Download - 02-Hepatitis Virus B- Rifai
Babilonia Babilonia ((abad ke 5abad ke 5 SM) : SM) : penyakit penyakit kuning kuning ikterus infeksiosaikterus infeksiosa
waterwater viral viral hepatitishepatitis..
Abad 8 M : penyakit ini dikenal menular, sehingga perlu pencegahan HVB.
HVB : mewabah dikalangan militer dan sipil. Perang Boer (1948), Perang Timur Tengah (1956), Perang Korea (1952),
Dr. Blumberg & Dr. Werner (1997) menemukan virus hepatitis B
pada suku Aborigin di Australia sehingga antigennya disebut : Australian Antigen
Middle surface Middle surface antigenantigen
NucleocapsidNucleocapsid
DNADNApolymerasepolymerase
EnvelopeEnvelope
Genomic DNAGenomic DNA
Small Small surface surface antigenantigen
Large surface Large surface antigenantigen
Jilbert AR et al Hepatitis virus guides. 2. Lai CL, Locarnini S, ed. Int Med Press 2002:43-53.
VIRUS HBVIRUS HB
PREVALENSI HVB
Endemisitas tinggi (HBsAg : 7 – 20%) Asia, seperti Cina, Asia Selatan Afrika
Endemisitas sedang (HBsAg 2 – 7%) Eropa Timur, Rusia, Timur Tengah, Amerika Selatan, Afrika Sahara
Endemisitas rendah (HBsAg 0,2 – 0,5%) Eropa Barat, Australia, Amerika Utara dan Selatan
PREVALENSI HVB Indonesia Endemisitas tinggi berkisar 3 – 20% Pada beberapa kota di Indonesia (donor
darah) : prevalensi HBsAg berkisar 2,5 – 25,6%, Makassar : berkisar 15%. Jakarta : .....
Indonesia termasuk negara yang dihimbau oleh WHO untuk segera melaksanakan usaha pencegahan terhadap HVB
Perjalanan Alamiah HVB
Gejala pada orang dewasa bervariasi : Asymptomatic : tanpa gejala (karier) Symptomatic : hepatitis akut dan
kronik (HVK), sirosis hati (SH), karsinoma hepatoselulare (KHS)
HVB akut : 90 % sembuh, 5-10 % menjadi kronis ( HVK, SH, KHS)
CIRRHOSISCIRRHOSIS
KHSKHS
KEMATIAN HVB DI DUNIA /TAHUN Hepatitis Akut 500.000 Hepatitis Kronik 400.000 Hepatitis Fulminan 100.000 Sirosis Hati 700.000 K.H.S 300.000
CIRRHOSISCIRRHOSIS
KHSKHS
MEDIA PENULARAN VHB cairan tubuh Darah : HBsAg sudah bisa ditemukan 1-2
bulan sebelum timbul gejala, menetap selama 6 bulan dan menghilang setelah 3 bulan infeksi akut
Air seni Tinja dan sekresi usus Air liur dan sekresi nasofaring Semen, sekresi vagina, darah menstruasi Air susu, keringat Cairan asites, amnion, dan cairan sendi
VHB : stabil di dalam darah (plasma dan serum) dan dapat bertahan lama dalam variasi temperatur dan berbagai tingkat kelembaban udara.
CARA PENULARAN HVB
HORISONTAL Melalui kulit (perkutan, suntik, infus, tranfusi,
hemodialisa) Melalui selaput lendir /mukosa (per-oral,
seksual)
VERTIKAL Persalinan (perinatal) dari ibu dengan
hepatitis B akut atau kronik . Penularannya bisa terjadi dalam kandungan
(intra uterin), saat persalinan, atau pasca persalinan.
Sebagian besar infeksi HVB pada waktu bayi dan anak-anak (infeksi vertikal) akan menetap, sehingga beresiko untuk menjadi Sirosis Hepatitis.
PATOGENESIS HVB Proses perjalanan infeksi VHB tergantung pada
aktivitas terpadu sistem pertahanan tubuh yang terdiri dari : Interferon Respon imun
Aktivitas sistem pertahanan baik infeksi HVB akut akan terjadi penyembuhan
salah satu sistem pertahanan terganggu proses infeksi HVB kronik
Mekanisme pada HVB akut
Pada infeksi HVB akut reaksi imunologi di dalam tubuh dapat bersifat humoral dan seluler. Reaksi humoral : dapat dilihat dengan
timbulnya anti-HBc dan anti-HBe. Reaksi seluler : ditandai dgn aktivasi sel T
sitotoksik yang dapat menghancurkan HBcAg atau HBsAg yang terdapat pada dinding sel hati yang telah dikenal dengan bantuan MHC kelas I ( Mayor Histo Compatibility )
Pada infeksi akut, sel hati memproduksi MHC dalam jumlah banyak, bersamaan dengan produksi alfa interferon (α-IFN).
Interferon mengaktifkan enzim 2-5 asam oligoadenilat berperan : menghambat sintesa protein virus melindungi sel hati yang masih sehat
terhadap VHB.
Sel hati yang terinfeksi VHB memproduksi protein LSP (Liver Specific Protein) yang bersifat antigenik.
LSP menempel pada dinding sel hati dan dapat berperan sebagai antigen sasaran (target antigen) oleh sel T-sitotoksik
Pada saat terjadi infeksi VHB didalam sirkulasi darah, virion mengadakan ikatan dengan pHSA ( polymerized human serum albumin ) untuk selanjutnya menuju hepatosit.
Replikasi genome virus terjadi didalam sel hati yang menghasilkan virion yang utuh serta proteksi virus yang bebas seperti HBsAg dan HBeAg. Dengan timbulnya protein virus ini tubuh terangsang untuk membentuk antibodi baik humoral maupun seluler melalui suatu proses “immune recognition” yang melibatkan antigen presenting cells ( APC )
Reseptor pHSA pada virion yang utuh, merangsang respon imun dengan timbulnya antibodi yang disebut anti PAR (pHSA anti reseptor ) yang dapat menahan masuknya VHB ke dalam sel hati yang belum mengalami infeksi.
Dalam proses penghancuran sel hati, terjadi pertarungan antar sel T-sitotoksik dengan faktor - faktor penghambat ( misalnya anti HBc dan Rosetta Inhibiting Factor ) yang diproduksi oleh limfosit dan faktor yang dikeluarkan oleh sel hati sendiri yaitu Liver Derived Inhibitory Protein (LIP)
Pada hepatitis akut sel T- sitotoksik berhasil membersihkan semua sel hati yang terinfeksi VHB penyembuhan.
Kegagalan sel T-sitotoksik HVB kronik
gejala klinik HVB akut :
1. HVB akut simptomatik.2. HVB akut asimptomatik.3. Karier / pengidap HBsAg
INTERPRETASI SEROLOGI HVBPolaPola HBsAgHBsAg Anti Anti
HBsHBsAnti HBcAnti HBc InterpretasiInterpretasi
11 ++ -- -- Hepatitis B akut diniHepatitis B akut dini
22 ++ -- ++ a.a.Hepatitis B akutHepatitis B akut
b.b.Hepatitis B kronisHepatitis B kronis
33 -- ++ ++ Sembuh dari Hepatitis BSembuh dari Hepatitis B
44 -- ++ -- a.a. Infeksi yg sudah lama Infeksi yg sudah lama berlangsungberlangsung
b.b. Sesudah sembuhSesudah sembuh
55 -- -- ++
++++
a.a. Imun sesudah sembuh Hepatitis Imun sesudah sembuh Hepatitis (IgG)(IgG)
b.b. Baru sembuh dari Hepatitis pada Baru sembuh dari Hepatitis pada ‘window period’ (IgM)‘window period’ (IgM)
c.c. Pengidap HBsAg tingkat rendahPengidap HBsAg tingkat rendah
HVB PADA NEONATUS DAN DEWASA
Infeksi Neonatal
Hepatitis subklinis
Hepatitis fulminan
Infeksi akut (2%)Infeksi kronis (98%)
HKAHKB
Hepatitis minimal
Infeksi pada anak dan dewasa
Hepatitis subklinis
Hepatitis subakut fulminan
Infeksi akut (90%)Infeksi kronis (10%)
HKAHKB
Hepatitis minimal
PERJALANAN VHB PADA DEWASAPERJALANAN VHB PADA DEWASA
Klinis HepatitisKlinis Hepatitis
Hepatitis kronis
Hepatitis kronisInfeksi HVBInfeksi HVB Pengidap
HVB
Pengidap HVB
perbaikanperbaikan
Bukan pengidapBukan pengidap
KHPKHPSirosis hatiSirosis hati
Infeksi subklinis
Infeksi subklinis
Bukan pengidap
Bukan pengidap perbaikanperbaikan
SembuhSembuh
Tujuan :
Mengurangi angka kematian Menghilangkan keluhan dan gejala
klinik Memperpendek perjalanan penyakit Mencegah terjadinya komplikasi /
mencegah perkembangan kearah penyakit hati kronik
3 Prinsip Terapi HVB akut:1. Tirah baring2. Diet : 30-35 kalori/kg BB, protein 1
gr/kg BB3. obat-obatan :
Kortikosteroid : penyakit hati yang klasik sebaiknya jangan diberikan, bahkan berbahaya sebab dapat menyebabkan:
masa prodromal yg panjang lebih banyak kambuh menyebabkan komplikasi berat dapat berkembang menjadi kronik
Imunomodulator : belum terbukti khasiatnya
Obat-obat non spesifik : Methicol, Methioson, Lesichol, Lipofood, Cursil, Curcuma, Urdafalk, dapat memberikan rasa enak, serta penurunan tes faal hati
simptomatik : menghilangkan gejala dan keluhan penderita, misalnya sistenol, obat-obat yang memperbaiki motilitas lambung
Tujuan penyembuhan total menghilangkan
virus
Tanda klinis HVB kronik: HBsAg(+) > 6 bln,
HBV-DNA(+), SGPT me↑ , HBeAg(+), anti HBs(-), anti HBe(-).
Obat – obatan :
Mencegah replikasi virus / anti virus : IFN, Acyclovir, Ribavirin, Adenin Arabinose
Modulasi sistem imun ( imunomodulator ): Levamisole, Imune RNA, Imreg Kortikosteroid (immunosupressor, ?)
Biological Response Modifiers : Thymosin alfa-1 (BRM)
SYARAT PEMBERIAN INTERFERON HBsAg (+) HBcAg (+) HBV–DNA (+) SGPT persisten tinggi Histologi biopsi: hepatitis kronik HIV (-), HVD (-)
Oral Anti Viral (NAs)
Difference of Therapeutic EndpointsImmune Control Therapy
(Interferon Based)
Decrease serum HBV DNA Decrease serum HBV DNA level to low or undetectablelevel to low or undetectable
Decrease or normalize of Decrease or normalize of serum ALT serum ALT
HBeAg loss or seroconversion HBeAg loss or seroconversion (in CHB with HBeAg-pos only)(in CHB with HBeAg-pos only)
HBsAg loss or seroconversionHBsAg loss or seroconversion Improve liver histologyImprove liver histology
HBsAg loss/ seroconversionHBsAg loss/ seroconversion HBeAg loss/ seroconversion HBeAg loss/ seroconversion
(in CHB with HBeAg-pos only)(in CHB with HBeAg-pos only) HBV DNA suppressionHBV DNA suppression ALT normalisationALT normalisation Improved liver histologyImproved liver histology
The Primary aim is … to allow host-mediated immune control of the virus
The Primary aim is … suppression of HBV DNA below the level associated the disease
Imunisasi ditujukan pada: Resiko tinggi : bayi yang lahir dari ibu
dengan HBsAg(+), HBeAg (+) Daerah endemis tinggi Hubungan seksual dgn penderita hepatitis
VB Anak – anak pekerja laboratorium, pekerja di rumah
sakit, unit hemodialisa, thalassemia, hemofilia, adiksi dengan obat suntikan, tenaga medis yang menggunakan alat kesehatan ( pisau operasi )
Groups for Whom Hepatitis B Vaccine Is Recommended All infants All persons 18 years of age and
younger Persons at occupational risk,
including health care workers and public-safety workers who are exposed to blood
Clients and staff of institutions for the developmentally disabled
Patients on hemodialysis Recipients of certain blood
products, such as clotting factor concentrates
Household members and sexual partners of HBV carriers
Adoptees from countries where HBV infection is endemic
Travelers who plan to spend more than six months in areas with high rates of HBV infection and who will have close contact with the local population
Short-term travelers who are likely to have contact with blood (e.g., in a medical setting) or sexual contact with residents of areas with high or intermediate levels of endemic disease
People who have more than one sexual partner in six months
Men who have sex with other men People who illicitly inject drugs Inmates of long-term correctional
facilities
Imunisasi aktif : vaksin Hepatitis B Imunisasi pasif : HBIG (Hepatitis B
Imuno Globulin) Imunisasi aktif-pasif : pemberian
keduanya. Pada bayi sebaiknya diberikan HBIG dulu,
baru vaksin, atau dapat diberikan bersama-sama untuk membentuk anti HBs segera
MACAM VAKSIN
Plasma darah : Hepa B (Korea) Vaksin hepatitis B (Biofarma) Hepaccine – B (Cheil chemical)
Rekayasa genetika : HB Vax II (MSD) Engeric – B (SKB) Bimmugen (Kaketsuken) Hevac B Pasteur
Syarat VAKSINASI PADA DEWASA HBsAg (-) dan :
Anti HBs (-), Anti-HBs (+) dengan titer < 100
Jikalau HBsAg (-) dan titer anti-HBs > 100, maka tidak perlu diberikan vaksinasi
SKEMA VAKSIN HVB
Endemik
rendah
Endemik sedang
Endemik tinggi
Sebelum
terpapar Sebelum terpapar
Sesudah
terpaparSesudah terpapar
Bayi /anak Bayi dari ibu HBsAg(+)