Download - Acute Asthma 23
Asma akut
Keadaan pasien
Keluhan utama
Peyton Harrison merupakan anak laki-laki keturunan amerika-afrika
yang dilarikan ke bagian unit gawat darurat dengan keluhan telah
mengalami batuk selama 3 hari dan penyempitan saluran nafas. Ibunya
memberikan dia albuterol, 2,5 mg dengan jalur nebulisasi dua kali sehari
sejak batuknya dimulai. Ibunya juga memberikan kepadanya obat
antialergi. Anak itu demam selama 3 hari dan diberikan ibuprofen
sebagai obat penurun demamnya. Satu hari sebelum dilarikan ke rumah
sakit, anak tersebut harus bersusah payah untuk menghirup udara dan
sampai saat ini, anak it uterus menaikkan upayanya untuk
bernapas.ibunya sangat khawatir, tidak teratur makan, dan hanya
mengalami urinasi sebanyak 2 sampai 3 kali dalam rentang 24 jam.
Penangananannya pada unit gawat darurat memberikannya bantuan
pernapasan yang lebih menyulitkan ketika ada aktivitas yang harus
dilakukan. Anak tersebut menderita tahypnea (nafas cepat) dengan 52
kali per menit. Hal vital lainnya meliputi denyut jantung 137 kali per
menit, tekanan darah 100/68, suhu tubuh 38,9 oC, dengan berat badan
14,4 kg. Oksigen saturasi plasma awal adalah 88% dan diberikan
oksigen 1,5 liter/menit lewat kanula nasal. Suara nafasnya terdengar
normal tetapi ada bunyi mendesah pada bagian saluran pernapasannya.
Hasil X-ray pada bagian dada menunjukkan adanya pengisian cairan
pada rongga dengan gejala pneumonia. Peyton mengeluh bahwa hidung
dan tenggorokannya tersumbat. Anak tersebut tidak mengalami sakit
pada bagian telinga. Pada bagian unit gawat darurat, anak tersebut
diberikan nebulizer albuterol/ipratropium dan dosis satu kali minum
prednisolon 15 mg. anak tersebut juga telah mendapatkan 210 mg
asetaminofen dalam sekali minum. Suara nafasnya dan oksigenasi tidak
menunjukkan peningkatan sehingga anak tersebut diberikan selama 1
jam nebulisasi albuterol dengan dosis 5 mg. peyton kemudian
dipindahkan ke bagian ICU anak-anak untuk penanganan dan monitor
berikutnya.
PMH
Asma, tidak pernah sebelumnya dirawat di rumah sakit. S/P
pengangkatan tonsil dan adenoid pada usia 2 tahun
FH
Tidak diketahui
SH
Hidup dengan seorang ibu perawat dan dua saudaranya. Ibu
kandungnya hanya mengunjunginya sesekali. Alasan tidak jelas untuk
menitipkan anaknya ke ibu perawat tersebut. Terdapat hasil positif
paparan tembakau pada rumah tempat tinggal sekarang.
Meds
Albuterol 2,5 mg lewat nebulizer bila perlu
Fenilefrin/klorfeniramin/metskopolamin (Dallergy®), dosis tidak
diketahui
Allergi
NKA (alerginya belum diketahui)
ROS
(+) demam batuk, sesak napas, peningkatan upaya untuk bernapas
Pemeriksaan fisik
Gen
Tidak terdapat tekanan nafas akut, perkembangan upaya bernafas yang
sedang
VS
Tek darah 103/55, P 154, T 36,4 oC, R 29, O2 sat 94% saat diberikan 1,5
L/menit ewat kanula nasal
Kulit
Tidak ada ruam atau kemerahan atau pembengkakan
HEENT
NC/AT, PERRLA
Limpa leher
Halus, tidak ada tanda pembengkakan
Dada
Ada penurunan sedikit pada suara pernapasan secara bilateral, ada
suara mendesah sedikit
CV
RRR, tidak ada MRG
Abd
Halus, NT/ND
Ext
Tidak ada tanda kekerasan / sianosis
Neuro A&O, tidak ada tanda-tanda kelainan
Labs
Na 134 mEq/L WBC 6,5 x 103/mm3
K 3,0 mEq/L RBC 3,84 x 106/mm3
Cl 103 mEq/L Hgb 10 g/dL
CO2 19 mEq/L Hct 34%
BUN 6 mg/dL Plt 252 x 103
SCr 0,4 mg/dL Glu 140 mg/dL
Apusan untuk deteksi viral respiratori nasal : positif untuk parainfluenza
3
X-ray bagian dada
Terdapat cairan pada rongga paru-paru
Kesimpulan
Paparan asma dengan pneumonia dan dehidrasi
Optimal Plan For Acute asthma patient
1. Obat apa, bentuk sediaan, dosis, aturan dan durasi pada terapi asma akut?Jawab :Pengobatan lini pertama bagi pasien asma akut yaitu agonis beta2 aksi cepat. Karena agonis beta2 long acting sangat tidak efektif untuk terapi asma akut karena pelu onset yang lama yaitu 20 menit dan efek maksimum baru tercapai setelah 1-4 jam pemberian melalui ihalasi.
Pasien tersebut tetap diberikan albuterol dalam bentuk nebulaizer, tetapi dosisnya di tingkatkan menjadi 100mcg (1 hirupan) 2 kali sehari. untuk terapi asma akut maupun pemeliharaan agoonis beta2 seringkali dikombinasi dengan golongna kortikosteroid yaitu salmeterol 50 mcg dalam bentuk inhaler (1 hirupan) 2 kali sehari (farmakoterapi sistem pernafasan ; 60-61).
2. Rekomendasi farmakoterapi lain untuk pasien asma akut :Sebaiknya diberikan juga anti histamin. Berdasarkan dari sosial historinya pasien tersebut tinggal dilingkungan yang positif terekspos asap rokok, dimana asap rokok merupakan salah satu pemicu timbilnya serangan asma karena dapat menyebabkan bronkokontriksi. Direkomendasikan diberiakn Na. Kromalin atau nedokramil, dilaporkan dapat mengontrol gejala asma dengan lenbih baik dibandingkan dengan placebo pada beberapa uji klinik (Konig,1997) dan dapat
memberikan proteksi terhadap serangan asma, terutma pada anak-anak (donahue, et al,1997).
4c. Terapi terbaik yang direncanakan untuk terapi rawat jalan pada pasien ini adalah sebagai berikut:
1 albuterol /ipratorium
•) Albuterol MDI (90mcg/hirup)
Dosisnya: 4-8 kali hirup setiap 30 menit hingga 4 jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian tiap 1-4 jam sesuai kebutuhan selama 24-48 jam kedepan.
•) Ipratropium br MDI (18mcg/hirup)
Obat ini penggunaannya dikombinasikan dengan albuterol agar efeknya lebih bagus.
Dosisnya: 4-8 kali hirup sesuai kebutuhan setiap 2-4 jam
2. Prednisolone tablet
Dosisnya: 15 mg digunakan 2 kali sehari.
5.a. Setelah pasien telah dialihkan ke lantai medis umum dan organ-organ
vitalnya membaik (lihat klinis saja) parameter klinis apa dan laboratorium
yang diperlukan untuk mengevaluasi terapi untuk pencapaian hasil yang
diinginkan dan untuk mendeteksi atau mencegah efek buruk pada saat
pasien dalam perawatan ?
Terdapat beberapa hasil evaluasi dari terapi selama perawatan:
- Suhu : 38,9 0 C menjadi 36,4 0C
- O2 : sat 88 % at 1,5 L/min menjadi sat 94 % at 1,5 L/min
- TD : 100/68 menjadi 103/55
- Napas : 52/menit menjadi 29/menit, menandakan laju
pernapasannya normal (nilai
Normalnya < 40 / menit)
- Detak jantung : 137 denyut/menit menjadi 154 denyut/menit
Parameter klinisnya yaitu
- Timbulnya Sesak napas
- Cara berbicara
- Kesadaran dan posisi penderita
- Pemakaian obat bantu pernapasan
- Retraksi
- Sianosis
- Wheezing
- Laju napas
- Laju nadi
Laboratorium
Dari hasil laboratorium, hampir semua data labnya normal, kecuali pada
Kaliumnya. Penurunan nilai kalium dari nilai normal pada kasus ini
menandakan bahwa penderita mengalami dehidrasi. Untuk penanganannya
bisa diberi makanan penambah sumber kalium seperti buah-buahan dan
sayur-sayuran.
5.b. Apa parameter klinis yang diperlukan untuk mengevaluasi efektivitas
terapi pasien asma setelah keluar dari rumah sakit?
- timbulnya kembali sesak napas
- pemeriksaan uji fungsi paru
- serangan asma mendadak
- wheezing
PATIENT EDUCATION
- Berikanlah informasi yang tepat kepada keluarga pasien mengenai teknik
nebulizer, perbedaan antara pelepasan cepat dan medikasi terkontrol, dan
pemicu asma.
Nebulisasi merupakan terapi inhalasi yang menggunakan alat nebulizer.
Awalnya terapi ini hanya dilakukan pada kasus asma, tetapi seiring
berkembangnya ilmu pengetahuan dan beberapa penelitian menunjukkan
terapi ini juga bermanfaat dalam mengatasi masalah saluran nafas lainnya.
Pada anak dengan riwayat atopi keluarga, dapat terjadi hiperreaktivitas
bronkus (HRB) dengan atau tanpa retensi lendir/sputum. Kondisi ini sangat
mengganggu, bahkan anak dapat muntah karena kesulitan mengeluarkan
dahak/lendir ataupun terbangun dari tidur karena batuk. Kasus lainnya seperti
rhinitis alergi, croup, bronkiolitis, pneumonia, aspirasi, maupun penyakit paru
menahun juga memberikan respon positif pasca nebulisasi.
Tindakan ini dapat ditujukan untuk mengencerkan lendir, melebarkan
(dilatasi) bronkus dan megatasi proses radang (inflamasi) yang langsung ke
target organ sesuai dengan indikasi dan jenis obat yang dipilih. Terapi
inhalasi lainnya yang berupa obat hirupan dalam bentuk bubuk kering Dry
Powder Inhaler (DPI). Contoh obat-obat ygng termasuk DPI antara lain
Spinhaler®, Rotahaler®, Diskhaler®, Easyhaler, ® dan Turbuhaler®.
Dibandingkan nebulizer, baik DPI maupun MDI memerlukan edukasi cara
pemakaian sehingga umumnya dianjurkan untuk anak usia sekolah.
Di luar negeri, terapi inhalasi yang lebih banyak dipilih adalah MDI
dibandingkan nebulizer. Kelemahan alat nebulizer tentunya kurang flexibel,
harga alat yang cukup mahal, ukuran alat besar, memerlukan tenaga listrik,
dan pamakaiannya membutuhkan waktu yang lama sehingga kurang nyaman
bagi bayi/anak. Anak usia sekolah yang sudah dapat diedukasi mengenai
tekhnik penggunaan alat, dapat menggunakan MDI tanpa spacer, tetapi
untuk bayi dan anak pra sekolah diperlukan spacer.
Jadi, seseorang dapat terkena asma bila: Sering berdekatan dengan perokok aktif. Tinggal di daerah yang terkena polusi udara. Lingkungan pekerjaan yang berhubungan dengan bahan kimia,
misalnya pabrik, peternakan, dan salon. Lahir dengan berat badan di bawah normal. Mengalami kelebihan berat badan.
Perbedaan bagi penderita asma juga terlihat pada pemicunya. Penelitian sampai saat ini menemukan kalau asma dapat dipicu oleh:
Allergen (penyebab alergi) yang diterbangkan oleh angin, misalnya bulu binatang, debu, dan serbuk bunga.
Reaksi alergi terhadap beberapa jenis makanan, seperti kacang-kacangan atau kerang-kerangan.
Infeksi saluran pernafasan, misalnya pilek. Aktivitas fisik, terutama jenis latihan yang dapat memicu asma. Udara yang dingin. Polusi udara, seperti asap pabrik atau asap kendaraan
bermotor. Pengobatan tertentu.
Stress dan tekanan emosional lainnya. Bahan pengawet yang ditambahkan ke dalam makanan.
Medikasi terkontrol diberikan apabila: penggunaan setiap hari untuk
menekan proses inflamasi, dan jika diberikan terus-menerus, dapat
menghambat terjadinya asma atau membuat gejala asma berkurang,
beberapa sediaannya berupa inhalasi dan yang lainnya harus digunakan
melalui mulut, medikasi terkontrol juga tidak akan meringankan
penyakit ketika terkena serangan akut, tidak boleh digunakan dalam
jangka waktu lama karena akan membuat paru-paru melemah.
Sedangkan untuk pengobatan pelepasan cepat dapat menghentikan
asma atau simptomnya pada saat serangan akut, digunakan dalam
waktu 15 menit, bekerja dengan merelaksasikan otot yang terdapat pada
jalur pernapasan.
- Apa yang keluarga pasien harus perhatikan untuk mengantisipasi
efek yang tidak dikehendaki dari terapi pengobatan?
Yang harus diperhatikan adalah pusing, sakit kepala, untuk
penggunaan nebulizer, dan pada penggunaan obat-obat golongan
steroid adalah tanda-tanda efek samping dari obat golongan steroidal
seperti gangguan pertumbuhan pada anak, tetapi hal itu terjadi dalam
jangka waktu penggunaan yang lama. Selain itu, reaksi
hipersensitivitas terhadap obat-obat yang digunakan yang tidak
dapat diprediksikan, wajib untuk dilaporkan oleh keluarga kepada
dokter atau apoteker.
FOLLOW UP QUESTIONS (PERTANYAAN TINDAK LANJUT)
1. Should any cough and cold products be used for asthma symptoms?
Why or why not?
(Perlukah obat batuk dan pilek diberikan untuk mengatasi gejala asma?
Jika ya, mengapa? Atau jika tidak, mengapa?)
Jawaban:
Batuk dan pilek pada penderita asma merupakan temuan klinis yang
sering berkaitan dengan serangan asma akut. Batuk ini mungkin
disebabkan oleh stimulasi “reseptor iritan” pada bronchi oleh mediator-
mediator kimia inflamasi (misalnya, leukotrien) yang dilepas oleh sel mast
atau akibat mekanik kontraksi otot polos.
Selama berlangsungnya serangan asma, otot-otot bronkus
mengencang, lapisan mukosa saluran pernapasan membengkak, dan
produksi mucus/lendir saluran pernapasan meningkat secara berlebihan
sehingga mengakibatkan penyempitan saluran napas, sehingga perlu
diberikan preparat obat batuk dan pilek seperti ekspektoran dan mukolitik
karena dapat membantu mengatasi gangguan saluran pernapasan
dengan mempermudah pengeluaran dahak.
2. What methods could be used to help a pediatric patient and the family to
be compliant with nebulization treatments?
(Cara apa yang dapat digunakan untuk menolong pasien anak dan
keluarganya agar sesuai dengan perawatan menggunakan nebulizer?)
Jawaban:
Adapun prosedur perawatan pasien anak menggunakan nebulisasi yaitu
dengan menggunakan masker yang cocok di mulut dan hidung mereka
agar tidak ada kabut yang lolos. Kemudian setelah alat terpasang,
beritahukan kepada anak untuk untuk bernafas perlahan dan dalam,
menahan nafas selama lima hitungan sebelum menghembuskan nafas.
3. What information can be given to families who are concerned about
giving their child “steroids” for asthma treatment (either in an acute
asthma exacerbation or for controlled therapy)?
(Informasi apa yang dapat diberikan kepada keluarga yang memberikan
anak mereka steroid untuk pengobatan asma (baik dalam
eksaserbasi/kambuhan atau control terapi)?
Jawaban:
Kinerja steroid dalam tubuh menghasilkan beragam efek sehingga
penggunaan steroid dari luar selain memiliki efek pengobatan juga perlu
diperhatikan efek sampingnya, terutama bila dipakai dalam jangka waktu
yang lama. Namun jika digunakan hanya dalam waktu beberapa hari,
steroid sangat aman. Salah satu efek yang umum terjadi yaitu gangguan
pertumbuhan pada anak.
Untuk anak yang menggunakan steroid pada pengobatan asma,
perlu diinformasikan kepada keluarga agar untuk mengurangi efek
samping steroid inhalasi, bila sudah mampu, anak dianjurkan berkumur
dan air kumurannya dibuang setelah menghirup obat.
Self Study Assignments
1. Kortikosteroid sebaiknya jangan diberikan pada pasien asma
bronchial akut
maupun kronik, yang masih dapat diatasi dengan cara lain.. Pada
status asmatikus, glukokortikoid dosis besar harus segera diberikan;
metal-prednisolon-Na-suksinat 60- 100 setiap 6 jam dapat diberikan
secara iv. Bila gejala mereda, dapat diikuti pemberian prednisone oral
40-60 mg/hari. Dosis diturunkan bertahap sampai hari ke-10 terapi
dapat dihentikan. Terapi nonsteroid dapat diberikan kembali setelah
keadaan mereda.
Pada eksaserbasi akut asma, dapat diatasi dengan prednisone 30 mg,
2 kali sehari selama 5 hari kemudian bila masih perlu terapi dapat
diperpanjang 1 minggu dengan dosis yang lebih rendah. Bila
pemberian obat antiasma lain memberikan respons yang baik,,
kortikosteroid dapat dihentikan segera. Gejala supresi fungsi adrenal
akan timbul dalam waktu 1-2 minggu.
Pemberian kortikosteroid pada asma bronchial kronik yang berat,
harus dipertimbangkan benar-benar karena sebagian besar pasien
yang sekali sudah mendapat kortikosteroid selanjutnya akan selalu
membutuhkannya. Umumnya dibutuhkan prednisone 5-10 mg/hari,
kecuali mungkin beberapa pasien cukup dengan inhalasi
beklometason di propionate. Pasien yang bsedang menggunakan
glukokortikoid oral harus menurunkan dosis secara bertahap, bila akan
mulai dengan inhalasi beklometason. Inhalasi ini sering menyebabkan
kandidiasis orofarings tanpa gejala. (Farmakologi dan Terapi. Ed.IV
dengan perbaikan.1995. Hal.497)
2. Gejala-gejala asma pada dewasa dan anak-anak, yaitu
penyumbatan bronchi;
hiperaktivitas bronchi (HRB); reaksi alergi, meliputi: allergen inhalasi,
allergen oral dan allergen local; dan infeksi saluran pernapasan.
Pada umumnya jenis asma yang bersifat alergi sudah dimulai dari
masa kanak-kanak dan didahului oleh gejala-gejala alergi lain,
khususnya ekzema. Faktor keturunan dan resam tubuh (konstitusi)
memegang peran penting pada terjadinya asma.
Pasien-pasien asma memiliki kepekaan bagi infeksi saluran nafas.
Kebanyakan terhadap suatu virus. Akibatnya adalah peradangan
bronchi yang dapat menimbulkan serangan asma pula. Pasien-pasien
bronchitis asmatis demikian biasanya sudah lanjut usia.(OOP. Ed.IV
Hal:469-471)
3. Penggunaan yang tepat untuk Ipratropium bromide pada kasus
asma akut :
Ipratropium bromide merupakan antimuskarinik yang memperlihatkan
bronkodilatasi berarti secara khusus.
Ipratropium bromide tersedia dalam bentuk metered-dose inhaler yang
memberikan 20 mg/semprotan untuk pengobatan tambahan asma
bronchial. Dosis untuk orang dewasa ialah 2 inhalasi setiap 3-4 jam
(maksimal 12 inhalasi/24 jam)
Ipratropium bromide ialah suatu derivate metil atropine, jadi juga suatu
ammonium kuaterner, efektifitas sebagai bronkodilator bila diinhalasi
tidak sekuat beta-agonis. Obat ini diindikasikan mengatasi
bronkokonstriksi yang tidak dapat diatasi lagi dengan teofilin atau beta-
2 agonis atau biloa kedua obat tersebut tidak terterima oleh pasien.
Pada bronchitis kronis dan emfisema, ipratropium bromide lebih efektif
daripada beta-2 agonis dan dapat dipertimbangkan sebagai obat
pilihan utama, khususnya untuk anak-anak dan penderita berusia
lanjut.
Pada pemberian secara inhalasi Ipratropium bromide tidak
mempengaruhi kekentalan, produksi maupun proses pembersihan
mucus. Obat ini juga praktis tidak diserap sehingga jarang
menimbulkan efek samping sistemik.
Efektifitas obat mencapai puncaknya antara 1-2 jam setelah inhalasi
dan bertahan 3-5 jam. Toleransi tidak terjadi dalam pemakaian sampai
5 tahun. Obat ini diperkirakan cukup aman untuk penderita glaucoma
atau hipertrofi prostat.(Farmakologi dan Terapi. Ed.IV dengan
perbaikan.1995. Hal.51,54,55)