POLRI DAERAH JAWA TIMUR

WILAYAH KOTA BESAR SURABAYA

RESOR SURABAYA TIMUR

_____________________________________

PRO : JUSTITIA

LAPORAN POLISI

No. Pol. : LP / 555 / 2010 / Reskrim

YANG MELAPORKAN :

1. Nama : Louise Wijaya, S.E.

2. Umur : 51 th

3. Pekerjaan : Direktur PT. SRI BUANA

4. Kelamin : Perempuan

5. Agama : Kristen

6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa

7. Alamat : Jalan Kenjeran No. 561-A, Surabaya

PERISTIWA YANG DILAPORKAN

1. Waktu Kejadian : April 2010 pukul 13.00 WIB

2. Tempat Kejadian : Jl. Kalijudan Indah Gang VIII/41 Surabaya

3. Apa yang terjadi : Penadahan

4. Siapa

a. Pelaku : TAN LIEK KHING, 41 th, Swasta, Alamat : Jl. Kalijudan Indah Gang VIII/41

Surabaya

b. Korban : LOUISE WIJAYA, 51 th, Direktur PT. SRI BUANA, Alamat : Jalan Kenjeran No.

561-A, Surabaya

5. Dilaporkan pada : Senin, 23 Mei 2010 jam 04.00 WIB

TINDAK PIDANA, APA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

Pasal 490 KUHP , LOUISE WIJAYA, 51 th, Direktur PT. SRI BUANA, Alamat : Jalan

Kenjeran No. 561-A, Surabaya

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADIAN

- Obat merk TRIATEC 5 mg sebanyak 25 (dua puluh lima) box

- Pada sekitar bulan April 2010, jam 13.00 WIB di Jalan Arif Rahman Hakim No. 51

Surabaya, tersangka bernama TAN LIEK KHING diduga telah melakukan tindak pidana

pertolongan jahat (tadah) terhadap barang berupa obat merk TRIATEC 5 mg sebanyak 25

(dua puluh lima) box tanpa dilengkapi dengan dokumen dan faktur yang diduga hasil

kejahatan. Dalam hal ini PT. SRI BUANA mengalami kerugian kurang lebih Rp.

300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah). Pelapor / Pengadu membenarkan semua

keterangannya selanjutnya membubuhi tanda tangannya.

Tindakan Polri : Menerima laporan, mendatangi TKP, amankan tersangka dan barang bukti, catat

saksi, mendatangi TKP, lapor atasan.

Surabaya, 23 Mei 2010

Mengetahui

KEPALA KEPOLISIAN KANTOR SURABAYA

WILLIAM DESMOND, S.H.

NRP 2080051

Yang membuat laporan

FELICIA JUANDA, S.H.

NRP. 2080081