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Definición
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan diversas células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vías aéreas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o como respuesta al tratamiento
México. Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008.
Epidemiologia
Mortalidad Las organizaciones como GINA y la OMS estiman que existen 200 millones de personas en el mundo afectadas por esta enfermedad.
Es uno de los principales motivos de consulta médica en la infancia. En México, al igual que otros países
latinoamericanos, la prevalencia del asma es entre 5 y 18%.
De la Vega P. Pérez Martínez V. Bezos L. Factores De Riesgo De Asma Bronquial En Niños Y Su Relación Con La Severidad De Las Manifestaciones Clínicas. SciELO [En Línea]. Jun 2010 [accesado 13 Febrero 2014] ; 26 (2) [6]: . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252010000200002&lng=es
Mortalidad en México por asma
Según el INEGI en el año 2010:• En menores de un año representa 20° lugar• En Grupo de edad de 1-4 años ocupa
14°lugar• En Grupo de edad 5-14 años ocupa 17° lugar • En mujeres de 15-24 años ocupa 20° lugar • En hombres de 45- 64 años ocupa 17° lugar • En mujeres y hombres de 65 años y más
ocupa el lugar 11.
Ortega M., Huerta Lopez J.G. Utilidad de la radiografía de tórax y la tomografìa computada de alta resolución en asma pediátrica. Medigra. [en línea]2011; Sep-Dic; [accesado 13 feb 2014] 20(3): 93-106 Disponible en:
http://www.medigraphic.com/alergia/
Mortalidad en el Distrito Federal
• En menores de un año representa 20° lugar
• En Grupo de edad de 1-4 años ocupa 18°lugar
• En Grupo de edad 5-14 años ocupa 12º lugar
• En mujeres de 15-24 años ocupa 12° lugar
• En hombres de 45- 64 años ocupa 10° lugar
• En mujeres y hombres de 65 años y más ocupa el lugar 11
Delegación Venustiano Carranza 365 defunciones en el año del 2010
ocupo el lugar 12º
Roa Castro F M, Toral Freyre S, Roa Castro V H, Zavala Babib J A, Deuran de Alba L M, Herrera Amaro B P, Fuentes Páez F. Estimaciones sobre la tendencia del asma en México para el periodo 2008-2012. Rev AMAMCMA. Ene - Mar 2009; 54 (1): 16-22. [Accesado 13 feb 2014]. Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2009/bc091d.pdf
Incidencia por Estado de la Republica Mexicana
Tendencia
Cíclica: Se observa un aumento en climas húmedos, sobre todo cerca del mar y en las regiones frías. En agosto
alcanza el punto máximo, en septiembre y octubre (aumenta de 2 a
3 veces más de lo habitual) y comienza a disminuir en noviembre
(Primavera y Otoño). Secular Presenta un aumento constante cada
30 años.
Aguilar C, Cuadra J, Jiménez C, Mérida V. Estrategia global para el manejo y la prevención del asma. Canadá; Global Initiative for Asthma, GINA; 2009
Trascendencia
• Es motivo de ausencias escolares de los niños y laborales de sus padres.
• Produce grandes gastos directos e indirectos.
• Deterioro de la calidad de vida
• Bajo desempeño académico
• Fallas en las relaciones interpersonales
• Limitaciones físicas y funcionales
Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, et al. Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL. Allergy [en línea] Jan 2008 [accesado 11 Feb 2014]; 63 (1): [35 p.]. Disponible en: http://www.elmedicointeractivo.com/resources/files/2011/8/29/1314609937799prs15.pdf
Vulnerabilidad
• Como recurso científico se utiliza el IPA que está basado en el antecedente de sibilancias antes de los tres años de edad.
• Radiografía de tórax y tomografía computarizada de alta Resolución (TCAR).
• La prueba de punción cutánea es sencilla y barata y proporciona los resultados con rapidez.
• Pruebas in vitro para IgE específica de alérgenos
• Estudio de la función pulmonar
México. Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008.
Viabilidad
• La guía de práctica clínica “Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención”,
• El NHLBI (National Heart, Lung and BloodInstitute) publicó las últimas Recomendaciones sobre Diagnóstico y Tratamiento del Asma.
Factibilidad
Esta enfermedad originan fuertes gastos en salud ya que se manifiestan
por crisis, lo que ocasiona una alta frecuencia de ingresos hospitalarios
así como controles frecuentes de médicos generales y de especialidades
En los países desarrollados el asma genera entre el 1% y el 2% del gasto sanitario, y una tercera parte de los
costes directos está ocasionada por las exacerbaciones.
México. Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008 .
FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN
FACTORES DE RIESGO
Exposición y sensibilización a ácaros de polvo
casero
Exposición al humo de tabaco en la
infancia
Antecedentes de asma y atopia
familiar
Dermatitis atópica y sensibilidad a
proteínas de huevo
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
FACTORES DE RIESGO
Contaminación aérea y automotriz
Infecciones respiratorias virales
Exposición a alérgenos y
antibióticos en infancia
Obesidad
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
FACTORES DE PROTECCIÓN
Lactancia materna• Primeros 4
meses
Evitar exposición a ácaros
Evitar mascotas con pelo dentro
de casa
Evitar exponer a tabaco
Durante el primer año de vida
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
CUADRO CLÍNICO
Sibilancias espiratorias
Hipoventilación
Tos Disnea
Asociados a infecciones
respiratorias superiores
virales
Principalmente nocturnos o por
agentes desencadenant
es
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Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Sibilancias pueden estar
ausentes
En exacerbacion
es graves
• Dermatitis atópica
• Rinitis alérgica
Puede haber
fenotipo
atópico
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
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Cianosis Somnolencia
Dificultad para
hablar
Taquicardia
Tiraje intercostal
PACIENTES GRAVES
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de asma en menores de cinco años se basa en la evaluación de
los síntomas y hallazgos físicos
El índice predictivo de asma IPA permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes que tienen riesgo a desarrollar asma en edad
escolar
El IPA esta basado en el antecedente de sibilancias antes de los tres años de edad, más tres episodios de sibilancias en el último año y un factor de riesgo
mayor (Dx de asma o dermatitis atópica en alguno de los padres) y dos a tres factores de riesgo menores (Dx
de rinitis alérgica, sibilancias no relacionadas con resfriados y
esosinófilos en sangre periférica >4%)
La identificación y tratamiento oportuno de las enfermedades
asociadas al asma es de importancia porque el tratamiento adecuado,
puede mejorar su control
En pacientes sintomáticos hay signos de obstrucción bronquial; en el asma
controlada la exploración física respiratoria habitualmente es normal
Guía de Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
INTERROGATORIO
EXPLORACIÓN FÍSICA
GABIENETE
Una espirometría obstructiva con test broncodilatador
positivo es útil en el Dx del asma
La espirometria tiene baja sensibilidad y alta
especificidad en el Dx del asma
Puede usarse una prueba con corticoides tras espirometría
obstructiva con prueba broncodilatadora negativa
para demostrar reversibilidad de la obstrucción bronquial
La realización de la espirometría con test
broncodilatador ayuda a confirmar el Dx de asma en
pacientes con síntomas sugestivos y aporta
información sobre su gravedad
La normalidad de la espirometría en un paciente
con sospecha clínica no excluye el Dx y obliga a proseguir el estudio del
paciente
En los pacientes con sospechas clínica de asma y espirometria normal, se debe
realizar el estudio de variabilidad del fuerza
espiratoria mínima FEM
La variabilidad del FEM de 20% apoya al Dx de asma4
Una prueba reto bronquial con metacolina o histamina ayuda a confirmar el Dx de
asma cuando la espirometría es normal
Guía de Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
El óxido nítrico exhalado es un marcador no invasivo de la
inflamación bronquial
Las pruebas cutáneas con alérgenos ayudan a
identificar el estado alérgico en el asma
La gravedad del asma se clasifica como intermitente y persistente (leve, moderada y
grave)
En niños, cualquier respuesta positiva al cuestionario EBS,
tiene una sensibilidad del 100% con una especificidad del 55% en el Dx. Para una prevalencia del 10% el VP
positivo es del 19% mientras que el VP negativo es del
99%
Una prueba terapéutica con broncodilatadores o con
corticoesteroides sugiere el Dx de asma.
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VALORACIÓN CLÍNICA DE LA EXARCEBACIÓN ASMÁTICA
Guía de Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
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CUESTIONARIO EASY BREATHING SURVEY (EBS)
1. Antecedentes de disnea o “pitos” en el último año
2. Tos nocturna que despierta al niño en el último año
3. Tos o disnea con el ejercicio que
obliga a suspenderlo en el último
año
4. Persistencia
de la tos superior a 10 días con los
catarros
Guía de Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR SU GRAVEDAD
Guía de Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR CONTROL
Guía de Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGIC
O
Medicamentos
Control
Esteroides inhalados **
Anti-leucotrienos
Esteroides orales
Ab anti-IgE
Rescate βadrenérgicos
de corta duraciónControlar las
características clínicas del asma Terapia inhalada debido a que se deposita
mayor concentración directamente en VR y menor riesgo de RAM
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
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Utilizar 2 o más
dispositivos βagonistas de acción
corta
Por mes o más de 12
disparos por día
Marcador de asma
mal controlada
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Pasos del tratamiento
1
Uso del tratamiento de rescate
Asma leve intermitente o inducida
por el ejercicio
2
Dosis bajas de
esteroides inhalados
Anti-leucotrienos
3
Dosis bajas de GCI + agonistas β de
larga duración
Dosis alta o media de
GCI
Dosis baja de GCI + anti-leucotrieno
Dosis baja de GCI + teofilina de liberación
sostenida
4
Dosis media o alta de GCI + agonistas β de larga duración
Anti-leucotrienos
Teofilina de liberación sostenida
5
Esteroides orales (dosis
baja)
Ab anti-IgE
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Asma inducida por el ejercicio
β adrenérgicos de acción corta
15 minutos antes de empezar actividad
Entrenamiento y calentamiento
suficientes antes del ejercicio
Reduce la incidencia y gravedad de
broncocinstricción inducida por ejercicio
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PASO 1
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PASO 2. Inicio de esteroides inhalado
Exacerbaciones de asma en los últimos 2 años
Uso de βagonistas de acción corta más de 3
veces al día durante una semana o más
Síntomas diurnos más de 3 veces en 1 semana
o despertar nocturno una vez a la semana
Asma leve a moderada ó asma persistente leve
Esteroides inhalados
BudesonidaB
400 μg
Beclometasona C200 μg
Fluticasona
CA dosis altas
mayores efectos adversos200 μg
RAM. Candidiasis oral y disfonía
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Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Antes de incrementar el GCI a mas de 800 mcg/día debe ensayarse con otros medicamentos
Medicación controlada alternativa
Anti-leucotrienos NO SE MONOTERAPIA
Indicación:* Pacientes con incapacidad de inhalar los GC con efectos laterales o Rinitis alérgica
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
PASO 3. Combinar esteroides inhalados + BALD separados o juntos en un mismo
inhalador
Incremento sólo si no se alcanza el control con 3 o 4 meses en este régimen
Inhalador de rescate: formoterol/budesonida debido a su acción rápida
Incrementar a dosis media de esteroides inhalados o combinar dosis baja de GC + anti-leucotrieno
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
PASO 4. Combinar dosis media o alta de esteroides inhalados + BALD
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Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Dosis altas se recomiendan
Periodos de 3 a 6 meses
Cuando no se alcanzó el control con dosis medias de GCI + BALD
Y un tercer controlador
teofilina de acción
prolongada
PASO 5. Adición de glucocorticoides orales a otros controladores
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Sólo ser considerada en asma persistente grave
Con limitación diaria de actividades y exacerbaciones frecuentes
Omalizumab (Ab monoclonal anti-IgE) indicado en asma alérgica de difícil control
Antes de disminuir
o aumentar un escalón
Debe corroborarse
el cumplimiento
en el paciente
La técnica de administració
n Mantenerse el control durante 3
meses
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
La terapia controladora debe
ser evaluada periódicamente
cada 3 a 6 meses
Alcance del control
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Se puede dar el tx una sola vez al día
Con dosis bajas de
esteroide Se puede reducir la dosis al 50% en intervalos de 3 meses
Con dosis media de GCI solos
Se debe disminuir primero el esteroide al 50% antes que el BALD
BALD + esteroide inhalado
El controlador se puede suspender si el paciente se mantiene con dosis bajas y libre de síntomas durante 1 año
TRATAMIENTO DE LAS
EXACERBACIONES
EXACERVACIÓN
Episodios de aumento progresivo de la tos, sibilancias, disnea o aumento del trabajo respiratorio y/o sensación de opresión torácica
Se caracterizan por: Disminución en el flujo aéreo espiratorio
Metas del tx son: Aliviar la obstrucción al flujo aéreo Hipoxemia Prevenir recaídas
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Glucocorti-coides
sistémicos
Falla de la terapia con β2- agonistas de acción rápida
Si se desarrolla la exacervación
a pesar de tomar
glucocorticoides orales Si la
exacerbación previa requirió
glucocorticoides orales 60-80 mg de
metilprednisona dosis única. En
menores de 18 años es de 1 mg/kg al día por 3
a 5 días * 300 a 400 mg de hidrocortisona en
dosis dividida
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Exacerbación no grave salbutamol de 4 a 6 veces cada 10-20 minutos
GCI + Salbutamol = mayor efecto broncodilatador que el salbutamol solo
Dosis alta de GCI (2.4 mg de budesonida dividida en 4 dosis) es similar a 40 mg de prednisona por día para evitar la recaída
Sulfato de magnesio cuando se administra en el nebulizado + salbutamol disminuye la frecuencia de hospitalizaciones
REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Historia de exacerbación severa
Signos y síntomas atípicos o si existe duda
en el diagnóstico
Asma complicada con otras patologías: ERGE
y rinosinusitis
Requerimiento de educación adicional:
evitar alérgenos, falta de adherencia al tx, entrenamiento para
dispositivos de inhalación
Asma no controlado aún con el tx
escalonado sugerido Paciente en riesgo de
asma fatal Exacerbación que
requiere hospitalización Quienes han recibido más de dos cursos de
esteroide oral en 1 año
PRONÓSTICO
García F. Guías para diagnóstico y manejo del asma. Rev. Chil. Enferm. Resp. Jul 2004. 20 (3): 168-172
Produce intervalos de dificultad respiratoria y asfixia
Puede ser desalentador o incluso discapacitante para el paciente y no mortal
Con el tratamiento adecuado el paciente puede mantener una vida productiva
Formas más severa, la
hiperinflación pulmonar
Puede progresar en el tiempo hasta causar enfisema
Las infecciones bacterianas
superimpuestas al asma
Pueden llevar a bronquitis crónica,
bronquiectasis o neumonía.
Es menos frecuente que produzca cor
pulmonale e insuficiencia
cardíaca. (Adultos)
García F. Guías para diagnóstico y manejo del asma. Rev. Chil. Enferm. Resp. Jul 2004. 20 (3): 168-172
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008.
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
García F. Guías para diagnóstico y manejo del asma. Rev. Chil. Enferm. Resp. Jul 2004. 20 (3): 168-172