dokumen formulir surat permohonan ijin usaha pertambangan operasi produksi kepada bupati gresik

PT.MUDA MUDI INDONESIAPerusahaan Pertambangan Tanah Urug

Kantor : Jalan Emas 29, MalangTelephone / faximile : (0341) 435 1261

Email : [email protected]______________________________________________________________________________

Mojokerto,1 Oktober 2015Nomor : 003/SPIUPOP/0110.2015 Kepada :

Lampiran : 1 berkasYth. Pimpinan Perijinan Terpadu

(P2T) Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Perihal : Permohonan Izin UsahaPertambangan (IUP) Operasi Produksi

Di

Surabaya

Dengan Hormat,Yang Bertanda tangan di bawah ini :Nama : Korsela Kristantya RiyadiPekerjaan : WiraswastaJabatan : Direktur UtamaNama Perusahaan : PT.Muda Mudi IndonesiaAlamat : Jalan Emas no.29 MalangTelepon/Faximile : (0341) 4351261Dengan ini mengajukan permohonan IUP Operasi Produksi untuk :1. Komoditas : Tanah Urug2. Luas Area : 12,307 Hektar3. Terletak di

Desa : Mojolebak Dusun Mojogeneng Kecamatan : Jetis Kabupaten : MojokertoDengan batas-batas lokasi, peta lokasi wilayah usaha pertambangan (terlampir) yaitu : Batas Utara : Desa Mojolebak Batas Timur : Desa Parengan Batas Barat : Desa Bendung Batas Selatan : Desa Mojolebak

4. Rencana Pemanfaatan : Pertambangan Tanah Urug5. Rencana Penjualan : Proyek Infrastruktur Swasta dan Pemerintah

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami sertakan :1. Laporan lengkap eksplorasi2. Laporan studi kelayakan3. Rencana reklamasi dan pasca tambang4. Rencana kerja dan anggaran biaya (RKAB)5. Rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi6. Laporan keuangan tahun terakhir

mailto:[email protected]




7. Surat Pernyataan kesanggupan memasang tanda/patok dan kesanggupan melaksanakan reklamasi setelah proses operasi produksi (Form SP IUP OP)

8. Persetujuan dokumen Lingkungan Hidup

Pernyataan:Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak diatas materai yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik yang terlampir.

Demikian permohonan kami atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Pemohon

( Korsela Kritstantya Riyadi )Direktur Utama

Materai





Format Aplikasi Permohonan Izin

CHECK LIST PENERIMAAN DAN PENILAIAN BERKAS(IUP Operasi Produksi)

Pada hari : ___________________ tanggal : ______ bulan : _________________ tahun : _______, telah dilaksanakan pemeriksaan berkas permohonan IUP Operasi Produksi dari :Nama Pemohon : Korsela Kristantya RiyadiAlamat : Jalan Emas 27 MalangNama Perusahaan : PT.Muda Mudi IndonesiaAlamat : Jalan Emas 29Nomor Telp./Fax. : (0341)435 1261Luas : 12,3 HektarKomoditas : Tanah UrugLokasi : Desa Mojolebak Dusun Mojogeneng

Kecamatan Jetis Kabupaten Mojokerto

Adapun kelengkapan berkas yang telah diperiksa sebagai berikut :No URAIAN PERSYARATAN Ada Tidak

Diperlukan KETSesuai Tidak 1. Laporan lengkap eksplorasi

2. Laporan studi kelayakan

3. Rencana reklamasi dan pasca tambang

4. Rencana kerja dan anggaran biaya (RKAB)

5. Rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi

6. Laporan keuangan tahun terakhir

7. Surat Pernyataan kesanggupan memasang tanda/patok dan melaksanakan reklamasi setelah proses operasi produksi (Form SP IUP OP)

8. Persetujuan dokumen Lingkungan Hidup

Kesimpulan : [ ] Berkas belum lengkap dan belum dapat diproses karena kurang persyaratan berdasarkan tabel Check List [ ] Berkas dapat ditindaklanjuti dengan pemeriksaan lapangan (BAP)

Pemohon

( Korsela Kristantya Riyadi )

Surabaya, 1 Oktober 2015

Penerima/Pemeriksa Berkas

( ..................................... )





SURAT PERNYATAAN

IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI

Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Korsela Kristantya Riyadi

Alamat : Jalan Emas no.27 Malang

Jabatan : Direktur Utama

No. Telepon : (0341) 435 1261

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan :

Nama perusahaan : PT.Muda Mudi Indonesia

Alamat Perusahaan : Jalan Emas no.29 Malang

No Telepon/Faxmile : (0341) 435 1261

NPWP : 31.643.440.6.619.000

Dengan ini menyatakan terhadap izin usaha pertambangan eksplorasi yang kami mohonkan, kami sebagai penanggung jawab :1. Menyatakan kesanggupan memasang tanda/patok lokasi pertambangan operasi produksi;2. Menyatakan kesanggupan melaksanakan reklamasi setelah proses operasi produksi per bloknya

selesai.Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 1 Oktober 2015 Yang membuat pernyataan

(Korsela Kristantya Riyadi)

as


dokumen formulir surat permohonan ijin usaha pertambangan operasi produksi kepada bupati gresik

Documents