Download - Askep CA Cervix
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada NyD dengan CA SERVIX st IIIA
di Ruang Obgin Kemuning LT.3 RSUP. Dr. Hasan Sadikin
Oleh:
IRMA YANTI ADE WARJA
NPM: 220112140539
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Ny. D dengan CA Serviks st IIIA
di Ruang Obgin Kemuning LT.3 RSUP. Dr. Hasan Sadikin
DATA KLIEN
A. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
1. IDENTITIAS KLIEN
Nama : Ny. D
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SD
Alamat : Cirebon
Medrek :
Dx pre-operasi : Ca Serviks st IIIA
Tanggal Pengkajian : 13 April 2015
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. T
Umur : 50
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : SDA
Hubungan : Suami
B. KELUHAN UTAMA WAKTU MASUK RUMAH SAKIT
Klien mengeluh badan lemah
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengeluh nyeri di bagian perut yang dirasakan secara terus menerus diseluruh bagian
perut, nyeri bertambah saat merubah posisi tubuh dan dirasakan pada skala 6 dari skala 0-10.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Riwayat penyakit: riwayat perdarahan dari jalan lahir (+) sejak 3 bulan smrs namun sekarang
sudah tidak ada perdarahan, keputihan (+), 7 bulan smrs gatal tidak berbau, benjolan di perut
(-), siklus menarche sejak umur 15 tahun, partus 3 kali dengan abortus 1x terakhir melahirkan
12 tahun yang lalu. Riwayat pernikahan 3x, riwayat menggunakan alat kontrasepsi suntik (+)
selama 12 tahun setelah melahirkan anak ke 3. Klien pernah dilakukan 1x chemotherapi
sehingga nafsu makan menurun dan saat akan dilakukan tindakan radiasi diketahui dari
pemeriksaan laboratorium bahwa hemoglobinnya 7,7 mg/dl sehingga tindakan tersebut
ditunda dan klien dianjurkan dirawat di Rumah sakit untuk perbaikan keadaan umum
sebelum tindakan dilanjutkan.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Menurut klien, tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti klien, hanya klien
saja
F. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. NUTRISI
Klien tidak nafsu makan dan mual saat dimasukkan makanan ke dalam mulutnya, porsi
makan hanya bisa dihabiskan 2-3 sendok setiap makan. Penurunan berat badan tidak
diketahui pasti namun baju yang dipakai terasa lebih longgar dari sebelum sakit.
Hasil pengkajian status nutrisi :
BMI (Body mass index): BB(kg) = 45kg = 4 = 20 TB(m)² (1,5)² 2,2520-25 status nutrisi normal
Penurunan berat badan :
2. ELIMINASI
BAB (-) os mengeluh sulit BAB sejak 1bln smrs . Distensi kandung kemih (-)
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
Pola tidur klien selama di rumah sakit terganggu. Tidur hanya beberapa jam, sedikit
bising bangun, kemudian sulit untuk tidur lagi.
4. AMBULASI
Setelah operasi klien mampu melakukan mobilisasi aktif berupa miring kiri-kanan dan ke
kamar mandi saat nyeri berkurang.
5. KEBERSIHAN DIRI
Keadaan klien secara keseluruhan bersih dan rapi
G. PERIODE DAN PERUBAHAN PSIKOLOGIS
Klien merasa penyakit yang terjadi pada klien merupakan kehendak Allah SWT. Klien
mengatakan sudah terbiasa dengan nyeri, efek dari kemoterapi seperti mual, rambut rontok,
klien juga mengatakan sudah kebal dengan jarum suntik.
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum Compos mentis
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 84x/menit
Respirasi 20x/menit
Suhu 36,5 0C
2. MUKA, KEPALA DAN LEHER
Mata :konjungtiva anemis, sklera anikterik, palpebra bengkak (-).
Hidung : passage udara baik
Mulut : Mukosa bibir kering
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, tyroid tidak membengkak, nyeri menelan
(-)
Wajah tampak meringis saat mengeluh nyeri
3. DADA DAN PAYUDARA
Dada : Suara nafas vesikuler, ronchi (-), bentuk dan gerak dada simetris
Jantung : Bunyi jantung murni reguler. Murmur (-)
Payudara : Lesi -/-, bengkak -/-, panas -/-, bendungan -/-, payudara simetris, puting
susu tidak menonjol.
4. ABDOMEN
Bising usus (+), teraba tegang, nyeri tekan (+) di kuadran V, distensi kandung kemih (-)
perkusi hypertimphany pada kuadran I (lambung) dan tidak teraba pembesaran hepar.
Klien tampak memegang dan mengelus-elus bagian abdomen.
5. GENITALIA DAN ANUS
Vulva vagina bersih, bau (-), hemoroid (-), keluaran (-).
6. EKSTRIMITAS ATAS
Terdapat hematom pada beberapa area bekas penusukan untuk pengambilan sampel
darah ataupun pemasangan infus. Terpasang IV line di vena Brachialis dextra dengan
Nacl 0,9% 20 gtt/menit. Akral dingin crt >3 detik .
7. EKTREMITAS BAWAH
Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/-, refleks patella +/+, kekuatan otot
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium :
Tgl 8-4-2015 Hb 7,7 mg/dl
Ht 24
Leukosit 14.800
Eritrosit 3,03
Trombosit 734.000
Golongan darah A Rhesus (-)
5 5
5 5
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS:
Klien menyatakan nyeri pada
bagian perut skala 6
DO:
Terlihat ekspresi kesakitan
wajah meringis dan tangan
mengelus elus bagian
abdomen
Nyeri tekan (+) di kuadran
V
Dx medis Ca Cervix St
IIIA
Keluhan sulit BaB sejak
1bln smrs
Pertumbuhan sel yang cepat,menyebar luas,merusak sel sekitarnya(Neoplasma maligna)
Perubahan antigen (struktur dan komponen biokimia berubah dari
sel normal)
Sel kanker dianggap non selfSekresi hormon cachectine
Mengaktivasi respon inflamasiDan respon imun
Sekresi neurotransmitterhistamin, bradikinin, serotonin,
prostaglandin↓
Merangsang (nociceptor) reseptor nyeri
Perubahan informasi dari reseptor menjadi sinyal listrik
Medulla spinalis↓
Tractrus spinotalamicus↓
thalamus↓
Cortex cerebri↓
Nyeri dipresepsikan↓
Nyeri
Pertumbuhan sel yang cepat,menyebar luas,merusak sel sekitarnya(Neoplasma maligna)
Menekan pembuluh darah jaringan sekitar
Nekrotik jaringan sekitar
Nyeri
Nyeri akut
Data Etiologi Masalah
DS :
Klien mengatakan
tidak nafsu makan dan
hanya bisa masuk 2-3
sendok setiap waktu
makan
Klien mengatakan
mual ketika
mengkonsumsi
makanan
Klien mengatakan
berat badannya
dirasakan menurun
terlihat dari baju yang
dipakainya dirasakan
longgar dibandingkan
sebelum sakit
DO :
Makan tidak
dihabiskan hanya 2-3
sendok setiap waktu
makan
Mukosa kering
BMI = 20 normal
Hasil pengkajian
nutrisi
CA Cerviks+kemoterapi
Penurunan enzim pencernaan↓
Abnormalitas metabolism glukosa dan trigliserida
↓Stimulus reseptor volume lambung berkepanjangan
↓Nafsu makan kurang
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan
Data Etiologi Masalah
DS: os mengeluh badan lemah
Riwayat perdarahan pervaginam
sejak 3 bln smrs namun berhenti
sejak masuk rumah sakit
DO: konjungtiva anemis
Hasil lab terakhir :
Hb 7,7 mg/dl
Ht 24
Leukosit 14.800
Eritrosit 3,03
Trombosit 734.000
Golongan darah A rhesus (-)
CRT >3 detik
Akral dingin
Pertumbuhan sel yang cepat,menyebar luas,merusak sel sekitarnya(Neoplasma maligna)
Mensekresi sideroforMengikat zat besi secara
langsung
>>> reseptor transferin( berperan membawa Fe)
Fe>>> ditransport ke intra sel kanker
Tubuh kekurangan Fe
Anemia
Sel kanker sekresi enzim protease
Mencerna protein sel sekitar invasi
Sel kanker mudah menginvasi
Sel yang terinvasi sulit sembuh
Perdarahan
Anemia
Gangguan perfusi jaringan b.d
anemia
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d proses desakan pada jaringan intra servikal
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d berkurangnya nafsu makan
3. Gangguan perfusi jaringan b.d anemia
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NoDiagnosa
Keperawatan
Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut b.d proses desakan pada jaringan intra servikal
Tupan :Nyeri berkurang/hilang
Tupen :Setelah dilakukan tindakan 1 X 24 jam diharapka klien tahu cara-cara mengatasi nyeri yang timbul akibat kanker yang dialami
Kriteria hasil :1. Klien dapat
melakukan cara-cara mengurangi nyeri yang dirasakan
2. Intensitas dan skala nyeri berkurang
3. Ekpresi muka dan tubuh rileks
1. Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai kebutuhan klien
2. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
3. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan teknik relaksasi (tarik napas dalam, tahan kemudian tiupkan lewat mulut secara perlahan, mencium wangi-wangian atau aromatherapy).
5. Jelaskan penyebab nyeri yang dirasakan klien
6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
7. Perbaiki keadaan umum untuk persiapan tindakan radiasi sesuai rencana terapy dokter.
Lingkungan yang nyaman dan tenang dapat menurunkan aktifitas neurologi dalam sensori sehingga aktifasi impuls berkurang, input emosional menurun hal ini dapat menurunkan intensitas nyeri
mekanisme koping yang adaptif dapat dikembangkan untuk menghadapi nyeri
mengalihkan perhatian terhadap hal lain (distraksi) dapat menurunkan intensitas nyeri melalui mekanisme gate kontrol karena kecemasan dapat membuka gerbang sinaps sehingga impuls nyeri dapat di transmisikan dan dipersepsikan di otak
Kecemasan yang disebabkan oleh kurangnya informasi dapat meningkatkan nyeri
Analgetik bekerja menghambat saraf yang menghantarkan impuls impuls nyeri
Tindakan radiasi dapat menghambat perkembangan sel kanker sehingga mengurangi reaksi inflamasi sel dan penyebaran sel kanker dan impuls nyeri berkurang.
NoDiagnosa
Keperawatan
Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d berkurangnya nafsu makan
Tupan:klien tidak mengeluh mualnafsu makan klien meningkat
Tupen:kebutuhan nutrisi klien terpenuhimakanan yang disajikan dapat dihabiskanBMI dalam batas normal
1. kaji intake klien.2. Selingi makan dengan
minum3. Berikan makan sedikit
tapi sering4. Kolaborasi dengan ahli
gizi5. Evaluasi perkembangan
status nutrisi setiap 3 hari
1. Sebagai informasi dasar untuk perencanaan awal dan validasi data
2. Memudahkan makanan masuk
3. Makanan dalam jumlah kecil mencegah lambung yang terlalu penuh dan dapat meningkatkan rangsang lapar (nafsu makan)
4. Ahli gizi dapat memodifikasi jenis makanan sesuai kebutuhan
3. Gangguan perfusi
Setelah diberikan perawatan selama 1 X 24 jam diharapkan perfusi jaringan membaik :
Kriteria hasil :1. Perdarahan
intra serviksal sudah berkurang
2. Konjunctiva tidak pucat
3. Mukosa bibir basah dan kemerahan
4. Ektremitas hangat
5. Hb 11-15 gr %
6. Tanda vital 120-140 / 70 - 80 mm Hg, Nadi : 70 - 80 X/mnt, S : 36-37 Derajat C, RR : 18 - 24 X/mnt.
1. Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda penurunan perfusi jaringan
2. Observasi perdarahan ( jumlah, warna, lama )
3. Lakukan pemeriksaan Hb
4. Beri O2 jika diperlukan
5. Kolaborasi pemberian trasfusi darah
6. Berikan informasi pemberian makanan yang mengandung zat besi tinggi untuk meningkatkan Hb
1. Tanda vital merupakan parameter status perfusi jaringan
2. Jumlah perdarahan yang banyak dapat menurunkan jumlah volume darah dan menurunkan perfusi jaringan
3. Hemoglobin berperan dalam mengangkut oksigen ke jaringan,jumlahnya yang menurun dapat menurunkan perfusi ke jaringan
4. Jumlah O2 yang banyak dapat meningkatkan afinitas Hb terhadap oksigen
5. Pemberian sel darah merah secara intravena dapat meningkatkan jumlah volume darah
6. Zat besi dibutuhkan untuk meningkatkan jumlah Hb
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Dx
Implementasi Evaluasi Paraf
13/4/201
5
Jam
10.00
1 1. Mengatur posisi klien setengah
duduk 45º dan mengganti posisi
miring kiri kanan setiap jam saat
nyeri berkurang
2. Memberikan lingkungan yang
nyaman dan tenang dengan
memasang lampu redup dan
mengurangi stimulus dengan
mengatur waktu pemeriksaan dan
pemberian obat
3. Memberi kesempatan klien untuk
mengungkapkan nyeri dengan
wawancara untuk menilai
intensitas, skala, penyebaran dan
posisi atau tindakan yang dirasa
dapat mengurangi nyeri klien
4. Mengajarkan teknik distraksi dan
teknik relaksasi (tarik napas dalam,
tahan kemudian tiupkan lewat
mulut secara perlahan, mencium
wangi-wangian atau aromatherapy).
5. Menjelaskan penyebab nyeri yang
dirasakan klien yaitu dari
penyebaran sel kanker yang
dideritanya
6. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik kaltrofen suppositoria
7. Mendampingi klien saat klien
mengeluh nyeri dengan
memberikan support mental dan
spiritual.
Subjektif (S) :
klien mengatakan nyeri
berkurang dengan skala 4
Objektif (O):
klien dapat melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
saat nyeri tampak dapat
tidur sebentar2
klien tampak lebih tenang
dan dapat tidur sebentar-
sebentar
TTV BP 100/70 HR 86 RR
18x/mnt
Analisa data (A) :
Masalah teratasi sebagian, nyeri
terkontrol
Perencanaan (P):
Intervensi lanjutkan
Perbaiki keadaan umum
untuk persiapan tindakan
radiasi
Tanggal Dx
Implementasi Evaluasi Paraf
8. Melibatkan support keluarga
9. Perbaiki keadaan umum untuk
persiapan tindakan radiasi sesuai
rencana terapy dokter.
13/4/201
5
12.00
2 1. Mengkaji intake klien saat
disajikan dengan mendampingi
klien dan mengidentifikasi
keluhan dan respon non verbal
saat klien makan
2. Memberikan selingan makan
dengan minum susu atau teh
manis.
3. Menyajikan makanan saat
hangat dan porsi kecil
4. Menghentikan makan sejenak
saat klien mual dan melanjutkan
untuk memberikan makan saat
mual berkurang.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memberikan makanan
ekstra pada waktu lainya dan
memberikan makanan yang
mengandung zat besi yang
tinggi agar dapat membantu
meningkatkan Hb..
6. Mendiskusikan dengan ahli gizi
dan menghitung kebutuhan
nutrisi klien dengan Ca cervix
dan anemia. Kebutuhan kalori
klien adalah
Subjektif (S):
Klien mengatakan masih mual dan
belum nafsu makan
Objektif (O):
Makanan yang disajikan hanya
dimakan 5 sendok
Os terliat mual saat makan sampai
5 sendok
Analisa Data (A):
Masalah belum teratasi
Perencanaan (P):
Kolaborasi pemberian
makanan tambahan
Motivasi agar diit adekuat
Edukasi pentingnya nutrisi
untuk kesembuhan klien
Kolaborasi pemberian
therapy obat mual
Tanggal Dx
Implementasi Evaluasi Paraf
BEE= BB ideal x0,9x24j
kkal/kgbb/hari
BB ideal klien= (150-100)x90%
= 45kg
= 45x0,9x24
= 972 kkal
Dengan komposisi
KH: 45-50%
Lemak 35-40%
Protein : 10-15%
Kebutuhan cairan
35ml/kgbb/hari
13/4/201
5
08.00
3 1. Mengobservasi tanda-tanda
vital dan tanda-tanda penurunan
perfusi jaringan dengan
mengukur tekanan darah, HR,
RR, dan CRT shift pagi dan
output urin dengan menanyakan
berapa kali ke kamar mandi
untuk BAK
2. Mengobservasi perdarahan
pervagina( jumlah, warna,
lama ) dengan melihat dari
pembalut yang dipasang
3. Kolaborasi pemberian trasfusi
darah dengan mengirimkan
form permintaan darah ke bank
darah.
4. Memberikan informasi jenis-
Subjektif (S):
Klien mengeluh badan masih
lemah
Objektif (O):
Klien tampak lemah
Konjungtiva anemis
BP 100/80 HR 84 RR 15 S 36.5
CRT >3 detik
Akral dingin
Diuresis (+) di kamar mandi 2x
dalam shift pagi
Analisa Data (A):
Masalah belum teratasi
Perencanaan (P):
Rencana transfusi tunggu
sediaan darah
Cek HB post tranfusi
Kolaborasi pemberian diit
Tanggal Dx
Implementasi Evaluasi Paraf
jenis makanan yang
mengandung zat besi tinggi.
tinggi zat besi
Kolaborasi pemberian zat
besi tambahan
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal CATATAN PARAF
14/4/2015
14.00
Diagnosa 1: Nyeri akut b.d proses desakan pada jaringan intra servikal
Subjektif (S) :
klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 4, tidak dirasakan terus
menerus dan semalam bisa tidur lebih lama namun saat dikaji klien
mengeluh demam
Objektif (O):
klien dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri
klien tampak tenang
TTV BP 110/70 HR 100x/mnt S 38ºC
Analisa Data (A): Masalah teratasi sebagian
Perencanaan dan implementasi (P/I):
1. Mengkaji ulang tingkat nyeri
2. Memberikan therapy analgetik kaltrofen suppositoria shift
pagi
3. Mengevaluasi ulang tingkat nyeri pasca pemberian kaltrofen
4. Memberikan kompres dingin pada daerah yang nyeri
5. Memberikan support mental dan spiritual dengan
menganjurkan klien banyak berdziki
6. Kolaborasi pemberian therapi paracetamol 500mg p.o
Evaluasi (E):
Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis keluhan demam (-) BP
110/70 HR 90 RR 18 S 36,8 nyeri skala 3
Rekomendasi (R):
Observasi ulang skala nyeri ringan per 8 jam
Berikan terapi analgetik sesuai jadwal
Observasi TTV dan peningkatan suhu
Kolaborasi pemberian antipiretik ulang
Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
berkurangnya nafsu makan
Subjektif (S):
Klien mengatakan masih belum nafsu makan namun sering dipaksakan untuk
masuk makanan apapun sedikit-sedikit
Objektif (O):
Os masih tampak mual dan ragu-ragu saat memasukkan makanan ke mulut
Makanan yang disajikan dapat dimakan ½ porsi
Os tampak mau makan makanan lain selain makanan padat
Analisa Data (A): masalah teratasi sebagian
Perencanaan/Implementasi (P/I):
Kolaborasi memberikan makanan tambahan telur rebus dan sayur bayam
Motivasi agar diit adekuat
Memberikan edukasi pentingnya nutrisi untuk kesembuhan klien
Evaluasi (E):
Keadaan umu msh lemah,mual dan nafsu makan masih kurang, diit yang
diberikan hanya mampu dimakan ½ porsi
Recomendasi (R):
Kolaborasi pemberian therapy anti mual
Menganjurkan keluarga untuk menyediakan makanan kesukaan klien
sebelum sakit
Diagnosa 3: Gangguan perfusi b. d anemia
Subjektif (S):
Klien mengatakan masih lemah, darah yang diminta belum dapat dari PMI
Objektif (O):
Klien terlihat lemah
Konjungtiva anemis
Belum dilakukan pemberian transfusi ulang
HB terakhir 7,7mg/dl
Analisa Data (A): masalah belum teratasi
Perencanaan/Implementasi (P/I):
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda penurunan
perfusi jaringan dengan mengukur tekanan darah, HR, RR,
dan CRT shift sore dan output urin dengan menanyakan
berapa kali ke kamar mandi untuk BAK
2. Mengobservasi perdarahan pervagina( jumlah, warna, lama )
dengan melihat dari pembalut yang dipasang
3. Kolaborasi pemberian trasfusi darah dengan menghubungi
bank darah untuk konfirmasi ulang ketersediaan darah untuk
klien.
4. Menganjurkan keluarga untuk menyediakan jenis-jenis
makanan yang mengandung zat besi tinggi yang telah
diinformasikan sebelumnya
5. Kolaborasi untuk rencana pemeriksaan Hb ulang (dokter
belum setuju)
Evaluasi (E):
Keadaan umum masih lemah, kesadaran compos mentis, tidak ada tanda-
tanda perdarahan, BP 110/70 HR 90 RR 18 S 36,8 akral dingin CRT>3 detik
Recomendasi (R):
Konfirmasi ulang sediaan darah untuk rencana pemberian
transfusi
Therapy lain lanjutkan.