BAB 3LAPORAN KASUS

Seorang pasien, laki-laki, 54 tahun, datang ke RSUP Haji Adam Malik dengan:KU: Nyeri pada rahang bawahTelaah: Hal ini dialami pasien sejak 2 minggu sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien jatuh dari sepeda motor dan dagu terbanting pada batu. Riwayat pingsan tidak dijumpai. Sesak nafas tidak dijumpai. Os mengeluhkan juga terdapat pembengkakan pada bagian mulut bawah. Os merasakan bahwa bentuk pada wajah tidak sama. Dijumpai nyeri saat membuka mulut dan sulit membuka mulut sepenuhnya. Os mengeluhkan nafsu makan berkurang dan susah menjaga kebersihan mulut karena nyeri. Riwayat kejang (-). Riwayat muntah (-).

PRIMARY SURVEYSebelum dilakukan ABCDE, proteksi C- spine dengan pemasangan collar brace.A: Look: Clear, See-saw breathing (-) Listen: Gurgling (-), snoring (-), crowing (-) Feel: Hembusan napas (+)B: Look: Jejas thorax (-), Spontaneous breathing (+), RR: 20x/i, pergerakan dada simetris Listen: Sp: Vesikular, St: - , Ronki: (-), wheezing: (-) Feel: Sonor pada kedua lapangan paruC: Look: Akral hangat/ merah/ kering, perdarahan eksternal (-) Listen: TD: 120/80 mmHg Feel: Nadi teraba kuat dan regular, HR: 80x/iD : Sens: CM (alert)E : Log roll dilakukan, Persediaan untuk Secondary survey

SECONDARY SURVEYKepala: Mata: Konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) T/H/M: dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+) Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: Dbn, pembesaran KGB (-)Thoraks: Look: Simetris fusiformis Listen: A: SP: Vesikular, ST: - Feel: P: Sonor pada kedua lapangan paruAbdomen: Look : Simetris, distensi (-), Listen: Peristaltik (+) Normal Feel: Soepel, Defence muscular (-), Genitalia: Laki- laki, Tidak dijumpai kelainanEkstremitas Superior: Tidak dijumpai kelainanEkstremitas Inferior: Tidak dijumpai kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah rutin: Hb: 11,40 g/dL Ht: 33,70 % RBC: 3.75 x106/mm3 Leu: 11,70 103/mm3 Trom: 375 000/mm3Ur/Cr: 13,50/ 1.01 mg/dLHST: PT: 11,80 (14,00) INR: 0, 84 APTT: 31,80 (33,7) TT: 14,3 (17,5)Elektrolit: Na: 136 mEq/ L K: 4.3 mEq/ L Cl: 108 mEq/ LAlbumin: 4,0KGD (Sewaktu): 187,10 mg/dl

FOTO THORAKS Dibacakan foto thoraks posisi AP Erect dari Unit Radiologi RSUP HAM Kualitas foto baik, dapat dibedakan Hard tissue dan soft tissue Trakea medial Bone intak, tidak ada fraktur Cor/Jantung dalam batas normal Corakan bronkovaskuler sampai ke perifer Sudut kostofrenikis dan kardiofrenikus lancip Diafragma dalam batas normalKesan: Foto thoraks dalam batas normal

FOTO REVERSE WATERS

Tampak closed mandibular fracture

Pasien didiagnosa dengan:Fraktur Segmental MandibularTerapi: Bed rest IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam

FOLLOW UP2/4/2015S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis, E4V5M6, TD: 140/80 mmHg, HR:80 x/menit, RR: 20 x/menit, Temp: 36,7 C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M: dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+), bengkak (+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: dbn, Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA : Suspek Fraktur Segmental MandibulaP : Konsul BedahRencana: Foto Thorax Foto Schedel Foto Mandibula

6/4/2015S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis, E4V5M6, TD: 130/80 mmHg, HR:86 x/menit, RR: 18 x/menit, Temp: 36,8 C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M: dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+), bengkak (+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: dbn, Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA : Suspek Fraktur Segmental MandibulaP : -Jawaban Konsul Bedah: Pasien didiagnosa dengan Fraktur Segmental Mandibula dan direncanakan ORIFHasil Foto Thorax: Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmonalHasil Foto Schedel: Tampak fraktur segmental mandibulaHasil Foto Reverse Waters: Tampak fraktur segmental mandibularRencana: Cek Lab DL Spirometri

7/4/2015S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis, E4V5M6, TD: 130/90 mmHg, HR:88x/menit, RR: 20 x/menit, Temp: 37,2 C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M: dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+), bengkak (+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: dbn, Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA : Fraktur Segmental MandibulaP : - Rencana: Konsul Paru Konsul Anestesi

8/4/2015S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis, E4V5M6, TD: 120/80 mmHg, HR:86x/menit, RR: 20 x/menit, Temp: 37,0 C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M: dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+), bengkak (+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: dbn, Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA : Fraktur Segmental MandibulaP : - Jawaban Hasil Konsul Paru: FEV1 : 80 FVC: > 80% FVC : 68 FVC: > 45% FEV1 /FVC: 90,6Kesan: Restriksi ringan Toleransi operasi Low Risk

Jawaban Konsul Anestesi: Pada prinsipnya setuju tindakan anestesi pada pasien ini.

Hasil Laboratorium: Darah rutin: Hb: 11,40 g/dL Ht: 33,70 % RBC: 3.75 x106/mm3 Leu: 11,70 103/mm3 Trom: 375 000/mm3Ur/Cr: 13,50/ 1.01 mg/dLHST: PT: 11,80 (14,00) INR: 0, 84 APTT: 31,80 (33,7) TT: 14,3 (17,5)Elektrolit: Na: 136 mEq/ L K: 4.3 mEq/ L Cl: 108 mEq/ LAlbumin: 4,0KGD (Sewaktu): 187,10 mg/dl

10/4/2015S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis, E4V5M6, TD: 10/80 mmHg, HR:84x/menit, RR: 20 x/menit, Temp: 37,0 C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M: dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+), bengkak (+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: dbn, Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA : Fraktur Segmental MandibulaP : -Rencana: Rawat Inap

12/4/2015

S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis, E4V5 M6, TD: 130/80 mmHg, HR:82 x/menit, RR: 20 x/menit, Temp: 36,7 0C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M: dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: dbn, Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA : Fraktur Segmental MandibulaP : Persiapan OperasiRencana: ORIF

14/4/2015

S : Nyeri luka operasiO : Sens: Compos mentis, E4V5 M6, TD: 120/80 mmHg, HR:80 x/menit, RR: 18 x/menit, Temp: 36,9 0C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M: dbn/ dbn/ mulut: tidak dapat tutup dengan sepenuhnyaWajah: tampak luka operasi pada bagian daguLeher: dbn, Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA : Post ORIF Mandibula (H1)P : Bed rest-IVFD RL 20 gtt/i-Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam-Inj. Ranitidine 50gr/12 jam-Inj. Ketorolac 30mg/8 jamHasil laboratorium:Hb/Ht/Leu/Tr: 11,70/34,00/19.640/298.000Albumin: 3,7 g/dLNa/ K/ Cl: 136/ 4,3/ 1,04Rencana: PBJ