1 Nama Lengkap : Mirham2 Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Bulukumba3 Alamat Sekolah : Jl. Poros Tanete-Kajang,

Desa Bontominasa, Kec. Bulukumpa4 Alamat Rumah : Dusun Ballatinggia, Desa Bontominasa

Kec. Bulukumpa, Kab. Bulukumba5 Telepon : 085 255 903 9196 Tempat/ Tanggal lahir : Bulukumba, 29 Agustus 19967 Agama : Islam8 Nama Orang Tua

AyahIbu

: Milo: Harnida

9 Pekerjaan Orang TuaAyahIbu

: Tani: URT

10 Jumlah SaudaraKakakAdik

: -: 1 Orang

Bulukumba, 17 Maret 2015Kami Yang Menyatakan

Mirham

Form 5 (PNS/Non PNS) KETERANGAN KESEHATAN

1. N a m a : …………………………………………… 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………… 3. Alamat : ........……………………………………… 4. Tinggi : …............... Cm, Berat : ……… kg 5. Tekanan Darah : (Normal/Tinggi/Rendah)*** 6. Telinga, Hidung, dan Tenggorokan : 7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) ? ( ) Malaria - pernah/sedang ***) ( ) Asma - pernah/sedang ( ) Paru-paru - pernah/sedang ( ) Jantung - pernah/sedang ( ) Hati - pernah/sedang ( ) Pencernaan - pernah/sedang ( ) Reumatik - pernah/sedang ( ) Ginjal - pernah/sedang ( ) ……………. - pernah/sedang ( ) ……………. - pernah/sedang 8. Keadaan kesehatan dan fisik : baik/kurang ***) 9. Dinyatakan : dapat/tidak ***) mengikuti program D IV STPP selama 4 tahun. ……………………, ………………..2015 Dokter Pemeriksa, ---------------------------------------- Keterangan : *) Diisi oleh Dokter dari RS. Pemerintah dan harus disertai stempel Rumah Sakit yang bersangkutan **) Berikan tanda X dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda V dalam ( ) apabila yang bersangkutan pernah/sedang menderita. ***) Coret yang tidak perlu.

Form 6 (Non PNS)

SURAT PERNYATAAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Risman

2. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang 19 November 1995

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat Rumah : Tangkalaya Desa Sangkala Kec kajang

5. No. Telepon / HP : 082 347 154 611

6. Alamat Sekolah : Jl.Poros Tanete Kajang Desa Bontominasa Kec.Bulukumpa

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati peraturan yang berlaku di STPP selama mengikuti Pendidikan di STPP.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba 17 Maret 2015 Yang Menyatakan,

Risman*) Coret yang tidak perlu

Form 9 (Non PNS)

SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Awal KurniaBin / Binti (Anak dari) : KammaluddinTempat/Tanggal Lahir : Balangriri 31 Mei 1997Jenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Balangriri Desa Bontominasa Kec Bulukumpa Dengan ini menyatakan tidak akan menikah selama mengikuti Pendidikan Diploma IV STPP Gowa. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Bulukumba 17 Maret 2015 Orang tua Yang menyatakan,

Kamaluddin Awal Kurnia

Form 10 (Non PNS) SURAT PENYATAAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Mirham

2. Tempat / TanggalLahir : Bulukumba 29 Agustus 1996

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Alamat Rumah : Ballatinggia Desa Bontominasa Kec Bulukumpa

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setelah selesai mengikuti pendidikan dan berhasil LULUS tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bulukumba 17 Maret 2015 Yang menyatakan,

Mirham

*) Coret yang tidakperlu