Diisi oleh Merchant

1 Kolom "Nama Merchant/Usaha"

Nama toko, outlet (salon, SPBU, hotel, restaurant, supermarket, hypermarket, dll.)

2 Kolom “Alamat”

“Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai”

Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai lokasi usaha

“Nama Jalan” Nama Jalan Gedung/Mall/Kompleks & Lantai lokasi usaha

3 Kolom “Kecamatan” Kecamatan lokasi atau domisili usaha

4 Kolom “Kota/Kode Pos” Lokasi atau domisili usaha / Kode Pos Lokasi atau domisili usaha

5 Kolom “Nama Penghubung (Manajer Toko)”

Nama Manajer toko

6 Kolom “Telepon” Nomor Telepon manajer toko

7 Kolom “HP” Nomor HP manajer toko

8 Kolom ”Faksimili” Nomor Fax. Manajer toko

9 Kolom “E-mail” E-mail address korespondensi; E-mail Merchant Statement

10 Kolom “E-mail (Alternatif)”

E-mail address korespondensi; E-mail Merchant Statement Alternatif

11 Kolom “Nama Bank” Nama Bank tempat pembukaan rekening

12 Kolom “Cabang” Cabang tempat pembukaan rekening

13 Kolom “Nomor Rekening”

Nomor rekening pemilik

14 Kolom “Nama Pemilik Rekening”

Nama pemilik rekening

15 Kolom “Nama Merchant Sesuai Dokumen”

Nama Merchant (badan usaha atau perorangan) sesuai dokumen yang dimiliki

16 Kolom "Alamat"

“Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai”

Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai merchant sesuai dokumen

"Nama Jalan" Nama Jalan Gedung/Mall/Kompleks & Lantai merchant sesuai dokumen

17 Kolom “Kota/Kode Pos” Lokasi atau domisili merchant / Kode Pos Lokasi atau domisili merchant

18 Kolom “Telepon” Nomor telepon merchant sesuai dokumen

Kolom "HP" Nomor HP merchant sesuai dokumen

Kolom "Faksimili" Nomor Fax. merchant sesuai dokumen

19 Kolom “Jumlah Cabang” Jumlah Cabang yang dimiliki merchant

20 Kolom “Pemilik” Pemilik badan usaha/perorangan

21 Kolom “Alamat”

“Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai”

Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai lokasi pemilik badan usaha/perorangan

“Nama Jalan” Nama Jalan Gedung/Mall/Kompleks & Lantai lokasi pemilik badan usaha/perorangan

22 Kolom “Kota/Kode Pos” Lokasi atau domisili/Kode Pos pemilik badan usaha/perorangan

23 Kolom “Telepon” Nomor Telepon Pemilik badan usaha/perorangan

24 Kolom ”Faksimili” Nomor Fax. Pemilik badan usaha/perorangan

25 Kolom “No. KTP Pemilik” Nomor KTP Pemilik badan usaha/perorangan

26 Kolom “Tipe Perusahaan”

“PT” (Pilih salah satu sesuai tipe perusahaan)

“CV”

“Yayasan”

“Koperasi”

“Lainnya”

27 Kolom “Jenis Usaha” LOB/line of bisnis (lini bisnis), jenis usaha sesuai dengan barang/jasa yang dijual

28 Kolom “Lama Berdiri” Lama berdirinya badan usaha/perorangan

29 Kolom “Sales Volume Per Tahun”

Volume perjualan per tahun (dalam rupiah)

30 Kolom “Jumlah Karyawan”

Jumlah karyawan yang dimiliki badan usaha/perorangan

31 Kolom “Luas Tempat Usaha”

Luas tempat badan usaha/perorangan

32 Kolom “Lingkungan Usaha”

“Daerah bisnis” (Pilih salah satu sesuai lingkungan badan

usaha/perorangan) “Industri”

“Pemukiman”

“Pusat Belanja”

33 Kolom “Mesin EDC Bank Lain yang Dimiliki”

Bank

“BCA” (Pilih sesuai mesin EDC bank lain yang dimiliki

“BNI”

"……………………."

MDR

"……………………%" Persentase MDR

34 Kolom “Mesin EDC Bank Lain yang Dibutuhkan”

Jenis EDC

“Fixed Line” (Pilih salah satu sesuai mesin EDC bank lain yang

dibutuhkan “GPRS”

“Lainnya”

“Jumlah” Banyaknya jenis EDC

35 Kolom "Rata-rata Pembelanjaan Per Transaksi"

Rata-rata Pembelanjaan Per Transaksi (dalam rupiah)

36 Kolom "Komitmen Pengendapan Dana Per Bulan"

"Giro" Tabungan Komitmen Pengendapan Dana Per Bulan (dalam rupiah per equivalen)

"Tabungan" Tabungan Komitmen Pengendapan Dana Per Bulan (dalam rupiah per equivalen)

"Deposito" Deposito Komitmen Pengendapan Dana Per Bulan (dalam rupiah per equivalen)

37 Kolom "Tanggal"

"dd" date (tanggal FAM diisi)

"mm" month (bulan FAM diis)

"yy" year (tahun FAM diisi)

38 Kolom "Tanda Tangan Pemilik Merchant"

Pemilik atau pejabat yang berwenang

Diisi oleh Bank

39 Kolom”MDR Yang Disusutkan"

“Mandiri Debit” (Persentase MDR yang disusutkan)

“Mandiri Kartu Kredit”

“Kartu Bank Lain”

40 Kolom"Biaya Administrasi"

Jenis EDC

“Fixed Line” (Pilih salah satu sesuai jenis EDC )

“GPRS”

“Lainnya”

Biaya (Biaya jenis EDC yang dimiliki dalam rupiah)

41 Kolom "Segmen Merchant"

"Anchor" (Pilih salah satu segmen merchant)

"Strategis"

"Retail"

42 Kolom"Program Marketing" Jenis Program Marketing

43 Kolom "SR ID" Nomor ID Sales Representatif

44 Kolom "Serah Terima Dokumen"

"Aplikasi Merchant + Perjanjian Merchant"

(Kelengkapan dokumen)

"Akte Pendirian"

"KTP"

"SIUP"

"NPWP"

"Lainnya"

"Lainnya"

45 Kolom "Catatan" (Catatan jika diperlukan)

46 Kolom "Diserahkan" Paraf pihak yang menyerahkan data

47 Kolom "Diperiksa" Paraf pihak yang memeriksa data

48 Kolom "Diperiksa" Paraf pihak yang melakukan input data