Download - Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
1/16
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN
NYERI AKIBAT HEAD INJURY DI RUANG PERAWATAN II
RUMAH SAKIT DUSTIRA - CIMAHI
Tgl Masuk : 06 Desember 2005
Tgl Dikaji : 07 Desenber 2005
No. Reg. : 051206 0819
I. PENGKAJIAN
a. Ien!i!as
Nama : Tn. "
#mur : 2$ !%
&enis 'elamin : (aki)laki
*eniikan : +M"
*ekerjaan : TNI "D
"lama! : "srama 'esa!uan
+!a!us *erka,inan : -elum 'a,in
Diagnosa : I /ea Injur
*enanggung &a,ab
Nama : N. D
#mur : 21 !%
*ekerjaan : Ibu ruma% !angga
ub. 'eluarga : is!ri
"gama : Islam
1
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
2/16
b. Ri,aa! 'ese%a!an +ekarang
1 "lasan Masuk Ruma% +aki!
*aa !anggal 05 Desember 2005 seki!ar ukul 21.00 3I- klien
mengalami ke4elakaan mo!or klien !erben!ur an !iak
saarkan iri 20 meni! kemuian klien ian!ar ke *uskesmas
an se!ela% i!angani klien irujuk ke R+ Dus!ira.
2 'elu%an #!ama +aa! Di a!a
'lien mengelu% neri keala an using neri keala klien
seer!i aa beban bera! engan skala neri 2 neri %anairasakan se!ela% ke4elakaan !erjai seki!ar 0 meni! bila klien
berjalan keala serasa bera! bila klien berbaring neri ang
irasakan berkurang.
Ri,aa! 'ese%a!an Masa (alu
'lien menga!akan erna% ira,a! sebelumna ank lien
menga!akan !iak memunai enaki! ke!urunan a!au
memba%aakan. 'lien erna% ira,a! i ruang era,a!an I
R+ Dus!ira !rauma aa !elinga akiba! grana!.
$ Ri,aa! 'ese%a!an 'eluarga
'lien menga!akan i alam keluargana !iak aa ang erna%
mengalami enaki! seer!i ang ialami klien saa! ini an
!iak ang memunai enaki! !urunan a!au memba%aakan.
5 +!ruk!ur 'eluarga
'lien aala% anak ke $ ari 5 bersauara. 'lien !inggal
bersama 2 anak an 1 orang is!ri. +ebelum !erjai ke4elakaan
2
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
3/16
klien isuru% is!rina ke ruma% aikna klien menuru!
ke%enak is!rina.
Keterangan :
: meninggal
: laki)laki
: klien
: eremuan
4. Da!a -iologis
NO. POLA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
4/16
1
2
$
Nu!risi
Makan
&enis
rek,ensi¨a%
'elu%an
Minum
&enis
rek,ensi
¨a%
;liminasia. -ab
'onsis!ensi
rek,ensi
3arna
-au
'elu%an
Is!ira%a! an !iur
Tiur malam
rek,ensi
',ali!as
'elu%an
Tiur siang
rek,ensi
',ali!as
*ersonal giene
Mani
%ari
1500)2000 44
lembek berben!uk
belum erna%
belum erna%
belum erna%
belum erna%
8 jam>%ari
!iur nenak
!iak aa
1)2 jam>%ari
nenak
2=1>%ari
2=1>%ari
belum erna%
$
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
5/16
5
Menggun!ing kuku
*ola ak!i?i!as
1=1>minggu
'lien aa! melakukan
ak!i?i!as se%ari)%ari
belum erna%
"k!i?i!as aa! ilakukan
seniri
II. Pemeriksn !isik
a. 'esaaran : 4omos men!is /4m
b. Tana)!ana @i!al : T : 120>80
N : 80=>mn!
R : 22 =>mn!
+ : 6AB
4. 'eala
Rambu! : ber,arna %i!am !iak ron!ok an seiki! ke!ombe
ben!uk keala sime!ris is!ribusi rambu! mera!a
!eraa! memar aa kuli! keala an aa
benjolan iame!er 15 4m.
Ma!a : ben!uk sime!ris ka)ki engli%a!an normal
4ongjung!i@a !iak anemis seklera anik!erik
uil baik.
iung : -en!uk sime!ris ka)ki !iak aa se4re! an masa
en4iuman baik. "a ara% ang keluar ari
aera% se!um karena aana lesi an memar
akiba! ben!uran .
Telinga : -en!uk sime!ris ka)ki enengaran normal !iak
aa serumen.
Mulu!
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
6/16
Mulu! : -en!uk sime!ris Teraa! luka aa bibir jml
ja%i!an ja%i!an Mukosa bibir kering
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
7/16
) *alasi : Tiak !era! neri !ekan
ea!omegali +lenomegali !urgor
klui! baik.
g. ;ks!remi!as
) ;ks!remi!as a!as : !iak aa kaku seni mamu ?lkesi
eks!ensi abuksi auksi.
) ;ks!remi!as ba,a% : "ana luka i aera% a!ella !iak
aa oema an ari4es kekua!an
o!o! 5 5
5 5
E. DATA PSIKOLOGIS
a.+!a!us emosi
'lien aa! menerima keaaanna sekarang engan %araan sembu%.
b. 'onse iri
) -o image : 'lien menga!akan enaki!na !iak
memengaru%i !er%aa bo
imagena
) arga iri : klien menga!akan ba%,a irina
aa! berin!eraksi engan baik i
lingkunganna
) Ieal iri : klien ingin 4ea! ulang an ingin
melakukan ak!i@i!asna se%ari)%ari
seer!i biasa
) *eran : klien menga!akan selama saki! ia!iak aa! melakukan kegia!an
se%ari)%ari sesuai eran an
?ungsina sebagai keala ruma%
!angga.
7
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
8/16
) Ien!i!as iri : klien menga!akan ia anak ke $ ari 5
bersauara klien !inggal bersama 2
anak an sa!u is!ri.
!. D" S#iri"$%
'lien beragama Islam an selalu menjalankan s%ola! 5 ,ak!u an selalu
beroa agar 4ea! sembu% an bisa ulang.
G. As#ek S&si%
a.
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
9/16
Trombo : 25 rb>mm
THERAPI
Tri4%ein /I 1=1
Rain /I =1 am
*ronalges /I =1 am
ANALISA DATA
NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH
1
2
D+ : F+us!er bila saa berjalan
!erlalu lama suka saki! kealaG
DA :) Teraa! memar an aa
benjolan i keala engan
iame!er 15 4m
) +kala neri 2
D+ : F*enaki! saa ini
sebenarna aaG
DA : F'lien min!a in?ormasi
!en!ang enaki!naG
) 'lien !amak 4emas an
gelisa%
D+: klien menga!akan susa%
buka mulu! an makan jai
susa%
"ana luka memar
H
Merangsang rese!is neri
H
Imuls i!eruskan
kesubs!ansia gala!enosa
H
o!%alamus irangsang
H
'on!ek serebri
H
Rangsang neri
'urangna in?ormasi
H
'urangna enge!a%uan
H
*era,a!an)era,a!an ser!a
akiba! ang akan !imbul ari
enaki!na
(uka aa bibir an memar
aa ala!um
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
10/16
$
DA: )Teraa! luka ja%ii!an aa
bibir
)makan !iak %abis /1>2 orsi
)ala!um mol an ala!um
urum memar
D+: klien menga!akan belum
erna% mani
DA: kuli! klien lengke!
)ban klien bau)klien keli%a!an !iak naman
ungsi membuka mulu!
!erganggu
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
11/16
1
2
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
12/16
$
susa% membuka mulu!
D+: klien menga!akan
susa% buka mulu!
DA: )!eraa! luka i bibir
an ala!um
) orsi makan !iak %abis
e?i4i! era,a!aniri
se%ubungan engan
kelema%an klien
D+:klien menga!akan
belum mani
DA: kuli! klien ko!or an
lengke!
baan klien bau
makanna
&angka anjang : klien aa!
makan !ana ban!uan
se!ela%2=2$ jam
*ersonal %egiene klien
!erenu%i engan kri!era:
&angka enek : alam 1=2$
jam se!ela% !inkan klien
merasa naman an kuli! jai
bersi%
) &angka anjang K=2$ jam
klien aa! maniri alam
ersonal %igiene
)lakukan
era,a!an luka
bibir
)sajikan makanan
alm ben!uk
maenarik
)berikan
orongan an
enjelasan
mengenai
en!ingna
ersonal %egiene
)ban!u
manikan > seka
klien
maksimal
)engan luka ang
bersi% men4ega%
in?eksi an akan
memer4ea!
enembu%an luka
) klien jai
!ermo!i@asi un!uk
melakukan
era,a!an iri
) engan memban!u
memanikan
kebu!u%an klien
!erenu%i selain i!u
memberi 4on!o%
bagi keluarga an
klien
TINDAKAN DAN E(ALUASI
Nama : Tn. D
Ruang : II
NO TGL)JAM TINDAKAN DAN E(ALUASI PARA!
D I 7 Des 05
10.00 3I-
10.15 3I-
Abser@asi TT
asil : TD : 120>80 mmg
N : 80 =>mn!
+ : 6AB
R : 22 =>mn!
Menga!ur osisi klien senaman mungkin
12
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
13/16
D II
D
III
D
I
08 Des 05
1.00 3I-
08 Des 05
08 Des 05
%asil : klien merasa naman
Menga!ur osisi !iur klien senaman
mungkin engan berbaring !erlen!ang !ana
menggunakan ben!al
Memberikan enkes
asil : rasa 4emas klien !era!asi
Memberikan makan alam orsi menarik
seiki! !ai sering
Melakukan era,a!an luka
Memanikan klien L memo!ong kuku
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Masala% : ea Injur
*okok -a%asan : *emberian Is!ira%a!
+ub *okok -a%asan : Is!ira%a! Tiur
Ins!i!usi *eniikan : "ker R+. Dus!ira
Tema! : Ruang *era,a!an II
ari>Tgl : 08 Desember 2005
3ak!u : 1.0 3I-
+asaran : Tn. "
I. T$*$n Ins"r$ksi&n%
1
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
14/16
+e!ela% ilakukan enulu%an selama $0 meni! klien aa! beris!ira%a! an
aa! memili% osisi !iur ang naman.
II. T$*$n Ins"r$ksi&n% K+$s$s
+e!ela% ilakukan enulu%an selama $0 meni! klien aa! :
a. 'lien aa! mengulangi enger!ian !en!ang enaki! ang !ela%
iberikan ole% era,a!.
b. Menebu!kan kembali 4ara)4ara era,a!an luka i ruma%
4. al)%al ang erlu ike!a%ui klien saa! mengerjakan era,a!an luka.
III. M"eri #en,$%$+na. Is!ira%a! !iur an enger!ian ea Injur
b. Bara is!ira%a! !iur
I(. Kei"n #en,$%$+n
a. Me!oe : Diskusi Tana ja,ab an enulu%an
b. 'egia!an : *ema%aman an Tana ja,ab
NO PENYULUHAN SASARAN
1
2
$
Memerkenalkan iri
Memberikan enulu%an aa sasaran
un!uk mengungkakan enge!a%uan
Memberikan masukan ma!eri
Memberikan kesema!an keaa sasaran
un!uk ber!ana
Menanggai an mereson
engan baik
Mengungkakan enge!a%uan
ang imiliki
Menengar an menimak
Mengajukan beberaa er!anaan
ari ma!eri ang iberikan
1$
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
15/16
5
6
7
Menja,ab er!anaan ang iberikan
sasaran
-er!ana sebagai ba%an e@aluasi
Menu!u a4ara
Menimak enjelasan
Menja,ab er!anaan engan
benar
Memberi reson engan baik
(. Me"&e n S$m/er
a. Meia : -a?le!
b. +umber : 1. *era,a!an i Ruma%
2. Dasar)asar keera,a!an
. -uku ajar Ilmu -ea%
$. *a!o?isiologi
(I. M"eri Pen,$%$+n
a. *enger!ian
ea injur aala% !rauma aa keala akiba! ben!uran>rua aksa
akiba! ke4elakaan
b. Bara is!ira%a! !iur ang baik
1. +asaran ianjurkan lebi% baik !iur engan osisi berbaring
!erlen!ang
2. Tiur e?ek!i? 7)8 jam
. -ila !erasa using maka !iak usa% memakai ban!al an !iur
!erlen!ang
4. al ang erlu ier%a!ikan ole% sasaran engan iagnosa I /is!ira%a!
!iur
15
-
7/25/2019 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury
16/16
1. Dengan !iur berbaring !erlen!ang saluran erna?asan !iak
!er%amba!.
2. Dengan menga!ur osisi !iur !iak akan !erjai saki! keala.
. al ang erlu ier%a!ikan mengenai nu!risi : %inari makan ang
bnaak menganung @e!sin.
16