PAMSIMAS 2014

BERITA ACARA REVISI

Propinsi : Jawa Timur Kecamatan : Maron Jenis kegiatan : ………………...

Kabupaten : Probolinggo Desa : Suko

Tanggal :

Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan

No. Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi

1.

2.

Suko Tgl. ………………….. 2015

Koordinator TFM Koordinator KKM

(Donny Pipidov, ST)

Koordinator Kabupaten

(Hilal Ahmari, ST)

Ketua DPMU

(Hengki Cahya Saputra, ST. MM)

(Priyo Basuki, SP)

PT-2.3-22 Berita Acara Revisi PT-2.3-22

PT-2.3-22

PAMSIMAS 2014

LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI

DESA : SUKO

KECAMATAN : MARON

KABUPATEN : PROBOLINGGO

PROPINSI : JAWA TIMUR

No

Uraian Pekerjaan RKM REALISASI PERBEDAAN

Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total

TOTAL

GRAND TOTAL

………………….,tanggal …………………... 2015 Koordinator TFM Diajukan oleh :

Koordinator KKM Desa Suko

( Donny Pipidov. H. J, ST ) ( Priyo Basuki, SP ) Diverifikasi oleh :

Koordinator Kabupaten

( Hilal Ahmari, ST )

Mengetahui

Ketua DPMU Kabupaten

( Hengki Cahya Saputra, ST. MM ) NIP : 19741007 200312 1 004

PT-2.3-23 Format Lampiran BA Revisi PT-2.3-23 2

PT-2.3-23

PAMSIMAS 2014