KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN Kampus Unesa KetintangPENDIDIKAN TINGGI Jl.Ketintang, Surabaya 60231UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : 031-8280009 Psw. 115-118, 161, 181UPT POLIKLINIK Faks : 031-8275458

SURAT KETERANGANNo. Poli:

Menerangkan bahwa:Nama : ACHMAD DWIKI CAHYOJenis Kelamin : LAKI-LAKINo. Tes / Jalur : 2155005055/ SBMPTNFakultas : FISProgram Studi : S1 SOSIOLOGIHasil Pemeriksaan : 1. SEHAT/TIDAK SEHAT *)

2. BUTA WARNA/TIDAK BUTA WARNA *)Catatan:*) Coret yang tidak perlu

Surabaya, ............................... 2015Dokter,

Potong disini

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN Kampus Unesa KetintangPENDIDIKAN TINGGI Jl.Ketintang, Surabaya 60231UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : 031-8280009 Psw. 115-118, 161, 181UPT POLIKLINIK Faks : 031-8275458

SURAT KETERANGANNo. Poli:

Menerangkan bahwa:Nama : ACHMAD DWIKI CAHYOJenis Kelamin : LAKI-LAKINo. Tes / Jalur : 2155005055/ SBMPTNFakultas : FISProgram Studi : S1 SOSIOLOGI

Pada hari ini telah diperiksa, dan dinyatakan:

1. SEHAT/TIDAK SEHAT *)2. BUTA WARNA/TIDAK BUTA WARNA *)

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ............................... 2015Dokter, Catatan: *): Coret yang tidak perlu