Download - Askes dan pembahasannya saat ini 2013
SISTEM ASURANSI KESEHATAN
PT Askes (Persero) Cabang JemberSeptember 2013
CURRICULUM VITAE Nama : dr. Ario Pambudi T., AAAK, MMKes Tempat , Tanggal lahir : Surabaya , 9 Nopember 1981 Alamat Rumah : Jl. Kranggan Permai C-17 Mojokerto Alamat Kantor : Jl. Jawa no. 55 Jember
Latar belakang pendidikan 1988 – 1994 : SD Dapena Surabaya 1994 – 1997 : SMPN 1 Surabaya 1997 – 2000 : SMUN 2 Surabaya 2000 – 2008 : S1 - Fak . Kedokteran Univ. Wijaya Kusuma Surabaya 2009 – 2013 : Pamjaki (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
Kesehatan Indonesia ) – Ahli Asuransi Kesehatan 2010 – 2012 : S2 – Magister Manajemen Kesehatan STIE Indonesia Malang
• Riwayat pekerjaan :• 2008 : Dokter Umum RS Citra Medika• 2008 – 2010 : Staf Jaminan Pelayanan Kesehatan PT Askes KCU Surabaya• 2010 - 20 11 : Staf PT Askes Kabupaten Mojokerto• 2011 – skrg : Kepala Bagian Administrasi Klaim PT Askes KC Jember
AGENDA
PENDAHULUAN ASURANSI KESEHATAN PERJALANAN PT ASKES (PERSERO) TRANSFORMASI PT ASKES
MENUJU BPJS KESEHATAN PENUTUP
1. PENDAHULUAN
• Pelayanan Kesehatan
• Diet• Olahraga• Lingkungan• Penghasilan• Waktu
Indikator• Masa sehat• Sehat fisik• Sehat
mental• Keterbatasa
n aktivitas
Input kesehatan Stok kapital sehat (Health capital) Luaran Kesehatan
Periode waktu (Folland et al.,2010)
Pentingnya Kesehatan Kesehatan dapat bersifat sebagai benda konsumsi (consumption good) atau investasi
Benda Konsumsi → Kesehatan membuat orang merasa lebih baik Benda Investasi → Kesehatan membuat jumlah masa sehat (hari tanpa penyakit) semakin banyak untuk bekerja dan meningkatkan pendapatan
Manusia berupaya untuk sehat .....
PERINTAH KONSTITUSI (UUD 1945)
"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+
“Setiap orang berhakatas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
2. ASURANSI KESEHATAN
8
• Wajib bagi seluruh/sebagian penduduk
• Prosentase upah
• Ditetapkan peraturan perundangan dan sama untuk semua peserta
• Bersifat sukarela
• Ditetapkan sesuai dengan mafaat yang ditawarkan.
• Bervariasi tergantung premi, tidak sama untuk setiap peserta
ASURANSI KESEHATAN
• Kepesertaan
• Premi
• Benefit
Asuransi Sosial Asuransi Komersial
9
Indemnity Managed Care
VS
• Pelayanan kesehatan dijalankan oleh free provider
• Provider dibayar fee for service
• Pengendalian mutu dan biaya ?
• Pelayanan kesehatan diberikan secara berjenjang oleh selected provider dan Komprehensif (promotif, preventif, kuratif, & rehabilitatif)
• Provider dibayar lewat berbagai mekanisme seperti capitation, DRG, dsb
• MCO dan Provider secara bersama mengendalikan mutu dan biaya pelkes
Untuk tujuan penjagaan mutu layanan dan pengendalian biaya, Managed Care System (MCS) lebih rasional
SISTEM ASURANSI KESEHATAN
Managed Care Integrasi Pembiayaan & Pelayanan
Managed Care
•Sistem Gatekeeper Dokter Keluarga dan Puskesmas sebagai primary care provider
•PKS dengan Provider Mengarahkan pasien pada pelayanan dengan kualitas tinggi dan provider yang efisien, efektif & Evidence based medicine
•Quality Assurances (Program peningkatan mutu) Credentialing & Recredentialing
•Sistem pembayaran PPK yang memotivasi untuk bertanggungjawab terhadap pembiayaan dan mutu pelayanan (Risk Sharing)
•Utilization review secara kontinu•Fokus pada upaya Promotif & Preventif •Profiling Provider Monitoring dan analisa pola praktek provider
MANAGED CARE
Manage
d Care
Menjadi spesialis dan pusat unggulan asuransi kesehatan di Indonesia
•Gate Keeper Concept (Dokkel)
•Refferal system•Seleksi Provider (Credentialing)
•Utilization Review•Preventif & Promotif•Risk Sharing
Pionir penyelenggara dokter keluarga yang profesional
di Indonesia
VISI vs MANAGED CARE
3. PERJALANAN PT ASKES (PERSERO)
BPDPK
PHB
PT ASKES
BPJS KESEHATAN
Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima PensiunSistem : Reimbursement
Tahun 1984PP 23/1984 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem : Managed Care
Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed Care
Tahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed Care
Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semestaMenkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi
Visi dan Misi PT Askes (Persero)
VISI : MENJADI SPESIALIS DAN PUSAT UNGGULAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA
1. Memberikan kepastian jaminan pemeliharaan kesehatan kepada peserta (masyarakat Indonesia) melalui sistem pengelolaan yang efektif dan efisien.
2. Mengoptimalkan pengelolaan dana dan pengembangan sistem untuk memberikan pelayanan prima secara berkelanjutan kepada peserta.
3. Mengembangkan pegawai untuk mecapai kinerja optimal dan menjadi salah satu keunggulan bersaing utama Perusahaan.
MISI :
4. Membangun koordinasi dan kemitraan yang erat dengan seluruh stakeholder untuk bersama menciptakan pelayanan yang berkualitas.
PT Askes
Peserta
Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) Klaim
Benefit
Laya
nan k
ese
hata
n
Kebutu
han m
edis
Pre
mi
Pembayaran
Hubungan Peserta, PT Askes dan PPK dalam Program Askes Sosial
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)
PPK Tingkat Pertama Puskesmas Dokter Keluarga & Dokter Gigi
PPK Tingkat Lanjutan RS Laboratorium Optik Apotek
4. TRANSFORMASI MENUJU BPJS KESEHATAN
Road Map Kepesertaan BPJS
ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERAN
BUMN/BUMD, PENERIMA UPAH/TIDAK, PBI, JAMKESDA
PENERIMA UPAH/TIDAK, PBI
UC
2013
2014
2015
2019
2012
2016
BPJS KESEHATAN
BPJS KETENAGAKERJAAN
Perjalanan Panjang AskesUU nomor 40 tahun 2004
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Jenis program jaminan sosial :Jaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
Diawali dengan program jaminan kesehatan
(penjelasan pasal 14 ayat (1))
UU nomor 24 tahun 2011Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial
Transformasi PT Askes (Persero)
menjadi BPJS Kesehatan
ROADMAP
GRAND STRATEGY
Pasal 60 ayat (3): ”Pada saat BPJS Kesehatan mulai BEROPERASI ….ASKES sebagai BADAN PELAKSANA”
21
Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012
tentang Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
22
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 PrinsipJaminan
KesehatanJaminan
Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat Indonesia
3 Azas
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
PROSES TRANSFORMASI PT ASKES
23
BPJS Kesehatan
PERSIAPAN (25 NOV 2011 sd 31 DES 2013)
KEMENKES TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JAMKESMAS KEMENHAN, TNI, POLRI TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN
YANKES KECUALI YANKES TERTENTU PT JAMSOSTEK TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JPK
Tertiary Care
Sec
onda
ry
Car
e
Primary Care
Self C
are
Unstructured
Self Care
Primary Care
Secondary
TertiaryStru
ctured
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG
Sistem Rujukan
Sistem Pembiayaan
PEL BERBASIS KED KELUARGA
Model Sistem Pelayanan Kesehatan JKN
Sekunder
Primer
(BERJENJANG)Koordinasi Timbal Balik
Biaya sgt mhl
Biaya mahal
Equity besar (aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau
Gatekeeper
Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
Penanganan spesialistik
Penanganan subspesialisti
k
FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER
(Dukungan IT, Regulasi)
26
Peserta Jaminan Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
KEPESERTAAN JKN
27
PBI •Dibayar oleh pemerintah
Pekerja Penerima Upah
•Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan Penerima Upah
•Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Iuran
MANFAAT JKN
* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri
Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004
Peserta
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)Pekerja
Penerima UpahKelas I dan II
Pekerja Bukan
Penerima UpahKelas I, II dan III
Bukan PekerjaKelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir MiskinKelas III
Orang Tidak MampuKelas III
Manfaat Akomodasi
SISTEM PELAYANAN JKN
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi
dan efektivitas ( Pasal 24 Ayat 3 UU Nomor 40 Tahun 2004)
Managed Care Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan
• Gatekeeper concept Pelayanan Primer• Quality Assurances Credentialing & Recredentialing• Manfaat komprehensif• Fokus pada promotif dan preventif• Sistem Rujukan berjenjang• Formularium Obat Nasional• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBG’s)• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)
No
Jenis Penjaminan
Pola Pembayaran
Primer Sekunder Tersier
1 Askes KapitasiPer-Diem, Paket, Scheduled FFS
Paket
2 Jamsostek Kapitasi, FFS FFS- Paket SP3 FFS- Paket SP3
3 Jamkesmas Kapitasi INA-CBG’s INA-CBG’s
4 TNI Polri Budget Budget Budget
Pola Pembayaran Saat ini
• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan
• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik
• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik
Kapitasi
DRG/INA CBG’S
DRG/INA CBG’S
Pola Pembayaran BPJS
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik Pemerintah
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik swasta
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
34
SISTEM JAGA MUTU JKN
Aspek Pelayanan Peserta : mutu pelayanan, patient safety, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan serta efisiensi biaya.
Pasal 42 PerPres Nomor 12/2013
Sistem Kendali Mutu Meliputi : pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,
pelaksanaan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan serta pemantauan
terhadap luaran kesehatan Peserta.
5. PENUTUP
ASPEK FASILITAS KESEHATAN
Sangat bervariasi: Ada yang sampai PPK II
Kab, ada yang sampai PPK III Prop, bahkan ada yang sampai luar negeri.
Ada yang melibatkan PPK Swasta disemua jenjang, ada yang hanya PPK Pemerintah.
Ada yang memenuhi prinsip portabilitas ada yang tidak.
Jumlah mencukupi, kualitas memadai:
Fasilitas Kesehatan Pemerintah dan melibatkan Swasta.
Kelas standar
Saat ini Kedepan
ISU KRITIKAL (sebagai renungan)
ASPEK FASILITAS KESEHATAN
TEMPAT TIDUR
SDM:Dokter & Tenaga
Medis
• Peningkatan jumlah tempat tidur, tersedia 180.000 menjadi 400.000.
• Puskesmas dengan tempat tidur dari 10% jadi 100%.
• Mendayagunakan Poskedes dan Poundes.
• Tersedia dokter umum 60.000 ditingkatkan jadi 200.000.
• Peningkatan lulusan dokter, tersedia 62 Fakultas kedokteran.
• Problem distribusi dokter di daerah perifer, khususnya di luar jawa.
• Distribusi paramedis
Terima kasihBPJS .., Wujudkan Gotong Royong
untuk Generasi yang Lebih Baik
BPJS