Download - ANESTESIOLOGI 4.ppt
PEMANTAUAN SELAMA DAN SETELAH ANESTESIA/ANALGESIA
Memantau (monitoring) - memperhatikan (to watch) - mengawasi (to observe) - memeriksa (to check)Alat pantau- panca indra : melihat, meraba, mendengar- alat (lebih teliti & obyektif) : - manual - elektronik : - memberi peringatan/perintah - alarm, bila melewati batas nilai normal Untuk keselamatan pasienTerus menerus
Alat pantau → standar sampai lengkap, tergantung :
- kemampuan RS
- keadaan pasien (sehat/kelainan sistemik berat)
- jenis operasi (ringan/cepat, sedang, khusus →
operasi jantung, otak, teknik hipotensi/hipotermi)
Alat pantau standar/minimal
- stetoskop prekordial/esofageal → irama jantung
- manset tekanan darah (pengukur tekanan darah)
- EKG (elektrokardiogrm)
- oksimeter (pengukur PaO2 → saturasi oksigen)
- termometer (pengukur suhu tubuh)
Lebih lengkap : kapnometer (pengukur PaCO2)
Yg dipantau : kedalaman anestesia, kv, resp, suhu tubuh
PEMANTAUAN SELAMA ANESTESIA/ANALGESIA
PEMANTAUAN KEDALAMAN ANESTESIA Sesuai dengan depresi terhadap fungsi sspPerubahan : TD,N, nafas, pupil, refleks, gerak bola mata, kesadaran, respon trauma bedah, relaksasi otot PEMANTAUAN KARDIOVASKULAR - nadi → palpasi,auskultasi, alat elektronik - tekanan darah & curah jantung - jumlah perdarahan - elektrokardiogram (EKG) - produksi urin
NADI (frekuensi/menit)- Palpasi arteri radialis, brakialis, femoralis, karotis → frekuensi, irama dan kekuatan- Auskultasi dg stetoskop didada/ kateter melalui esofagus - Alat elektronik → kontinyu
TEKANAN DARAH (mmHg/torr)Manual (auskultasi/palpasi) / alat elekronikLebar manset : kira-kira 2/3 lebar jarak olekranon-akromion Lebih 2/3 → TD rendah, kurang 2/3 → TD tinggiYg diukur : tek sistolik, tek diastolik, tek arteri rata2 (TAR)TAR = Tek diastoloik + 1/3 (tek sistolik – tek diastolik) + 1/3 (tekanan nadi) = 1/3 (tek sistolik + 2x tekanan diastolik) TAR untuk mengukur perfusi jaringan
Pengukuran tek darah arteri langsung → kanulasi arteri
radialis, dorsalis pedis, karotis, femoralis
Pengkuran tek vena sentral → kanulasi vena jugularis int
& eks, subklavia, basilika, femoralis
Pengukuran curah jantung → kanulasi arteri pulmonalis
Bayi baru lahir kanulasi a/v umbilikalis
JUMLAH PERDARAHAN
- menimbang kasa sebelum & sesudah kena darah
- jumlah darah di botol pengukur perdarahan +
10-20%
EKG (elektrokardiogram)
Memantau frekuensi, irama, konduksi jantung
D/ henti jantung, aritmia, iskemia miokard.
PRODUKSI URIN
Untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal
Produksi urin normal : 0,5-1,0 ml/kgBB/jam (ditampung-
kateter) → dipengaruhi oleh :
- obat anestetika - hidrasi pasien
- tekanan darah - faal ginjal sendiri
- volume darah
PEMANTAUAN RESPIRASI
Tanpa alat → inspeksi (pd nafas spontan/kendali) :- Jenis pernafasan (torakal/abdominal)
- Retraksi interkostal/supraklavikular- Gerakan kantong cadang- Warna bibir,ujung jari
Dg alat :- Stetoskop → suara nafas- Oksimetri denyut → - saturasi oksigen (SaO2) - frekuensi nadi - disritmia- Kapnometri → kadar CO2 udara eks/insp
SUHU TUBUHObat anestetika → depresi pusat pengaturan suhu →tubuh mudah terpengaruh oleh suhu sekitarPemantauan suhu tubuh dilakukan pada :- Pembedahan yang lama- Bayi/anak kecil- Pasien demam- Teknik anestesia dg hipotermia buatan
PEMANTAUAN SETELAH ANESTESIA/ANALGESIA ( PEMULIHAN = RECOVERY )
Sesudah selesai pembedahan/anestesia-analgesia, pasienharus dirawat di : - kamar pulih / RR (recovery room) - unit perawatan pasca anestesia/analgesia (UPPA) - PACU (post anestesia/analgesia care unit)
Untuk dilakukan pemantauan :- ssp - suhu tubuh- respirasi - menggigil (shivering)- kardiovaskular - peberian obat analgesia- pencernaan - pencatatan rekam medis anestesia
- warna kulit - kapan pasien bisa dikembalikan-- perdarahan ke ruangan perawatan
SSP :
Yang dinilai adalah :
- derajat kesadaran
- refleks pupil mata terhadap cahaya
- reaksi rangsang dengar
- nyeri. gelisah
- pernafasan
Terlambat pulihnya kesadaran, bisa disebabkan:- Kelebihan dosis obat : premedikasi, anestetika, narkotika- Hipoksia selama anestesia- Pembedahan : syok/perdarahan banyak, emboli lemak- Manifestasi penyakit : hipoglikemia - Interaksi obat anestetika dg monoamin oksidase inhibitor
CIDERA SARAF TEPI (PERIFER)
E/ hambatan pengaliran darah ke saraf :
- Posisi pasien yg salah & lama → saraf tertekan/teregang
- Pemasangan torniket terlalu kuat/lama selama
pembedahan.
Manset maks 50-70 mmHg, ≤ 3 jam
- Penyuntikan obat tertentu sekitar saraf (ok rangs kimia)/
cidera saraf langsung
- Hipotensi lama → iskemia saraf
T/ - pencegahan selama anestesia ---- hindari penyebab
- fisioterapi
RESPIRASI - jalan nafas (air way) → - suara --- sumbatan - gerakan dinding dada - pernafasan → - kedalamannya (adekuat/tidak) - frekuensiSumbatan jalan nafas parsial/totalE/ - lidah jatuh menutup faring → ps belum sadar betul - udema laring → ok kesulitan intubasi trakea - spame laring → ok rangs benda asing : darah, sekret, muntahan, gigi palsu yg lepasT/ - manuver tripel - pasang (naso/oro)faring/sungkup laring → O2 100% - bersihkan jalan nafas - udema/spasme laring → - kortikosteroid - ( + pelumpuh otot )
Hipoventilasi → nafas lambat & dangkalPasien : - sianosis - PaCO2 > 45 mmHg (hiperkarbia/kapnia) - Saturasi O2 turun (SaO2 < 90% / hipoksemia)E/ - nafas lambat → ok opioid, T/ nalokson - nafas dangkal → ok pelumpuh otot. T/ neostigmin - asidosisHipoventilasi → - hipertensi → depresi sirk → henti jantung - takikardia
KARDIOVASKULAR - tekanan darah - nadi - akral hangat/dingin (perfusi jaringan)
Gangguan kv → hipertensi, hipotensi, disritmiaHipertensi → E/ : - nyeri ok pembedahan - iritasi pipa trakea - cairan infus berlebihan - buli2 penuh - aktifitas simpatis naik, ok hipoksia. hiperkapnia, asidosis - obat : adrenalin, ketamin, ergometrin - pasien dg hipertensi tanpa terapi, preeklamsia
Hipertensi berat → kebut O2 miokard naik → kerja jant berat - iskemia (infark) miokard, disritmia - gagal ventrikel kiri - udema paru - perdarahan otak
T/ - hilangkan penyebab
- analgetika opioid : petidin10-25mg iv, morfin 2-3 mg iv
- anti hipertensi : klonidin, nitroprusid 0,5-1,0 µg/kgBB/menit
Hipotensi → TD sistolik < 70mmHg
E/ - hipovolemia (→ isian balik vena menurun) , ok :
- perdarahan → 15% volume darah
- terapi cairan kurang adekuat
- hilangnya cairan ke rongga ketiga
- diuresis yg belum diganti
- kontraksi miokardium kurang kuat
- penurunan tahanan vaskular perifer (spinal/epid tinggi)
- reaksi hipersensitivitas
Hipotensi → hipoperfusi organ vital → hipoksemia →
kerusakan jaringan
Tanda hipoperfusi jaringan : akral teraba dingin
T/ hipotensi : → hilangkan penyebab - O2 100% - infus kristaloid (ringer laktat / asering) 300-500 ml - transfusi darah → perdrhan > 20% vol drh (Hb < 9 g%) anak : perdrhan > 10% vol drh (vol drh 80 ml/kgBB) E/ disritmia : - hipokalemia - hiperkapnia - asidosis/alkalosis - ps sakit jantung - hipoksia - obat : adrenalin, atropinT/ disritmia : hilangkan penyebab
PENCERNAANMual/muntah harus diatasi untuk mencegah terjadinya regurgitasi/aspirasi T/ - antikolinergik atropin 0,5 mgE/ - opioid - antihistamin prometazin 50 mg - bedah intra abdomen - fenotiazin : klorpromazin 25 mg - hipotensi - buterofenon : DBP 5 mg - metoclopramide : primperan
WARNA KULIT - pucat ---→ ok perdarahan - sianotik → ok hipoksiaPERDARAHAN : tergantung jenis pembedahan yg dilakukanTransfusi darah, bila perdrhan > 20% vol drh / Hb < 9 g% (dws), pd anak : perdarahan > 10% vol darah (vol drh 80 ml/kgBB)
PENGUKURAN SUHU TUBUHMenggigil (shivering) : - hipotermia/hipertermia - obat anestetikaE/ hipotermia : - suhu ruang bedah dingin - suhu ruang pulih dingin - cairan infus dingin - cairan irigasi dingin - bedah abdomen yg luas & lamaE/ hipertermia → obat anestetika
T/ shivering : - O2 - selimut / lampu penghangat - cairan infus dihangatkan - petidin 10-25 mg iv, klorpromazin 5mg iv
Hipertermia maligna→ krisis hipermetabolik, dimana suhu tubuh naik > 2 derajat Celcius dalam satu jamE/ :- Herediter : defek (cacat) pd ikatan kalsium dlm retikulum sarko- plasma otot/jantung. Stimulus (trigger) tertentu → Ca+ keluar → masuk dlm sito- plasma → kontraksi miofibril hebat → penumpukan asam laktat & CO2 → - kebutuhan O2 naik - asidosis metabolik - pembentukan panas
T/ hipertermia maligna- O2 100%- Seluruh tubuh kompres es/alkohol- Lambung dibilas dg NaCl fisiologis dingin- Pemeriksaan gas darah segera- Koreksi asidosos dg Na bikarbonat- Kortikosteroid dosis tinggi- Obat spesifik : dantrolen 1-2 mg/kgBB, ulang tiap 5-10 menit,
maksimum 10 mg/kgBB
NYERI PASCA BEDAH: ringan sampai berat
Dicegah dg penambahan opioid pd analgesia regional :
- morfin 0,05-0,10 mg → ke ruang subaraknoid
- morfin 2-5 mg → ke ruang epidural
bebas nyeri 10-16 jam pasca bedah
(petidin & fentanil jarang dipakai utk subaraknoid/epid
karena efek hanya 3-6 jam)
T/ nyeri ringan/sedang pasca bedah → NSAID/AINS
Analgetika NSAID (nonsteroid antiinflammatory drugs) / AINS
(anti inflamasi non steroid) → ketorolak, indometasin,
tenoksikam, diklofenak, ibuprofen
T/ nyeri berat pasca bedah → opioid Opioid bolus, dilanjutkan titrasi- petidin, bolus iv 0,5-1 mg/kgBB, titrasi 2-3 mg/kgBB/24 jam - morfin, bolus iv 10-50 µg/kbBB, titrasi 15-200 µg/kgBB/jam- fentanil, bolus iv 0,5-2 µg/kgBB, titrasi 0,25-0,5µg/kgBB/men
GELISAH E/ - nyeri - asidosis - hipoksia - buli2 penuh - hipotensi
T/ - hilangkan penyebab - midazolam 0,05-0,10 mg/kgBB
HIPERSENSITIF
Reaksi abnormal thd obat,karena terbentuknya mediator
kimia endogen (histamin, serotonin dll)
S/ - kulit kemerahan, urtikaria
- muka sembab
- sakit perut, mual, muntah
- vasodilatasi, nadi kecil/tak teraba, sampai henti jantung
- spasme bronkus
T/ - cairan infus kristaloid dipercepat
- steroid, aminofilin, vasopressor
- henti jantung → RJP
NILAI PULIH ANESTESIA/ANALGESIA
====> “Nilai Pulih Aldrette” :
Parameter 2 1 0
Kesadaran sadar penuh bangun bila- tidak dapat-
dipanggil dibangunkan
Warna kulit normal pucat sianotik
Respirasi nafas dalam nafas dangkal apneu/
batuk kuat sesak nafas obstruksi
Aktivitas 4 angg. gerak 2 angg. gerak tdk ada-
dpt digerakkan dpt digerakkan pergerakkan
Tek. darah berubah < 20 berubah 20-30 berubah >30
mmHg dari TD mmHg dari TD mmHg dari TD
prabedah prabedah prabedah
Kriteria pindah dari ruang pulih, jika nilai 9 atau 10
TERAPI CAIRAN PADA PEMBEDAHAN
Sebagian besar (60%) tubuh kita terdiri dari air
Cairan tubuh (air & zat-zat yg terlarut di dalamnya) berfungsi :
- pengangkutan zat2 makanan ke semua sel tubuh
- pengeluaran bahan sisa dari dalam tubuh, melalui : urin,
tinja, keringat & uap air pernafasan
Jumlah cairan yg masuk & keluar dlm 24 jam relatif sama.
M a s u k : K e l u a r :
- Minuman ------→ 800-1700ml - Urin -------→ 600-1600 ml
- Makanan ------→ 500-1000 ml - Tinja ------→ 50-200 ml
- Hasil oksidasi → 200-300 ml - Keringat/ → 850-1200 ml
paru (iwl)
Zat-zat yg terlarut dlm cairan tubuh : elektrolit, karbohidrat (BM
kecil), protein (BM besar), lemak, vitamin dll.
Elektrolit yg penting : - intraselular ---→ K+, Mg+, PO4-
- ekstraselular → Na+, Cl-
Satuan utk elektrolit cairan tubuh : miliekivalen/liter (mEq/L)
mg% x 10 x valensi
berat atom / berat molekul
Total 60% ---→ - 40% c.inraselular
(Pria dws) - 20% c.ekstraselular ---→ - 5% plasma darah
- 15% c.interstitial
Cairan interstitial ( = transelular/antar sel ) : cairan serebrospi-
nal, persendian, peritoneum dll
Tubuh :
- Zat cair : air, elektrolit dll ---------------------→ 75 -- 60%
- Zat padat : protein, lemak, karbohidrat dll → 25 – 40%
Komposisinya tgt : umur, jenis kelamin, jumlah lemak tubuh
Cairan tubuh : - baru lahir (neonatus) : 75%
- usia 1 bulan : 65%
- dewasa pria : 60%
- dewasa wanita : 50%
Kebutuhan air & elektrolit basal per 24 jam :Dewasa Anak/bayiAir 30-35ml/kg 0-10 kg → 100 ml/kg(↑ suhu 1°C → +10%) 10-20 kg → 1000 ml + 50 ml/kg ( > 10 kg ) >20 kg → 1500 ml + 20 ml/kg ( > 20 kg )Na+ 1,5 mEq/kg 2 mEq/kgK+ 1,0 mEq/kg 2 mEq/kg
Pasien dewasa BB 60 kg, kebutuhan cairan basal : 1800 – 2100 ml/24 jam = 75 – 87,5 ml/jam Pasien anak BB 14 kg, kebutuhan cairan basal : 1000 ml + 200 ml = 1200 ml/24 jam = 50 ml/jamPasien anak BB 25 kg, kebutuhan cairan basal : 1500 ml + 100 ml = 1600 ml/24 jam = 67 ml/jam
Cara lain perhitungan kebutuhan cairan basal bayi/anak per jam :
- 4 ml/kgBB/jam → utk BB < 10 kg
- 40 ml + 2 ml/kgBB/jam tambahkan → utk BB 10 - 20 kg
- 60 ml + 1 ml/kgBB/jam tambahkan → utk BB > 20 kg
Contoh :
Pasien anak BB 14 kg, kebutuhan cairan basal :
40 ml + 8 ml = 48 ml/jam
Pasien anak BB 25 kg, kebutuhan cairan basal :
60 + 5 ml = 65 ml/jam
Tetesan infus ( = ivfd = intra venous fluid drips ) :
→ 1 ml (cc) cairan infus = 20 tetes makro (macrodrips)
= 60 tetes mikro (microdrips)
TATA LAKSANATerapi cairan : tindakan utk mengganti kekurangan cairan &memelihara kebutuhan cairan perianestesia (pra/selama/pasca-anestesia)PRA ANESTESIAAkibat pemasukan yg kurang atau penyakit penyerta : - puasa - muntah - masuknya cairan ke rongga ketiga (ekstraselular) : - peritonitis - obstruksi ileus====== > gangguan air & elektrolitD/ defisit cairan ekstrasesular : - derajat dehidrasi - ↑ nilai hematrokit DEHIDRASI : Ringan Sedang Berat - Dewasa : 4% BB 6% BB 8% BB - Anak/bayi : 5% BB 10% BB 15% BB
S/ klinis dehidrasi DEWASA
RINGAN SEDANG BERAT
- Defisit 4% BB 6% BB 8% BB
- KU baik gelisah letargik
c.m lemah tidak sadar
- Mata normal cekung sangat cekung
- Air mata ada kering kering sekali
- Mulut/lidah lembab kering sangat kering/pecah2
- Rasa haus minum normal kehausan tidak bisa minum
- Turgor kulit baik jelek sangat jelek
- Nadi normal cepat cepat & isi kecil
- Tek. darah normal turun turun sekali
- Diuresis normal oliguri anuria
S/ klinis dehidrasi BAYI / ANAK :
RINGAN SEDANG BERAT
- Defisit cairan 5% BB 10% BB 15% BB
- KU kehausan sangat tampak
kehausan sakit berat
- Kulit/mukosa kering sangat kering
- Turgor/elasti- ↓↓
sitas kulit turun ↓↓
- Ubun2/mata cekung sangat cekung
- Diuresis oliguria oliguria berat s/d syok
- Kardiovaskuler hipotensia
takikardia
HEMATOKRIT
Hematrokit (%) = volume eritrosit / volume darah
Selain dehidrasi, defisit cairan ekstraselular → hemokonsentrasi
→ Ht ↑. (Nilai normal Ht : wanita 40-48%, pria 42-50%)
Defisit ini dapat diganti dg cara 1 jam pertama 40 ml/kgBB,
selanjutnya pemberian diturunkan sesuai dg keadaan kardiovas-
kular. Defisit diatasi (rehidrasi) dalam 4-6 jam
Defisit cairan ini dapat diatasi dg pemberian :
- cairan plasma/koloid
- kristaloid (ringer laktat / asering)
Tanda2 rehidrasi : - keadaan umum
- kardiovaskular
- produksi urin 0,5-1 ml/kgBB/jam
DURANTE ANESTESIA / BEDAH
Defisit cairan selama anestesia/bedah disebabkan :
- kekurangan cairan pra anestesia → ok puasa
- kebutuhan utk pemeliharaan
- ↑ insensible loss → ok - suhu rgg operasi tinggi
- hiperventilasi
- translokasi cairan pd daerah operasi ke rgg interstisial/
ketiga → tergantung besar/kecilnya pembedahan
- terjadinya perdarahan
Defisit cairan ok puasa :
- 0,5 nya diberikan pd 1 jam pertama
- 0,25 nya pd jam kedua
- 0,25 nya pd jam ketiga
Translokasi cairan → tgt besar kecilnya jenis pembedahan :- kecil → 2-4 ml/kgBB/jam (bedah plastik)- sedang → 4-6 ml/kgBB/jam (bedah tungkai, apendektomi)- besar → 6-8 ml/kgBB/jam (reseksi usus, mastektomi radikal)Ciran yg diberikan : elektrolit/kristaloid → ringer laktat (asering) - ringer laktat : metab. di hati & lambat (100 mEq/jam) - asering (asetat ringar) : metab. di otot & cepat (400mEq/jam)
Cairan tanpa elektrolit (dekst 5%,10%) tidak berguna pd hipovole-mia, ok cepat keluar dari sirkulai dan mengisi rgg interselular
Kecepatan/jumlah pemberian cairan, sampai dg : - kardiovaskular stabil - produksi urin 0,5-1 ml/kgBB/jam
Perdarahan selama anest/pembedahan :Bila < 10%BB (bayi/anak) atau < 20%BB (dws) : kristaloidBila > 10%BB (bayi/anak) atau > 20%BB (dws) : koloid/darahKoloid/plasma ekspander iv → dapat bertahan lama di sirkulasiContoh - cairan kristaloid : ringer laktat, asering (ringer asetat) - cairan koloid : dekstran, gelofusin, haemacel
Volume darah : - bayi/anak → 80-85 ml/kgBB - dewasa pria → 80 ml/kgBB - dewasa wanita → 75 ml/kgBB
PASCA ANESTESIA/PEMBEDAHANBila pasien boleh/dapat minum → segera diberi per oralBila belum/tidak dapat minum → parenteral diteruskan → jumlahdisesuaikan dg yang keluar (insensible loss + urin)
TEKNIK PEMASANGAN JARUM INFUS
Lokasi vena untuk pemasangan jarum infus pd dewasa, prioritas :
- lengan → tungkai
- kiri → kanan
- distal → proksimal
Kanulasi vena tungkai mudah dilakukan, karena vv di dorsal kaki
& v safena terletak di permukaan. Dilakukan hanya dlm keadaan
terpaksa, karena :
- gangguan pergerakan, bila pasien masih bisa berjalan
- mudah terjadi trombosis vena tungkai sampai emboli paru
Pada bayi/anak : - punggung kaki
- anterior mata kaki medial (maleolus medialis)
- kepala
Pada neonatus : vena umbilikalis
Komplikasi terapi cairan : - infeksi
- iritasi pembuluh darah
- kelebihan pemberian
Pencegahan komplikasi :- Pemakaian jarum anti karat (kateter plastik anti trombogenik)- Pemakaian lama :
- diganti tiap 3 hari, utk mencegah : - infeksi
- macetnya tetesan
- pemakaian kateter besar & panjang yg ujungnya
berada di vena cava / atrium. Tusukan jarum melalui
vena subklavia/jugularis int/jugulais eks/femoralis/kubiti.
→ kanulasi vena sentral.