitas
1. Rasa suhu : Dalam Batas Normal.
2. Rasa nyeri : Dalam Batas Normal.
7
3. Rasa raba : Dalam Batas Normal.
D. Anggota Gerak Atas
Motorik
1. Pergerakan : -/+
2. Kekuatan : 2222/5555
3. Tonus : 2222/5555
4. Trofi : N/N
Refleks
1. Biceps : +/+
2. Triceps : +/+
E. Anggota Gerak Bawah
Motorik
1. Pergerakan : -/+
2. Kekuatan :2222/5555
3. Tonus :2222/5555
4. Trofi : N/N
Refleks
1. Patella : +/+
2. Achilles : +/+
3. Babinski : -/+
4. Chaddok : -/+
5. Gordon : -/+
6. Oppenheim : -/+
Klonus
1. Paha : -/-
2. Kaki : -/-
3. Tanda Laseque : -/-
4. Tanda Kernig : -/-
Sensibilitas kanan kiri
Rasa suhu Dbn Dbn
8
Rasa nyeri Dbn Dbn
Rasa raba Dbn Dbn
F. Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan
G. Fungsi Vegetatif
1. Miksi : Inkontinensia Urin (-)
2. Defekasi : konstipasi (-)
H. Koordinasi Keseimbangan
1. Cara Berjalan : Pasien tidak dapat berjalan
2. Romberg Test : tidak diperiksa
1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
9
Hasil Nilai Normal
10
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 15,2 g/dL 14,0-17,0 g/dL
Hematokrit 47 % 45-55 %
Eritrosit 5,5x106/mm3 4,7-6,1x106/mm3
Leukosit 8,6x103/mm3 4,5-10,5x103/mm3
Trombosit 235x103U/L 150-450x103U/L
Hitung Jenis
Eosinofil 4 0-6%
Basofil 1 0-2%
Netrofil Segmen 74 5-70%
Limfosit 17 20-40%
Monosit 4 2-8%
Faal Hemostasis
PT Pasien : 10,3
Kontrol : 9,6
INR : 0,96
Pasien : 9,3 – 12,4
Kontrol :
INR :<1,5
APTT Pasien : 37,1
Kontrol : 30,4
Pasien : 29,0 – 40,2
Kontrol :
D-dimer 1102,41 ng/mL <500 ng/mL
Elektrolit
Natrium 149mmol/L 135-145 mmol/L
Kalium 3,5mmol/L 3,5-4,5 mmol/L
Klorida 110 mmol/L 90-110 mmol/L
KGDS 76 mg/dL <200 mg/dL
Ginjal –Hipertensi
Ureum 31mg/dL 13-43mg/dL
Kreatinin 0,80mg/dL 0,67-1,17mg/dL
B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1). Foto X-Ray Thorax AP ( 10 - 01 -201 5 )
11
Gambar 1. Foto Thorax AP
Cor : Jantung tidak membesar, Aorta Kalsifikasi dan hilus
normal
Pulmo : Tidak tampak infitrat di kedua paru
Sinus Kostofrenikus, diafragma, Costae dan jaringan lunak normal
Kesimpulan : Tidak tampak kelainan pada Cor dan Pulmo
2 ). CT Scan Kepala tanpa kontras ( 10 -01-2015)
12
Gambar 3. USG Thorax
- Tampak lesi hiperdens dengan edema perifokal pada lobus parietal kiri
volume ± 20 cc, mengobliterasi ventrikel lateralis kiri dan
menyebabkan deviasi midline ke kanan sejauh 0,4 cm.
- Ventrikel lateralis kanan, III dan IV normal.
- Pons, Cerebellum dan Cerebello Pontine angle tidak tampak kelainan.
- Orbita dan kavum nasal baik, sinus paranasal dan mastoid normal
Kesan: perdarahan ada lobus parietal kiri, mengobliterasi ventrikel
lateralis kiri dan herniasi subfalcine ke kanan sejauh 0,4 cm.
1.7 Differential Diagnosa
1. Stroke Haemorraghic e.c DD 1. Perdarahan Subarakhnoid
13
2. Perdarahan Intraserebral
2. Stroke Iskemik
1.8 Terapi
IVFD NaCl0,9% 20 gtt/menit
- Inj. Citicoline500 mg/12 jam
- Inj. Alinamin-F250 mg/12 jam
- Amlodipine 1x10 mg
- Valsartan 1x160 mg
- Spironolactone 1x25 mg
- Beta One 1x1,5 mg
1.9 Edukasi
Edukasi diberikan kepada individu dan keluarga mengenai pencegahan
rekurensi dan pola hidup sehat, termasuk kebiasaan konsumsi kopi berkaitan
dengan riwayat hipertensi. Mengingat usia pasien yang sudah cukup tua, pasien
diminta untuk tidak banyak beraktivitas lagi dan beristirahat cukup.
1.10 Prognosa
Qou ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam