Bab I

Pendahuluan

I. Latar Belakang

Bab II

Tinjauan Pustaka

II.1 Pengertian

Penyakit diventrikular adalah suatu kondisi umum yang mempengarruhi sistem pencernaan. Hal ini terjadi ketika tonjolan kecil atau kantong ( biasanya disebut diventrikula) terbentuk di dinding usus besar. penyakit diventrikular adalah penyakit yang umum di derita, namun kebanyakan orang yang mengalaminya tidak merasakan gejala apapun. Penyakit ini menjadi semakin umum diderita saat seorang semakin tua. Penyakit diventrikular terjadi ketika area kecil dari lapisan usus melemah dan terbentuk tonjolan atau kantong selama bertahun tahun, hal ini dikenal sebagai diventrikular. Diventrikular sebagian besar ditemukan di bagian bawah usus besar meskipun pada beberapa orang didapati di bagian bawah dari usus mereka. Ada 3 istilah yang biasanya digunakan untuk penyakit divertikular, yaitu:

a. Diverticulosis ; banyak orang menderita diverticula tanpa merasakan gejala apapun. Divertikula hanya bisa terlihat ketika dilakukan scan dan tes untuk masalah ini. Divertikular tanpa gejala biasanya dikena sebagai diverticulosis.

b. Divertikular ; jika terdapat gejala-gejala diverticula ini dikenal sebagai penyakit divertikular.

c. Divertivulitis ; jika diverticula menjadi meradang dan menyebabkan penyakit, kondisi ini dikenal sebagai diverticulitis. Gejala-gejala penyakit divertikular biasanya terasa di sebelah kiri bawah perut. Rasa sakit dapat muncul setelah makan. Mungkin hilang setelah buang angin atau buang air besar.

II.2 Anatomi dan Embriologi

Diverticulum Meckel merupakan anomali perkembangan terlazim pada usus halus, yang timbul dalam sekitar 2% populasi. Walaupun laporan pertama oleh Fabricus Hildanus pada tahun 1598, diingatkan kembali oleh Johann Meckel yang menggambarkan secara tepat gambaran anatomi dan embriologi diverticulum usus halus distal ini pada tahun 1912. Mekanisme yang bertanggung jawab bagi anomali ini adalah kegagalan duktus omfalomensenterika (vitelinus), yang menghubungkan yolk sac dengan foregut selama kehidupan embrionik dini untuk menjadi terobliterasi lengkap. Normalnya obliterasi terjadi pada minggu kelima sampai ketujuh kehamilan dan dalam semua kecuali beberapa individu, selanjutnya mengalami atrofi. Bila sebagian atau seluruh duktus omfalomesenterikus dan pembuluh darah penyertanya gagal berobliterasi, maka kemungkinan anomali mencakup:

- Diverticulum Meckel, bila hanya bagian umbilikus duktus yang menutup

- Fistula antara ileum dan umbilikalis, sewaktu seluruh duktus tetap paten

- Diverticulum Meckel dengan pita ke umbilikus, sewaktu sebagian duktus omfalomesenterikus atau pembuluh darah tetap sebagai tali fibrosa

- Kista (enterokistoma), bila ujung proksimal dan distal duktus tertutup, tetapi tetap ada lubang di tengah

- Pita fibrosa di antara ileum dan umbilikus

Kista enterogenosa atau duplikasi saluran pencernaan terjadi di dalam ileum, yang menampilkan dua selubung otot usus dan sering memperlihatkan tak ada hubungan dengan lumen bagian utama traktus intestinalis. Divertikulum (selain dari jenis embriologi) jarang timbul dalam ileum terminalis dan hampir selalu terletak di dalam mesenterium yang berbeda dari Diverticulum Meckel, yang terletak pada tepi anti mesenterikus dan mempunyai suplai darah terpisah yang mencapainya melalui mesenterium kecil.

II.3 Epidemiologi

Divertikulum Meckel timbul dalam sekitar 2% populasi (insiden 0,8-4% dalam sei autopsi yang besar). Anomali ini dapat mengenai baik pada lelaki maupun perempuan, walaupun laki-laki lebih sering terkena komplikasinya. Komplikasi dari Divertikulum Meckel dapat terjadi di usia kapanpun, walaupun yang tersering terjadi pada saat bayi dan anak kecil.

Biasanya anomali ini terletak sekitar 90-100 cm dari valva ileosekalis dan panjangnya dari 1-5 cm. Mukosa heteropik bisa ada di dalam Divertikulum Meckel dan lebih sering dari jenis lambung; jarang menyerupai mukosa duodenum atau jejunum; kadang-kadang ada jaringan pankreas heteropik. Mukosa lambung dari jenis pilorus dan fundus serta timbul dalam 13% pada seri autopsi dan dalam 67% kasus yang dioperasi. Kehadiran mukosa lambung ektopik dengan kecenderungannya menyebabkan ulserasi peptikum bertanggung jawab bagi sejumlah gejala terlazim yang berhubungan dengan Divertikulum Meckel menetap.

Penatalaksanaan Divertikulum Meckel yang ditemukak kebetulan telah diteliti dengan cermat, karena hasil penelitian akhir-akhir ini memperlihatkan bahwa angka komplikasi jauh lebih rendah dari 25%. Soltero melaporkan angka komplikasi 4,2% dalam masa bayi, 3% dalam masa dewasa serta hampir 0,0% dalam usia lanjut. Data ini berasal dari penelitian menyeluruh populasi besar yang dilayani oleh satu kelompok rumah sakit.

Angka mortalitas saat ini kurang dari 0,3% dengan divertikulum tak berkomplikasi dan sekitar 6% pada penyakit berkomplikasi. 50% komplikasi timbul dengan mencapai usia 2 tahun serta kesempatan gangguan nantinya menurun dengan bertambahnya usia, maka mungkin hanya divertikulum yang ditemukan kebetulan dalam 2 dasarwasa pertama kehidupan harus dieksisi.

II.4 Etiologi

II.5 Patofisiologi

Penyakit divertikula adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan divertikulitis dan divertikulosis. Divertikulosis merujuk pada adanya sakus mukosa luar usus non-inflamasi. Divertikulisis adalah sakus luar buntu atau herniasi mukosa usus diseluruh pembungkus otot usus besar, biasanya kolon sigmoid. Penyakit diverticular umum terjadi pada pria dan wanita serta pada usia lebih dari 45 tahun dan pada orang gemuk. Kasus ini terjadi pada kira-kira sepertiga populasi lebih dari 60 tahun. Diet rendah serat dihubungkan dengan terjadinya divertikula, karena diet ini menurunkan bulk dalam feses dan mempredisposisikan pada konstipasi. Pada adanya kelemahan otot di usus dapat meningkatkan tekanan intramular yang dapat menimbulkan pembentukan divertikular. Penyebab divertikulosis meliputi atrofi atau kelemahan otot usus, peningkatan tekanan intramural, kegemukan dan konstipasi kronis.

Divertikulosis terjadi bila makanan yang tidak dicerna menyumbat divertikulum, yang menimbulkan penurunan suplai darah ke area dan mencetuskan usus pada invasi bakteri ke dalam divertikulum. Divertikula mempunyai lumen usus sempit seperti leher botol. Titik lemah di otot usus pada cabang-cabang pembuluh darah yang menembus dinding kolonik. Titik lemah ini menciptakan area prostusi usus bila ada peningkatan tekanan intraluminal. Diventrikula sering terjadi oada kolon sigmoid karena tekanan tinggi pada area ini diperlukan untuk mengeluarkan feses ke rectum. Diventrikulis mungkin akut dan kronis. Bila diventrikulum tidak infeksi (diventrikulosis), lesi ini menyebabkan sedikit masalah namun bila fekalit tidak encer dan mengalir dari diventrikulum, fekalit dapat terperangkap dan menyebabkan iritasi dan inflamasi (diventrikulosis). Area terinflamasi terbendung oleh darah dan dapat berdarah. Diventrikulus dapat menimbulkan perforasi bila masa terperangkap didalam diventrikulum mengikis dinding usus. Diventrikulitis kronis dapat mengakibatkatkan peningkatan jaringan parut dan akhirnya penyempitan lumen usus, potensial menimbulkan obstruksi.

Diverticulum Meckel adalah pembentukan sakus usus, penyelidikan terhadap perkembangan embrionik ditemukan pada ileum 10 cm dari sekum. Sakus ini dilapisi oleh mukosa lambung atau dapat mengandung jaringan pankreas. Lapisan mukosa lambung kadang-kadang menimbulkan ulserasi dan berdarah atau perforasi. Selain itu divertikulum dapat terinflamasi dan melekat pada umbilikus oleh pita fibrosa dan menjadi fokus terjadinya pemilinan usus yang menyebabkan obstruksi. Tindakan terhadap keadaan ini meliputi pembedahan terhadap divertikulum.

II.6 Manifestasi Klinis

Pendarahan rektum yang bisa merah cerah, merah tua atau hitam, seharusnya mewaspadai seseorang, bagi kemungkinan ulserasi peptikum yang berhubungan dengan mukosa lambung ektopik di dalam divertikulum. Kadang-kadang timbul perdarahan samar dan menyebabkan anemia defisiensi besi.

Gejala klasik obstruksi usus halus bisa menunjukkan diagnosis Divertikulum Meckel. Dalam kasus intususepsi atau volvulus di sekeliling pita, maka mulainya gejala bisa sangat akut. Pada waktu lain, gejala bisa hilang timbul dalam masa yang bervariasi akibat obstruksi usus tak lengkap intermiten.

Kadang-kadang peradangan akut dalam atau sekitar divertikulum menimbulkan gejala yang tak dapat dibedakan dari yang berhubungan dengan apendisitis akuta. Mual, anoreksia dan ketidaknyamanan atau nyeri periumbilikus lazim ditemukan dalam pasien Divertikulum Meckel.

Tanda fisik yang lazim adalah nyeri tekan lokalisata atau massa yang dapat dipalpasi dalam kuadran kanan bawah abdomen, tanda klasik obstruksi usus. Tak ada tanda ini yang spesifik bagi Divertikulum Meckel, tetapi saah satunya akan mewaspadakan pemeriksa yang cerdik bagi kemungkinan masalah ini atau komplikasi dari itu.

II.7 Diagnosis

II.8 Penatalaksanaan

Ketika diverticulitis terjadi, antibiotik-antibiotik biasanya diperlukan. Antibiotik-antibiotik oral cukup diberikan ketika gejalanya ringan. Beberapa contoh dari antibiotik yang biasa diberikan adalah ciprofloksasin, metronidazole, cephalexin, doxycycline dan lain-lain.

Cairan atau makanan-makanan berserat disarankan untuk diberikan selama serangan-serangan akut dari diverticulitis. Ini dilakukan untuk mengurangi jumlah material yang melalui usus besar, yang akhirnya secara teori, mungkin memperburuk diverticulitis. Pada diverticulitis yang berat dengan demam tinggi dan nyeri, pasien-pasien diopname dan

diberikan antibiotik-antibiotik secara intravena. Operasi diperlukan untuk mereka dengan halangan usus besar yang gigih atau bisul-bisul (abses) yang tidak merespon pada antibiotik.

- Bedah

Diverticulitis yang tidak merespon pada perawatan medis memerlukan intervensi secara operasi. Operasi biasanya melibatkan pengaliran dari segala kumpulan-kumpulan dari nanah dan resection (pengangkatan secara operasi) dari segmen dari usus besar yang mengandung diverticuli, biasanya sigmoid colon. Oleh karenanya, pengangkatan secara operasi dari diverticula yang berdarah adalah perlu untuk mereka dengan perdarahan yang gigih. Pada pasien-pasien yang memerlukan operasi untuk menghindari perdarahan yang gigih, lokalisasi yang tepat menjadi penting sekali untuk memandu ahli bedah.

Adakalanya operasi mungkin disarankan untuk pasien-pasien dengan kekambuhan serangan-serangan yang seringkali dari diverticulitis yang menjurus pada berkali-kali perawatan dengan antibiotik-antibiotik, opname-opname di ruah sakut, dan hari-hari kerja yang hilang. Sewaktu operasi, tujuannya adalah mengangkat semua atau hampir dari usus besar yang mengandung diverticula dalam rangka mencegah episode-episode dari diverticulitis dimasa depan. Ada sedikit konsekuensi-konsekuensi jangka panjang dari resection (pengangkatan secara operasi) dari sigmoid colon untuk diverticulitis, dan operasi sering dapat dilakukan secara laparoskopi, yang membatasi nyeri setelah operasi dan waktu untuk sembuh.

Dua teknik dasar untuk pembuangan Divertikulum Meckel adalah eksisi sederhana dengan penutupan transversa ileotomi hasilnya dan reseksi segmen ileum yang mengandung divertikulum dengan ileoieostomi (ujung ke ujung).

Divertikulektomi merupakan tindakan terpiih dalam sebagian besar kasus. Divertikulum dikomplikasi oleh perdarahan atau peradangan yang melibatkan ileum berdekatan atau yang mengandung massa yang dapat dipalpasi (yang menggambarkan jaringan ektopik atau neoplasma), paling baik ditangani dengan seksi segmental ileum dan anastomosis primer.

Dalam kasus intusupsepsi, usaha reposisi cermat layak dilakukan dan jika berhasil akan memungkinkan divertikulektomi sederhana. Reseksi diperlukan bila posisi intususepsi tak mungkin dilakukan. Bila tumor ganas muncul di dalam divertikulum, maka baji mesenterium ileum harus dicakup dalam inkseksi untuk memastikan pembuangan kelenjar limfe yang adekuat.

II.9 Prognosis

II.10 Komplikasi

Komplikasi yang bisa terjadi pada diverticulitis adalah perdarahan masif yang berasal dari tukak peptik di mukosanya. Umumnya, penderita tidak sadar akan bahaya tukak ini karena tidak bergejala dan tidak menyebabkan nyeri. Gambaran klinisnya bergantung pada hebatnya pendarahan. Perdarahan mungkin sedemikian hebatnya sehingga penderita tiba-tiba mengalami syok dan anemia sebelum letak dan sumber perdarahan dapat ditemukan. Kadang ditemukan melena yang sukar ditentukan asalnya sehingga dibutuhan pemeriksaan khusus seperti arteriografi atau pemindaian divertikulum Meckel yang memperlihatkan ambilan Te99

oleh jaringan mukosa lambung ektopik. Penanganan perdarahan ini tidak sukar, hanya dengan divertikulektomi.

Obstruksi usus dapat berasal dari diverticulum Meckel karen dua sebab, yaitu invaginasi dan hernia interna akibat kelok usus mengait di belakang divertikulum dan pitanya ke umbilikus. Sering didapatkan jaringan pankreas aberans dan atau mukosa lambung di dalam diverticulum Meckel.

Pada Diverticulum Meckel mungkin masih ada sisa duktus omfalomesentericus sebagai pita dari ujung dari diverticulum ke umbilikus. Pita ini dapat menyebabkan volvulus usus halus dan ileus obstruksi yang memerlukan tindakan bedah darurat. Ileus obstruksi juga dapat disebabkan invaginasi diventrikulum ke lumen ileum. Diventrikulum yang seharusnya menonjol keluar malah terbalik masuk dan menonjol ke lumen usus sehingga menjadikan invaginasi atau intususeptum.

Pada tahapan perkembangan usus, dapat terjadi gangguan rotasi dan fiksasi usus pada peritoneum dinding belakang. Malrotasi dapat menimbulkan gangguan pasase dan vaskularisasi. Gambaran klinisnya berupa gangguan pasase usus halus, bila timbul tanda obstruksi, muntah hijau, dan perut kembung segera setelah lahir, dapat dipikirkan gangguan pasase usus halus. Gambaran klinis obstruksi usus yang hilang timbul mungkin dimulai pada masa bayi dan berlangsung sampai umur dewasa. Foto polos perut akan memperlihatkan dua gelembung yang mencolok jika malrotasi menyebabkan obstruksi tepat terjadi di bagian ketiga duodenum. Bila malrotasi terjadi di usus tengah, gambarannya biasanya berupa satu-dua bayangan gelembung kecil. Foto kontras per os kadang diperlukan untuk menentukan tempat sumbatan. Foto kontras per enema dapat menolong untuk menemukan obstruksi setinggi sekum bila terjadi malrotasi usus halus.

Bila jelas ada obstruksi usus yang lengkap, parsial maupun berulang, baru dilakukan tindakan bedah yang berupa laparotomi untuk mengembalikan usus agar tidak berputar dan arteri mesentarika superior agar tidak terjepit. Sebaiknya, jangan berusaha mengembalikan anatomi usus ke anatomi “normal”.

II.11 Pencegahan

Sekali terbentuk, diverticula adalah permanen. Tidak ada perawatan yang telah ditemukan untuk mencegah komplikasi-komplikasi dari penyakit diverticular. Diet-diet tinggi serat meningkatkan limbak feces dan mencegah sembelit, dan secara teori mungkin membantu mencegah lebih jauh pembentukan diverticular atau perburukan dari kondisi diverticular. Beberapa dokter-dokter merekomendasi pencegahan kacang-kacangan, jagung dan biji-bijian yang dapat menyumbat (mengisi) bukaan-bukaan dari diverticular dan menyebabkan diverticulitis. Apakah penghindaran dari makanan macam itu bermanfaat belum ada yang jelas pembuktiannya.

Pasien-pasien dengan penyakit diverticular yang diketahui yang mengembangkan demam, kedinginan atau nyeri perut yang tidak dapat dijelaskan harus memberitahu dokter mereka karena kemungkinan dari komplikasi-komplikasi dari diverticulitis. Suatu pengertian yang lebih baik tentang cara diverticula terbentuk dan menjadi terinfeksi akan mudah-mudahan akan ditemukan cara-cara yang lebih efektif untuk mengendalikan kondisi seperti ini.