difteri di Jawa Timur

IIsmoedijantoDivisi penyakit infeksi dan pediatri tropik Fakultas kedokteran Univ. Airlangga

difteri sebagai penyakit menular

Agen penyakit dapat dibuktikan (cultured) dan dapat ditularkan

dalam lampiran UU Wabah (oleh MenKes)

Tidak menampilkan gejala klinik yg hebat/ menarik perhatian ,

namun cepat meninggal kalau ada kelainan / gagal jantung

Toksoid tidak menimbulkan kekebalan yang lama, (antibodi

terbentuk terhadap toksinnya, bukan terhadap kumannya),

sehingga memerlukan booster terus menerus

Tidak mencapai eradikasi dengan UCI 100%

toksoid difteri merupakan imunogen yang relatif lemah, sehingga

pada daerah yang cakupan imunisasinya rendah kasus akan muncul lagi. adanya kasus disuatu daerah menunjukkan – adanya kegagalan cakupan– Adanya kegagalan vaksinasi– Adanya kelemahan program kesehatan termasuk keterbatasan

jangkauan pelayanan maupun mahalnya pelayanan sehingga tdk mampu dijangkau

– merupakan indikator daerah yang bermasalah

Imunisasi dasar mencegah terjangkit pada usia bayi dan memindah ke usia lebih tua, sehingga booster sangat penting

Take rate tidak 100%, cakupan kurang dari 100% -- difteri tidak bisa di eradikasi , hanya di eliminasi perlu perhatian

Diphtheria

•Kuman dan toksin • Klinik•epidemiologi

Diphtheria

Greek diphtheria (leather hide)

Recognized by Hippocrates in 5th century B.C.

Epidemics described in 6th century

C. diphtheriae described by Klebs in 1883

Toxoid developed in 1920s

.

ETIOLOGI • Corynebacterium diphtheriae : harus dibedakan dgn diphtheroid

• batang gram positif, • tidak bergerak, • pleiomorphic,• tdk berkapsul,• tdk membentuk spora, • mati pd 600C, • tahan beku & kering

• tumbuh aerob, gunakan media transport

3 tipe Corynebacterium diphtheriae: • gravis, paling ganas• intermedius, • mitis, toksin sedikit, sering pada difteri kulit

• Banyak tipe serologis, mutasi jenis kuman setelah imunisasi cakupannya tinggi , non toxigenic ?

• Membentuk eksotoksin, • BM 62000 dalton,

• terdiri dari 2 fragmen: A dan B

• diproduksi oleh kuman non toxigenic yang terinfeksi oleh bacteriofage yang mengandung gene tox pos

cara mengambil sample pada beslag tonsil faring, jangan diambil dari beslag, tetapi dari tepi

yang masih merah

Tekan sedikit agar kuman terikut

cara membiakkan kuman Corynebacterium diphtheriae: dibiakkan pada tabung gelas mengandung telurite Loeffler Jangan dimasukkan ke lemari es

bawa ke BBLK pada suhu biasa

ditanam dan dibiakkan di laborat tes toksigenisitas (Elek test)

Tes Elek in vitro

Figure 2a. The Diphtheria Toxin (DT) Monomer

A (red) is the catalytic domain;

B (yellow) is the binding domain which displays the receptor for cell attachment;

T (blue) is the hydrophobic domain responsible for insertion into the endosome membrane to secure the release of A. The protein is illustrated in its "closed" configuration.

Menghambat elongation factor 2, sehingga hanya 2 asam amino yang bisa direkat

Toksin difteri

Figure 3. Uptake and activity of the diphtheria toxin in Eukaryotic cells

A represents the A/B toxin's A (catalytic) domain;

B is the B (receptor) domain:

T is the hydrophobic domain that inserts into the cell membrane.  

The figure above was redrawn from the Diphtheria Toxin Homepage at UCLA.

Gambaran klinik Diphtheria

Masa Inkubasi 2-5 days (range, 1-10 days)

Bisa pada semua kulit dan mucous membrane

Classified based on site of infection– Anterior nasal– Tonsillar and pharyngeal– Laryngeal– Cutaneous– Ocular– Genital

MANIFESTASI KLINIK

• Variasi gejala: tanpa gejala hipertoksik & fatal

•Karena panas tidak tinggi, hanya tenggorokan nggak enak, penyakit berlanjut sampai sdh ada komplikasi baru ke RS, meninggal dengan cepat•Faktor2 risiko:

• primer: imunitas, virulensi

• toksinogenesitas., lokasi anatomis

• lain-lain: umur, peny sistemik penyerta, gizi

• Masa tunas: 2-6 hari

• Demam <38,90 C, gejala lain tgt lokalisasi penyakit

Bukan diphtheria

DIFTERI KULIT,VULVOVAG.,KONJUNG.,TELINGA

Manifestasi klinis

•Difteri kulit: tukak tepi jelas, membran pada dasar•Difteri mata: lesi konjungtiva berupa kemerahan, edema & membran pada konjungtiva palpebra•Difteri telinga: otitis eksterna, sekret purulen & bau

DIAGNOSIS

•Klinis

•Penentuan kuman:

• isolasi C.diphtheriae dari swab tenggorok dan hidung dengan menggunakan media Loffler

• dilanjutkan tes toksinogenesitas in vivo (marmut) atau

• in vitro (tes Elek)

• deteksi adanya bacteriophage tox +

• PCR

Tata laksana

Tatalaksana bedah : cito tracheostomy

Tatalaksana medik– Kasus akut : ADS, antibiotika, antiseptik lokal (kumur)

– Komplikasi : jantung, ginjal dan saraf

Tatalaksana epidemiologik– Isolasi

– Pelacakan kontak

– Tatalaksana karier

– imunisasi

Tata laksana epidemiologik

• Isolasi ketat• Isolasi penderita: sampai biakan (-) 3x berturut-turut

• Pelacakan kontak dan PE • Mencari kasus baru

• Mencari dan menekan transmisi karier dg eritromisin

• Tatalaksana kontak • Amati apakah menjadi penderita baru setelah inkubasi

• Tertular atau menularkan (karier sementara atau kronik)

• tes Schick (kerentanan thd difteri) Bila imunisasi dasar lengkap: booster

• Imunisasi setelah sembuh dan booster

Tata laksana

Hasil Kultur Tes Schick Tindakan

–++–

––

+, gejala (–)+

Bebas Terapi carrier

ADS + PenisilinToksoid (imunisasi

aktif)

Tata Laksana imunisasi

Tata laksana

Tes Shick pos berarti anak rentan, negatif anak kebal

IMUNITAS

•Tes kekebalan:

•*Schick: menentukan kerentanan thd difteri; disuntikkan toksin difteri (dilemahkan)

intrakutan. Tes positif bila tak terdapat kekebalan (terjadi nekrosis jaringan)

•*Moloney: menentukan sensitivitas thd produk kuman difteri. Tes positif berarti:- ada

pengalaman dengan basil difteri sebelumnya hipersensitivitas-pemberian toksoid difteri

bisa akibatkan reaksi

Diphtheria in the Newly Independent States

Outbreak began in 1990 in the Russian Federation

All 15 NIS affected by 1994

>157,000 cases and 5000 deaths

Adults accounted for many cases

Masalah di Jawa Timur

KLB di Bangkalan th 2005

Kegagalan deteksi transmisi kuman

Tidak dilakukan booster pada usia 2 tahun

Imunisasi primer menggeser kejadian sakit pada usia > tua

munculnya kembali kasus ok– Gagalnya cakupan ok gagalnya sweeping dan backlog fighting – Gagalnya vaksinasi ok vaksin tak imunogenik karena beku

Kasus difteri pada dewasa

Px . evan aditya ( 6 th )

Tgl sakit : 9 Oktober 2009 Status : pelajar TK Gejala : panas, nyeri telah, stridor, pseudomembram Staim : 3x (KMS) Tempat imm : Bidan swasta Pengobatan : ADS, texagram,Injeksi PPC, cortidex Spesimen Kontak : 59 pos / 249 spesimen

2/17 (KS), 2/13 (KB & KR), 3/17 (KS & KR), 3/27 (KT& KB), 7/15 (KT), 7/16 (KT), 8/20 (KT & KB), 10/31 (KR & KT), 5/49 (KR), 3/17 (KT), 9/27 (KT), 2/13 (KB & KR), 2/17 (KS), 7/15 (KT), 3/27 (KT& KB), 3/17 (KS & KR), 7/16 (KT), 8/20 (KT & KB), 10/31 (KR & KT) , 5/49 (KR),

3/17 (KT), 9/27 (KT)

Px. AVAN ( 6 th )

YATI (+)(serumah)

BONDAN (+) (guru)

A (-)(bermain)

(-)(serumah)

SURTINI (+)(sekolah)

(-)(Tetangga)

VALESIA (+)(Sekolah)

HARI (+)(Serumah)

(-)(Serumah)

(-)(Sekolah)

SUPARMI ( + )( Tetangga )

( + )( Serumah )

NANIK, HEIDY, MISRIPAH ( + )( Tetangga ) Kab. Blitar

SUTARMI ( + )( Serumah )

IKA ( + )( Tetangga )

PENDI ( + )( Serumah )

BASRIANAH ( + )( Tetangga )

KOTHIFAH ( + )( Tetangga )

KOLIF, MISNI ( + )( Sekerja )

SRISTIN ( + )( Tetangga )

RIDWAN ( + )( Tetangga )

SRIATI ( + )( Tetangga )

ARI ( + )( Tetangga )

SRIANAH ( + )( Tetangga )

DAFA ( + )( Tetangga )

PITOYO ( + )( Tetangga )

SRIATI ( + )( Tetangga )

SRIATI ( + )( Tetangga )

KLB DIPHTERI DI KOTA BLITAR 2009

DINKES

…?

Surtini (+)(sekolah)

DIAN (+)( petugas SE)

SUPRYOGI (+)( kasi PL)

FAJAR (+)( Staf PSD)

INDRI (+)( bendahara)

ZULAIKA (+)( staf farmasi)

EDY (+)( Umum)

LULUK (+)( kepegawaian)

SRI (+)( Kasi keuangan)

AGUS (+)( Staf Keuangan)

EMY (+)( KTU)

SISWATI (+)( Kasi Alkes)

HERU (+)( Suami Kasi Alkes)

RISMIAN (+)( Anak KTU)

DILA (+)( Anak Kasi Keuangan )

IRMA (+)( Anak Staf Bag.Umum )

HERU S (+)( Driver )

Model transmisi (Carrier) di DINKES kota BLITAR

PE dihentikan dana habis …

0

2

4

6

8

10

12

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '070

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

Jml kasusDPT3`

KLB DIPHTERI DAN CAKUPAN DPT3 DI KAB. BANGKALAN TH. 1989 - 2007

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

18 1511

513

42 39

6673

125

18 1611

5

15

5244

86

76

133

0 1 1 04 4 4 6

11 8

KejadianPenderitaMati

frek

uens

iGAMBARAN KLB DIPHTERI DI JATIM PER TAHUNSEJAK TH. 2000 s/d 2009

bwk keren

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100

5

10

15

20

0

20

40

60

80

100

120

140

Kab/Kota Kasus

Sampai maret 2010 Jatim 44, Bangkalan 10

KAB/KOTA YG MELAPORKAN KLB DIPHTERI DI JATIM TH 2000 – 2010 (Jan)

bwk keren

- SBY- SID- BLI- KDR- PRO- PROM- BDW- NGJ- MAG

-SBY- SID- KDR - KDRM- PRO- BKL- PAS- BDW- NGJ- BWI- SIT

- SBY- KDR- SUM- BDW- MAL- SIT

- KDR- BWI- LMJ

- SBY- SID- BKL- SUM- GRE- BLI- MOJ- MOJM- LAM- TAG- PAS- JEM- BWI- LMJ- PAM- SAM- BAT- BOJ- JOM- MALM

- SBY- SID- BLI- BLIM- GRE- MOJ- MOJM- JOM- PRO- PROM- PASM- PAS- MAL- MALM- SUM- BOJ- BDW

- BKL- GRE- SID- BLI- MOJ- PRO- PROM- PAS- MAL- MALM- BOJ- BDW- LAM- PAC

- SBY- SUM- SIT- TAG- MOJM- PROM- MAL- MAG- BDW

- SBY- SID- SUM- GRE- BLI- BLIM- BKL- TUB- BOJ- KDR- PRO- MOJM- MOJ- TAG- LMJ- TRE- PON- PAS- NGJ- BWI

- BLIM- MAD- BKL- SBY- SID- BLI- MOJ- PAS- PASM- MALM- BOJ- SAM- PAM- JEM- BWI- SUM- TRE- KDR- KDRM- GRE- MAL-- SIT- PRO- BDW

- SAM- MAL- MALM- SUM- MOJM- PRO- PAS- BKL- BDW

0123456789

10

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00 '01'02'03'04 '05'06'07'08 '09'10

`

PERKEMBANGAN KLB DIPHTERI DI KAB. BANGKALAN TH. 1989 - 2007

KEC.KLAMPISDESA BLATOR

KEC.BangkalanKec. Sepulu

KEC.BangkalanKec. TjBumi

KEC.Tanah Merah(2)Kec. Labang

KEC.Tanah Merah

KEC.BangkalanKec. SembilanganKec. SocahKec. BlegaKEC.Bangkalan

Kec. GalisKec. KwanyarKec. Burneh

Kec. Kwanyar

Kec. GalisKec. TanahmerahKec. Prjagan

Kec. Kwanyar

Kec. SocahKec. TanahmerahKec. Socah

Kec. KamalKec. TanahmerahKec. Tragah

KEC.KLAMPISKec. SepuluKec. Konang

Kec. Galis

Kec. SepuluKec. KlampisKec. KonangKec. KamalKec. KokopKec. SocahKec. Labang

Kec. BurnehKec. Galis

Kec. Arosbaya (2)Kec. BangkalanKec. KamalKec. Blega

Kec. Burneh (2)Kec. GalisKec. Tanah MerahKec. Blega (2)

0

1

2

3

4

5

6

7

2006 2007 2008 2009 2010

Kec. SAMPANGKec. SOKABANAH

Kec. TORJUNKec. KEDUNDUNG

Kec. SRESEHKec. KARANGPENANG

Kec. SAMPANGKec. SOKABANAH

Kec. TAMBELANGAN

PERKEMBANGAN KLB DIPHTERI DI KAB. BANGKALAN TH. 2006 - 2010

PEMETAAN LOKASI KLB DIPHTERI DI JATIM TH 2000 – 2009 ( 1 Okt )

Th.2002

Th.2004

KLB

Th.2006 Th.2007

Th.2003

Th.2005

LOKASI KLB

11 ks 5 ks

15 ks 55ks

43 ks 86 ks

bwk keren

Th.2008

77 ks

TH. 2000 – 2009 ( 1 Okt )

1

128 Kasus

154556

2941 12

1

51

22

2

3

177

1

1

1

1

1

SEBARAN KASUS DIPHTERI DI JATIM TAHUN 2009

11

?

SEBARAN KASUS DIPHTERI DI JATIM TAHUN 2010 ( Jan )

N = 12

bwk keren0

10

20

30

40

50

60

<1 TH 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH >15 TH

IMM TAK IMM total

<1 TH 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH >15 TH0

5

10

15

20

25

30

35

IMM TAK IMM total

DISTRIBUSI KASUS DIPHTERIMENURUT KEL. UMUR & IMM DI JAWA TIMUR

TAHUN 2008

<1 TH 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH >15 TH0

10

20

30

40

50

60

IMM TAK IMM total

2009

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2007 2008 2009

< 3 th 3 - 7 th > 7 th

PROPORSI KASUS DIPHTERI MENURUT UMUR THUN 2007 – 2009 DI JAWA TIMUR

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2007 2008 2009

< 7 th > 7

<3 th

3 - 7 th

>7 th

<7 th

>7 th

bwk keren

KASUS DIPHTERI DAN IMUNISASI DPT3 – DT-SD DI JAWA TIMUR s/d Jan 2010

0102030405060708090

100110120130140

KASUSDIPHTERI

DPT3

DT-SD

2%

35%39%

5%12%7%

<1 th 1-4 th 5-9 th10-14 th >15 th tak jelas

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

<1 TH1-4

TH5-9

TH

10-14 TH

>15 TH

IMM TAK IMM

DISTRIBUSI KASUS DIPHTERI MENURUT KEL. UMUR TAHUN 2007 DI JAWA TIMUR

STATUS IMM PDRT DIPHTERI 2009 DI JATIM (N = 140)

58%

19%

23%

0%

IMM

T.LENGKAP

T.IMM

29%

25%

46%

IMM TAK LENGKAP TAK IMM

30%

11%59%

IMM TAK LENGKAP TAK IMM

40%

14%

46%

IMM TAK LENGKAP TAK IMM

2005

Status imun penderita

DI JATIM

2006

2007

41%

9%

50%

IMM TAK LENGKAP TAK IMM

40%

29%

31%

IMM TAK LENGKAP TAK IMM

2008

Status imunisasi

pada penderita

difteri

2009

14; 15%

10; 11%

6; 6%4; 4%13; 14%

46; 50%

TEMPAT IMUNISASI PENDERITA DIPHTERI 2009 (N = 94 )

TAK JELAS

RSPKM

POSYANDU

BPS

DPS

NO KAB/KO UMUR IMMDPT

IMM BIAS

ADS SEKOLAH SAKIT – MATI( HARI )

1 BKL 7 1X - - SD 7 Hari

2 BDW 6 1X - - - 7 Hari

3 SUM 5 3X - Y TK 6 Hari

4 PAM 6 - - Y TK 12 Hari

5 PAM 4.5 3X - Y TK 6 Hari

6 JEM 5 - - - TK 13 Hari

7 PASM 2 - - - - 7 Hari

8 PRO 4 3X - Y - 6 Hari

KEMATIAN KASUS DIPHTERI TAHUN 2009DI JAWA TIMUR ( N = 8 KASUS )

NO KAB/KO UMUR RIWAYATPENGOBATAN

JML KONTAK

DIPERIKSA

JML KONTAK POSITIP

1 BKL 7 BIDAN – RS 60 7

2 BDW 6 PKM – RS - -

3 SUM 5 0 – RS 5 0

4 PAM 6 MANTRI – RS 32 6

5 PAM 4.5 BIDAN – RS 10 5

6 JEM 5 0 - RS 15 0

7 PASM 2 DPS – RS 28 0

8 PRO 4 PKM – RS 15 1

KEMATIAN KASUS DIPHTERI TAHUN 2009DI JAWA TIMUR ( N = 8 KASUS )

- Daerah KLB merupakan daerah kantong, penderita tdk kebal

- Sekitar 40% kasus DIPHTERI sudah imunisasi, namun tidak lengkap atau

vaksin tidak poten 60% tak imunisasi, kematian tertinggi (data RSU Dr

Sutomo).

- Kasus dominan pada usia 5-9 th dibanding 1-4 th. Kasus

usia >15 cenderung meningkat, perlu booster

- Cakupan BIAS (DT) selalu tinggi (>90%) tapi kasus yg ditemukan ternyata

status DT negatif, take rate imunisasi tdk 100%

- Jangan sampai sakit ok biaya pengobatan mahal (ADS) dan

sulit dibeli

-Klinis pos, lab neg, kontak pos, berarti kasus atau tidak

berhubungan

-Carrier bisa bertahan s/d 6 bl, kalau karier tidak diobati,

penularan tetap berlangsung

- Difteri adalah penyakit menular yang tercantum dalam

lampiran UU Wabah, harus ada tindakan.

Pada th 2003 terjadi KLB difteri di Sukabumi dan Cianjur, diteliti

DR Kusnandi dkk

Di duga vaksin Biofarma tidak poten, di paksa untuk dilakukan

serological survey di daerah KLB

Hasil menunjukkan penurunan kadar anti difteri dibawah kadar

protektif pada usia sekitar 5 tahun

Dari 350 kultur APT (kontak person), 6 (1,80 %) orang yang

memberikan hasil positif untuk kuman difteri tipe gravis (carier)

Gb 1. Persentase subyek dengan titer serologis diatas nilai protektfi minimum menurut umur/ kelas

57,9

48,4

34,537,3 35,3

21,2

40,5

72,5 72,567,6

75

33,3

5560 61,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<1 2 3 4 5 6 SD I SD II SD III SD IV SD V SD VI SMP 1 SMP 2 SMP 3

Umur/Kelas Sekolah

% T

iter

19,3

16,8

5,2

7,8 7,8

0

36,8

30

20

24,3

17,5

5,1

25

1512,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<1 1_2 2_3 3_4 4_5 5_6 SD I SD II SD III SD IV SD V SD VI SMP 1 SMP 2 SMP 3

Tite

r Pro

tekt

if O

ptim

al >

0,1

Umur dan Kelas Sekolah

Gambar 2. Persentasi Subjek dengan Titer Protektif Optimal ( > 0,1 )

Tahun 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Kelas 1

campak DT

Campak DT

Campak DT

Campak campak Campak campak

Kelas 2

TT TT TT Td Td Td Td

Kelas 3

TT TT

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Td Td Td

Rencana Jadwal Imunisasi Difteri & Tetanus

Pilihan 2 : • Imunisasi Bayi : DPT 3 dosis (status T2)• Prasekolah : usia 2 tahun, satu dosis DPT (status T3)• BIAS : imunisasi Td kelas 2, 6 (status T5)• WUS : imunisasi Td pada catin dan ANC (dilakukan skrining,

dilengkapi status TT 5 dosis)

Routine Td SchedulePersons >7 years of age

DosePrimary 1Primary 2Primary 3

Interval ---4 wks6-12 mos

Booster dose every 10 years

DTaP, DT, and Td

DTaP, DT

Td (adult)

Diphtheria

40 Lf units

4 Lf units

Tetanus

5-12.5 Lf units

5 Lf units

Pertussis vaccine and pediatric DT used through age 6 years. Adult Td used for persons 7 years and older.