Download - 1. Prinsip Dasar Askep Gadar
1
1www.ismailskep.wordpress.com
� Penderita gawat daruratPenderita yang oleh suatu penyebab(penyakit, trauma, kecelakaan, tindakananestesi) jika tidak segera ditolong akanmengalami cacat, kehilangan organtubuh atau meninggal
� Time saving is life saving =
waktu adalah nyawa
� Tindakan pada menit-menit pertamamenentukan hidup atau mati penderita
� Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
� Penderita gawat daruratPenderita yang oleh suatu penyebab(penyakit, trauma, kecelakaan, tindakananestesi) jika tidak segera ditolong akanmengalami cacat, kehilangan organtubuh atau meninggal
� Time saving is life saving =
waktu adalah nyawa
� Tindakan pada menit-menit pertamamenentukan hidup atau mati penderita
� Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
PENDAHULUANPENDAHULUANPENDAHULUANPENDAHULUAN
2www.ismailskep.wordpress.com
2
Karakteristik Kondisi Kegawat-
Daruratan:
• Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi
• Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
• Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
• Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan
yang tinggi
• Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
3www.ismailskep.wordpress.com
Prinsip Umum AsKep Gadar
• Cepat dan tepat:
a. Triase,
b. Diagnose keperawatan,
c. Tindakan keperawatan,
d. Evaluasi yang berkelanjutan
• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi
• Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
4www.ismailskep.wordpress.com
3
Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)
• Alat kesehatan penyelamat hidup harus
selalu siap pakai dan sesuai
• Jaga keamanan diri perawat dan pasien
• Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat,
tepat dan mudah dimengerti
• Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan
tepat digunakan.
• Tetap menjaga aspek etik dan legal
keperawatan
5www.ismailskep.wordpress.com
TRIASETindakan melakukan seleksi
atau memilah-milah korban
sesuai dengan tingkat
kegawat-daruratannya untuk
memberikan prioritas
pelayanan/ tindakan.
6www.ismailskep.wordpress.com
4
Cara pemilahan penderita berdasarkan :� Kebutuhan terapi� Sumber daya yang tersedia
Terapi didasarkan pada kebutuhan :
A : AirwayB : BreathingC : CirculationD: DisabilityE : Exposure
7www.ismailskep.wordpress.com
PENGGUNAAN KODE WARNA
PADA TRIASE
• Merah� Gawat darurat yaitu pasien dengan ancaman kematiankarena adanya gangguan ABC dan hemodinamik (P1 = PRIORITAS PELAYANAN KE 1)
• Kuning ; Darurat tidak gawat, yaitu pasien tidak ada ancamankematian segera tapi ada ancaman kecacatan karena adanyagangguan hemodinamik (P2=PRIORITAS PELAYANAN KE 2)
• Hijau Tidak gawat, tidak darurat (P3 = PRIORITAS PELAYANAN KE 3)
• Hitam : Meninggal (P4 = PRIORITAS PELAYANAN TERAKHIR)
8www.ismailskep.wordpress.com
5
KATAGORI TRIASE
MERAH � darurat, mengancam jiwa
KUNING� gawat, tdk mengancam jiwa
HIJAU � tidak gawat, cedera ringan
HITAM � mati atau sangat parah dan
tidak ada harapan hidup.
9www.ismailskep.wordpress.com
SISTEMATIKA DALAM TRIASE
Triase
Survei primer + resusitasi
Survei sekunder
Stabilisasi
Rujukan / Terapi definitif10www.ismailskep.wordpress.com
6
• TRIASE• TRIASE•Survei primer dan resusitasi
(Quick Dx. - Quick Rx.)
Survei sekunder Stabilisasi
• Terapi definitif/ rujukan
• RS. lain
• Kamar Operasi
• I C U
11www.ismailskep.wordpress.com
Jumlah penderitaMasalah gawat darurat
Tidak melebihikemampuan RS
Melebihikemampuan RS
Yang gawat daruratdan multi trauma
Kemungkinan survivalyang terbesar
MUSIBAH MASSAL
PRIORITAS PRIORITAS
12www.ismailskep.wordpress.com
7
Emergency A B C D E
Kasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas
1. + + + + 1
2. - - + - 3
3. + + + - 2
4. - - - - 4
5. Dst
13www.ismailskep.wordpress.com
Triase Lapangan (Bencana)
• Sangat dinamis, tergantung dari keadaan,
jumlah korban dan kemampuan penolong.
• Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik
dan mungkin jauh dari sempurna.
• Namun, tetap penting untuk menentukan
prioritas penanganan dan transportasi
(rujukan).
14www.ismailskep.wordpress.com
8
Triase di UGD
• Di UGD RS, triage
dapat dilakukan
dengan lebih baik dan
spesifik
• Re-triage diperlukan
karena keterbatasan
alat/staf/perkembangan
kondisi korban dari
tempat kejadian.
15www.ismailskep.wordpress.com
Prioritas Kegawatan
• Masalah A-B-C
• Kesulitan bernafas,
• Cedera kepala berat,
• Cedera tulang belakang,
• Syok,
• Kejang
• Nyeri dada,
• Cedera multipel
• Trauma dada/abdomen terbuka,
• Kelainan persalinan,
• Perdarahan tidakterkontrol
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)
16www.ismailskep.wordpress.com
9
Prioritas Kegawatan…
• Nyeri karena gangguan paru
• Luka bakar
• Penurunan kesadaran (GCS > 8)
• Diare dengan dehidrasi sedang
• Muntah terus menerus
• Panas tinggi
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)
17www.ismailskep.wordpress.com
Prioritas Kegawatan…
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat
(waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk
Hitam: DOA (death on arrival)
(waktu respon: 120 menit)
• Meningal
18www.ismailskep.wordpress.com
10
Pasien UGD
Ambulan StandardGadar
Ambulan lain/Datang sendiri/
diantar
TriasePra-RS
Hitam
Merah
Kuning
Hijau
Forensik/Km Jenazah
Terminal Care
HCU
ICU
ICCU
PICU/ Perina
R. OK
IW
Kebidanan
R.Rawat Dewasa
R. Rawatanak
Pulang
ReTriase / Triase RS
R. Tunggu
Orange
R. R
esu
s.R. Tindak/ Monitor
Admini-strasi
19www.ismailskep.wordpress.com
Etik & Legal Keperawatan
• Etik ditujukan untuk mengukur perilaku
yang diharapkan dari seseorang atau
kelompok /profesi tertentu seperti profesi
keperawatan
• Hukum dapat diartikan sebagai aturan
yang disyahkan pemerintah yang
bertujuan memberikan perlindungan
kepada masyarakat
• Etik ditujukan untuk mengukur perilaku
yang diharapkan dari seseorang atau
kelompok /profesi tertentu seperti profesi
keperawatan
• Hukum dapat diartikan sebagai aturan
yang disyahkan pemerintah yang
bertujuan memberikan perlindungan
kepada masyarakat
20www.ismailskep.wordpress.com
11
Prinsip Etik
• Autonomy (mandiri)
• Beneficence (kemurahan hati atau
pemanfaatan)
• Non maleficence (tidak merugikan orang lain)
• Veracity (jujur)
• Justice (adil)
• Fidelity (komitmen)
21www.ismailskep.wordpress.com
Landasan Hukum
Menolong:
• KUHP Pidana Ps. 304 :
Membiarkan seseorang dalam keadaan sengsara
• KUHP Pidana Ps. 531 :
Tidak memberikan pertolongan pada orang yang sedang menghadap maut
Menolong:
• KUHP Pidana Ps. 304 :
Membiarkan seseorang dalam keadaan sengsara
• KUHP Pidana Ps. 531 :
Tidak memberikan pertolongan pada orang yang sedang menghadap maut
22www.ismailskep.wordpress.com
12
Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat Keperawatan
Pasal 15 menyatakan “Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien Perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pasal 15”
Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat Keperawatan
Pasal 15 menyatakan “Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien Perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pasal 15”
23www.ismailskep.wordpress.com
PROSES KEPERAWATAN PROSES KEPERAWATAN PROSES KEPERAWATAN PROSES KEPERAWATAN GGGGAWAT AWAT AWAT AWAT DDDDARURATARURATARURATARURAT
24www.ismailskep.wordpress.com
13
PENGKAJIANPENGKAJIANPENGKAJIANPENGKAJIAN
Pengkajian primer
A: Airway dengan kontrol servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E: Exposure
Pengkajian primer
A: Airway dengan kontrol servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E: Exposure
25www.ismailskep.wordpress.com
TUJUAN MENOLONG PENDERITA
DENGAN TRAUMA
Mencegah kematian dan kecacatan
Kata Kunci : Waktu
26www.ismailskep.wordpress.com
14
Langkah 1
Selalu pakai alat proteksi diri
••SSarung tanganarung tangan
••KKacaaca--matamata
27www.ismailskep.wordpress.com
•••• Nilai Airway (assess)
•••• Bila ada kelainan ���� atasi
A (AIRWAY)
28www.ismailskep.wordpress.com
15
MasihMasih dapatdapat berbicaraberbicara �������� Airway Airway baikbaik
TanpaTanpa suarasuara tambahantambahan, , sepertiseperti•Gurgling (bunyi kumur-kumur) ⇒ Cairan
•Snoring (mengorok) ⇒ Lidah
•Stridor⇒ Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway : Cara menilai Airway : �������� SadarSadar
29www.ismailskep.wordpress.com
Cara menilai Airway : Cara menilai Airway : �������� Tidak Tidak SadarSadar
Look, listen and feel
30www.ismailskep.wordpress.com
16
CARA MENILAI
� Lihat ( Look )
� Dengar ( Listen )
� Raba ( Feel )
A = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLEA = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLEA = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLEA = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLE )
31www.ismailskep.wordpress.com
OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK
� Agitasi � Hipoksemia� Penurunan kesadaran � Hipercarbia� Pergerakan dada - perut waktu bernafas
( See saw - Rocking respiration)� Retraksi sela iga� Sianosis : kuku, bibir
A :
Airway I HA TL
32www.ismailskep.wordpress.com
17
A :
Airway DENGAR
OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK
• Suara napas normal
Bicara normal ------ tidak ada sumbatan
• Suara napas tambahan - obstruksi parsial
- Snoring - Crowing / stridor- Gurgling - Suara parau ----- laring !
• Suara napas hilang
- Obstruksi total- Henti napas
33www.ismailskep.wordpress.com
R BAAA :
Airway
OBSTRUKSI JALAN NAPAS/TIDAK
���� Meraba / merasakan hembusan hawa
expirasi dari lubang hidung / mulut
���� Ada / tidaknya getaran di leher waktu
bernapas - sumbatan parsial
34www.ismailskep.wordpress.com
18
3535
TABEL : OBSTRUKSI JALAN NAPAS
A :
Airway
SUMBATAN
LIHAT
GERAK NAPAS
DENGAR
SUARA TAMBAHAN
RABA
HAWA EKSPIRASI
Bebas Normal (-) (+)
Partial ringan
Normal (+) (-)
Parsial berat
See saw (++) (+)
Total See saw (-) (-)
35www.ismailskep.wordpress.com
� Lidah dan Epiglotis
� Muntahan, darah, sekret dan
benda asing
� Trauma maksilofasial
SEBAB OBSTRUKSI JALAN NAPASA :
Airway
36www.ismailskep.wordpress.com
19
A :
Airway
PENGELOLAAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN
OBSTRUKSI JALAN NAPASOBSTRUKSI JALAN NAPASOBSTRUKSI JALAN NAPASOBSTRUKSI JALAN NAPAS
MAINTENANCE AIRWAY
DENGAN ALAT
1. Suction (cair)
2. Oral airway
3. Nasal airway
TANPA ALAT1. Jaw Thrust2. Oral Airway3. Nasal Airway
DEFINITIVE AIRWAY
1. Intubasi trakhea
� Oral
� Nasal
2. Crico thyroidectomy
� Needle
� Surgical
3. Trackheostomy
37www.ismailskep.wordpress.com
♦♦♦♦ Total Total Total Total
♦♦♦♦ PartialPartialPartialPartial
Obstruksi Jalan nafas
38www.ismailskep.wordpress.com
20
Obstruksi Jalan nafas TotalTotalTotalTotal
•Tidak mampu berteriak
•Tidak ada udara yg dapat
masuk ke paru
•Hanya memegangi leher
39www.ismailskep.wordpress.com
Pertolongan….
Heimlich manuver
40www.ismailskep.wordpress.com
21
Obstruksi Jalan nafas PARTIALObstruksi Jalan nafas PARTIAL
•••• Mengeluh sesak (pasien sadar)
•••• Peningkatan frekuensi
pernafasan
•••• Retraksi dinding dada
•••• Bunyi nafas tambahan
41www.ismailskep.wordpress.com
Cairan (gurgling) ⇒ fingger swab
Obstruksi Jalan nafas PARTIALObstruksi Jalan nafas PARTIAL
42www.ismailskep.wordpress.com
22
Lidah (snoring)
Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift
43www.ismailskep.wordpress.com
44www.ismailskep.wordpress.com
23
45www.ismailskep.wordpress.com
2. PERIFER
� Airway� Paru� Rongga Pleura� Otot napas� Syaraf� Jantung
1. SENTRAL� Obat-obatan� Radang otak� Tumor Otak� Trauma kepala� Stroke
PENYEBAB GANGGUAN BREATHING
46www.ismailskep.wordpress.com
24
Breathing
••••Nilai Breathing (assess)
••••Oksigenasi
••••Ventilasi (bila breathing tidak adekuat))
47www.ismailskep.wordpress.com
L I HA TB :Breathing
� Takhipnea
� Perubahan status mental
� Gerak napas
� Sianosis
� Distensi vena leher
� Jejas di dada
48www.ismailskep.wordpress.com
25
� Keluhan
sesak (penderita sadar)
� Suara napas
- Normal ?
- Menurun ?
- Hilang ?
� Suara napas tambahan
B :Breathing ENG RD A
49www.ismailskep.wordpress.com
� Hawa ekspirasi
� Emphysema sub cutis - pneumothorax
� Krepitasi / nyeri tekan
� Deviasi trakhea
B :Breathing RABA
50www.ismailskep.wordpress.com
26
� Pulse Oximeter
� CO2 detector, capnograf
� Gas darah
� Foto thorax
B :Breathing PEMERIKSAAN TAMBAHAN
51www.ismailskep.wordpress.com
1. TERAPI SUPORTIF
���� Bantuan napas (ventilasi)
- Tanpa alat : Mouth to mouth
Mouth to nose
- Dengan alat : Bag-valve mask / tube
Tehnik : Napas buatan (Controlled respiratori)
Napas bantuan (Assisted Respiratory)
���� Oksigenasi
- Variable Performance System
- Fixed Performance System
2. TERAPI CAUSAL
B :Breathing PENGELOLAANPENGELOLAANPENGELOLAANPENGELOLAAN
52www.ismailskep.wordpress.com
27
Gejala gangguan breathing
• Frekuensi pernafasan meningkat
• Sesak nafas
• Pucat (sianosis)
• Look - listen - feel
53www.ismailskep.wordpress.com
Penanganan
1. Oksigen
2. Memberi bantuan nafas
•Mulut ke mulut
•Mulut ke masker
•Baging/ Bag Valve Mask
(BVM)
54www.ismailskep.wordpress.com
28
55www.ismailskep.wordpress.com
Dewasa ⇒ 10 - 12 kali / menit
Anak ⇒ 20 kali / menit
Bayi ⇒ 20 kali / menit
Frekuensi ventilasi tambahan
56www.ismailskep.wordpress.com
29
5757
� Apakah penderita syok ?
� Tanda-tanda syok� Perfusi : - Perfusi perifer
- Perfusi ke ginjal
� Nadi : - Rate
- Ritme
- Pengisian
� Tekanan darah
57www.ismailskep.wordpress.com
JENIS SYOK TANDA KHAS TERAPI
Hipovolemik CVP rendah - Cairan 2-4 x kehilangan volume
- Bila Hb < 8 transfusi
Kardiogenik - CVP tinggi
- Ada aritmia
- Diuretic
- Digitalis
- Beta mimetic
- Obat-obat aritmia
Obstruktif - CVP tinggi Menghilangkan obstruksi
Distributif - Hiperdinamik dan hypodinamic stage
- Febris
- Suportif
- Antibiotika
- Hilangkan fokus infeksi
58www.ismailskep.wordpress.com
30
� Apakah penderita henti jantung ?
� Lakukan Bantuan Hidup Dasar
(Napas buatan dan pijat jantung)
C :
Circulation
59www.ismailskep.wordpress.com
C (Circulation)
• Nilai Circulation (assess)
• Kompresi jantung luar
• Kontrol Perdarahan
• Perbaikan volume
60www.ismailskep.wordpress.com
31
Meraba denyut nadi
61www.ismailskep.wordpress.com
Dewasa ⇒ 60 - 80
Anak ⇒ 60 - 140
Bayi ⇒ 85 - 200
Dewasa- tachycardia bila > 100
Frekuensi denyut jantung
62www.ismailskep.wordpress.com
32
636363www.ismailskep.wordpress.com
Tanda syoksyoksyoksyok
1. Gelisah
2. Sering menguap
3. Frekuensi denyut nadi meningkat
4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba
5. Akral dingin
6. Kesadaran menurun
7. Frekuensi pernafasan meningkat
64www.ismailskep.wordpress.com
33
Terapi Syok
• Stop perdarahan
• Perbaikan volume
65www.ismailskep.wordpress.com
evaluasievaluasievaluasievaluasi
Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi
• Akral hangat
• Nadi lebih besar
• Kesadaran membaik
• Pantau produksi urinDewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB
Anak : 1 cc / kg BB
Bayi : 2 cc / kg BB
Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi
• Akral hangat
• Nadi lebih besar
• Kesadaran membaik
• Pantau produksi urinDewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB
Anak : 1 cc / kg BB
Bayi : 2 cc / kg BB
66www.ismailskep.wordpress.com
34
6767
1. Bagaimana kesadaran penderita� AVPU (paling cepat)
� Glasgow Coma Scale (EVM)
� Sadar, somnolent, sopor, coma
2. Tanda-tanda neurologis lain� Mata : pupil, gerak, papil
� Anggota gerak : Hemiplegia,
paraplegia
� Sistem saraf, tanda vital
67www.ismailskep.wordpress.com
D :
Disability
3. Penyebab gangguan kesadarana. Gangguan pernapasan
� Hipoksemia
� Hipercarbia
b. Gangguan sirkulasi� Syok
� Cardiac arrest
� CVA (perdarahan, thrombo emboli)
c. Trauma
d. Metabolik
e. Infeksi
f. Obat-obatan
g. Tumor68www.ismailskep.wordpress.com
35
Disability
1. Tingkat kesadaran
A = Allert
V = Respon to voice
P = Respon to pain
u = unresponsive
2. Pupil / tanda lateralisasi lain
Ukuran pupil kanan dan kiri
Respon pupil terhadap cahaya
69www.ismailskep.wordpress.com
� Penderita harus dibuka pakaiannya
� Penderita tidak boleh kedinginan
� Selimut, ruang cukup hangat
� Cairan infus yang sudah dihangatkan
70www.ismailskep.wordpress.com
36
Exposure
1. Buka pakaian penderita :
•Pakaian basah � hipotermia
•Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ?
2. Selimuti penderita :
•Supaya tidak hipotermia
71www.ismailskep.wordpress.com
AIRWAY
• Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
• Distress pernafasan
• Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan nafas total
• Pasien sadar : memegang leher, gelisah,
sianosis
• Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas
dan sianosis
72www.ismailskep.wordpress.com
37
Contoh Sumbatan Parsial Jalan Nafas
• Tampak kesulitan bernafas
• Retraksi supra sternal
• Masih terdengar suara terdengar suara :
gaurgling, snoring atau stridor
73www.ismailskep.wordpress.com
SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS
- TIDAK ADA SUARA NAPAS
- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK
- TIDAK ADA SUARA NAPAS
- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK
74www.ismailskep.wordpress.com
38
BREATHINGBREATHINGBREATHINGBREATHING
• Frekuensi nafas
• Suara pernafasan
• Adanya udara keluar dari jalan nafas
• Cara pengkajian
• Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea
• Listen : dengarkan dengan stetoskop
• Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi
75www.ismailskep.wordpress.com
CARA PENGKAJIAN
Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan
Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan
Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi
76www.ismailskep.wordpress.com
39
CIRCULATIONCIRCULATIONCIRCULATIONCIRCULATION
• Ada tidaknya denyut nadi karotis
• Ada tidaknya tanda-tanda syok
• Adanya tidaknya perdarahan eksternal
77www.ismailskep.wordpress.com
DISABILITY
• AVPU
Alert – Verbal – Pain – Unresponsive
• GCS
Eye – Motorik – Verbal
• Pupil
• Kemampuan motorik
Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
78www.ismailskep.wordpress.com
40
PENGKAJIAN SEKUNDERPENGKAJIAN SEKUNDERPENGKAJIAN SEKUNDERPENGKAJIAN SEKUNDER
• Riwayat penyakit
• SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading)
• Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
• Pengkajian Head to toe
• Psikososial
• Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
79www.ismailskep.wordpress.com
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan
urutan masalah, penyebab, dan data (problem,
etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual
maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya
ditulis masalah keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan klien
ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien.
80www.ismailskep.wordpress.com
41
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT
•Bersihan jalan nafas tidak efektif
•Pola nafas tidak efektif
•Gangguan pertukaran gas
•Penurunan curah jantung
•Gangguan perfusi jaringan perifer
•Gangguan perfusi jaringan serebral
•Nyeri dada
81www.ismailskep.wordpress.com
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT
DARURAT (Lanjutan...)
– Kelebihan volume cairan
– Kekurangan volume cairan
– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
– Kecemasan/panik
– Resiko Cedera
– Kerusakan mobilitas fisik
82www.ismailskep.wordpress.com
42
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
�Observasi, pemantauan/monitor,
�Tindakan mandiri keperawatan,
�Kolaborasi
�Pendidikan kesehatan
83www.ismailskep.wordpress.com
Contoh Intervensi Keperawatan
MANDIRI :
– Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA
– Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll
– Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll
84www.ismailskep.wordpress.com
43
Contoh Intervensi Keperawatan
• KOLABORASI :
–Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
–Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
–Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
• KOLABORASI :
–Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
–Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
–Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
85www.ismailskep.wordpress.com
EVALUASIEVALUASIEVALUASIEVALUASI
�Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jamsesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.
86www.ismailskep.wordpress.com
44
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
•Perangkat asuhan pasien.
•Komunikasi
•Dokumen Legal
•Penelitian
•Statistik
•Pendidikan
•Audit
87www.ismailskep.wordpress.com
Model Dokumentasi keperawatan di IGD
Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan
secara cepat dan tepat.
88www.ismailskep.wordpress.com
45
Bentuk Dokumentasi Askep
• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya
chek list/komputerisasi
• Catatan pengobatan
• Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
• Laporan kegiatan spesifik
• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya
chek list/komputerisasi
• Catatan pengobatan
• Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
• Laporan kegiatan spesifik
• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
89www.ismailskep.wordpress.com
90www.ismailskep.wordpress.com