FORMULIR PERMOHONAN CUTI KULIAH

FORMULIR PERMOHONAN CUTI KULIAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIM

:

Jurusan

:

mengajukan cuti kuliah 1 /2 * semester

No.PeriodeBiaya CutiAkan Aktif Kembali

1Semester .TA 20. ./ 20.Rp. Semester.TA 20../20..

2Semester .TA 20. / 20.Rp.

TOTALRp.

alasan cuti:

Demikianlah permohonan cuti kuliah ini saya ajukan.

Jakarta,..20..

Mahasiswa Menyetujui, diterima oleh,(..) ( Ketua Program Studi ) (Layanan Adm Mahasiswa)Catatan : Biaya cuti kuliah Rp500.000-/semester( Maksimum cuti kuliah 2 ( dua ) semester.

(. Serahkan formulir ini ke layanan adm mahasiswa paling lambat tanggal 25 Agustus 2010 Biaya cuti akan diautodebet pada tanggal 1 September 2010 jam 15.00Untuk Layanan Adm. MahasiswaFORMULIR PERMOHONAN CUTI KULIAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIM

:

Jurusan:

mengajukan cuti kuliah 1 /2 * semester

NoPeriodeBiaya CutiAkan Aktif Kembali

1Semester .TA 20. / 20.Rp. Semester . TA 20../20..

2Semester . TA 20. / 20.Rp.

TOTALRp.

alasan cuti:

Demikianlah permohonan cuti kuliah ini saya ajukan.

Jakarta,..20..

Mahasiswa Menyetujui, diterima oleh,

(..) ( Ketua Program Studi ) (Layanan Adm Mahasiswa)

Catatan :

Biaya cuti kuliah Rp500.000,-/semester

Maksimum cuti kuliah 2 ( dua ) semester.

Serahkan formulir ini ke layanan adm mahasiswa paling lambat tanggal 25 Agustus 2010 Biaya cuti akan diautodebet pada tanggal 1 September 2010 jam 15.00

Untuk Mahasiswa