dos.btm 1.03.16.pdf
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 DOS.BTM 1.03.16.pdf
1/1
PT.
Carsurin
coarL'borabrp$
JAXARTA
I
AS(n|NOOAiUirE.ThFbor
Jl- A^eL..
gbk
89
K.Y' a
K.r
yor.n.
J.k
rl.
10720
Plr6n.
:
021
-
65110.125. 65t(x18
BAI{JARBARU
:
Jl. A. Yeni KM.21.0
Landasah Ulh San arbru
Phon
:
0511
-.4705849
SaMcG3
:
Anelytiad
d Tating
Lrbor.tory
Cons{lhri
SAMARINDA:
Jl. lr. H. Ju.rd.
llNo. ll
Phon
:
6.at
-
76t 056
Facairi.
:(E4l
-74aOG5
BJBI42O1IFM
Pengguna
Jau
FORMULIR PERMINTAAN
PENGU
JIAN
F
orm o/
Sample
Test
Order
Nomor
Sertifikat
Certifikat
No.
No. Laboratori
um
Inboratory
No.
rrrir
'\tlfrt\l
l o
Applicant
Alamat
Penggn:na
Jasa
Address
ofAplicant
kasi
Sample
kmple
Lrrcation
Jumlah
Sampel
Amount
o{
lhnple
No.
Kode
Sampel
Cde
of
sanple
Parameter Pengujian
Type
of
Test
Metode
Uji
Standart
Method
Biaya
per parameter
Cost
of
Dpe
I
i
1
i
TI
-f
Cataan
/
Note
Pengujian
selesai
tgl.
Tlc
tesl
completed
on
Jumtah
Biaya/fotal
Cost Rp
Uang
Mulia/Doun
Paym
Rp
RD.
Cost to be
p4ved
Rp
2016
Penerima
Received
by,
Pemesan
Applicant,
l7[
/cr-tAb
Dengan ini mengajukan
permintaan
untuk
pengujianianalisis
sebagri
berikut :
Afirm
to
be
otder
a
sample
test
or analysis
ol
kat*l
r
sarny\r
(
qW\
YI
.
rl
l\aaa
^ix;,|
-
Ldr1
,' J-,aa(*.hn
-(s
A6fM
(?
l9e'60
+,1117
Bial'a vans harus diluaasi