Lab/SMF. Ilmu Kesehatan Anak FK. Unibraw/RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

2006

Diare pada Bayi dan Diare pada Bayi dan AnakAnak

Dr. N. Budi Santoso, Sp.A (K)

Diare penyebab morbiditas dan mortalitas yang penting pada anak dinegara berkembang maupun negara maju

Diseluruh dunia tahun 2003 : 1,5 milyar episode diare kematian 1,5 – 2,5 juta/tahun

Kematian th 1982 = 5 juta/tahun, Th 1992 = 3 juta/tahun

AS 2003 : Balita = 16 juta episode diare, 200.000 MRS, kematian 200 – 400/th

Negara berkembang Balita = 3 – 4 episode diare/th

15 – 20% waktu hidup anak dihabiskan untuk diare

P e n d a h u l u a nP e n d a h u l u a n

Indonesia :Masalah kesehatan masyarakat utama di Indonesia

Salah satu dari 3 penyebab utama kunjungan ke Puskesmas

30% TT di bangsal anak RS, diisi penderita diare

Angka kesakitan : (SU) 200 – 374/1000 penduduk/th episode diare 60 juta/tahun (survei morbiditas 2003)Balita : 1 – 2 kali diare/th

70 – 80% balita (40 juta) 1 – 2% dehidrasi beratKematian : 200.000 – 400.000/tahunSKRT SU = 23/100.000 penduduk2001 Balita : 75/100.000 balita

Diare :Defekasi encer / cair lebih dari 3x sehari dengan / tanpa darah / lendir dalam tinja

Diare akut :Diare yang terjadi secara mendadak pada anak yang sebelumnya sehat

Berlangsung kurang dari 14 hari

Tinja lunak atau cair

Frekuensi sering dan tanpa darah

Mungkin disertai muntah dan panas

DD ee ff ii nn ii ss i :i :

Disentri :Diare yang disertai darah dalam tinja

Terdapat lendir / mukus

Tenesmus

Diare persisten :Diare mula-mula akut namun berlanjut lebih dari 14 hari

Dapat dimulai dari diare cair atau disentri

Sering disertai kehilangan BB

C o n t i n u e d C o n t i n u e d …….…….

Umur

Episode diare terutama pada usia kurang dari 2 tahun

Insiden paling tinggi pada umur 6 – 11 bulan, pada masa diberikan MPASI (Makanan Pengganti ASI)

Pola ini menggambarkan kombinasi faktor :

Efek penurunan kadar antibody dalam ASI

Kurangnya kekebalan aktif bayi

MPASI yang terpapar bakteri tinja

Epidemiologi :Epidemiologi :

Cara penularan dan faktor resiko

Penularan umumnya secara fekal – oral

Melalui makanan / minuman yang tercemar enteropatogen

Atau kontak langsung dengan penderita atau barang-barang yang tercermar tinja penderita

Tak langsung melalui lalat

4F (finger, flies, fluid, field)

Perilaku khusus yang meningkatkan resiko diare :

Tidak memberikan ASI eksklusif

Menggunakan susu botol

Menyimpan makanan tidak ditutup

Air minum yang tercemar

Tidak mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buang air besar

Tidak membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar

1. Tidak mendapat ASI sampai umur 2 tahun

2. Kurang gizi

3. Campak

4. Immunodefisiensi

Faktor pejamu (host) yang meningkatkanFaktor pejamu (host) yang meningkatkan kerentanan terhadap diarekerentanan terhadap diare : :

Faktor-faktor ini dapat meningkatkan insiden, beratnya penyakit dan lamanya diare :

Variasi musiman

Variasi pada musiman dapat terjadi menurut letak geografi

Sub tropik :

Diare karena bakteri lebih sering pada musim panas

Diare karena virus, terutama rotavirus, puncaknya pada musim dingin

Tropik :

Diare karena rotavirus sepanjang tahun, musim kemarau frekuensi meningkat

Diare karena bakteri puncaknya pada musim hujan

E t i o l o g i :

70 – 90% penyebab diare akut dapat diketahui dengan pasti

Penyebab dibagi 2 bagian :

1. Penyebab tidak langsung / faktor-faktor yang mempermudah terjadinya diare

2. Penyebab langsung

1. Penyebab tidak langsung / faktor-faktor yang mempermudah terjadinya diare :

Lain-lain faktor

Keadaan Gizi

Hygiene Sanitasi

Sosial Budaya

Kuman Penyebab

Penyakit Diare

MASYARAKAT

Penderita diare meninggal

Manusia pembawa kuman

Kepadatan penduduk

Sosial ekonomi

Masyarakat sehat

2. Penyebab langsung

Psikologis : takut, cemas

Virus : Enterovirus, adenovirus, rotavirus

Infeksi enteral Bakteri : Vibrio, E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobactr, Yersinia, Aeromonas

Protozoa : G. Lamblia, E. Histolitica, Isospora belli

Parasit Cacing : Ascaris, Trichuris, Oxyyuris, StrongyloidesJamur : Candida albicans

Infeksi parenteral : OMA, Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Campak

Infeksi

Malabsorbsi : KbH, Lemak, Protein

Makanan : basi, beracun

Alergi

Immunodefisiensi

Penyebab diare

Rotavirus (15 – 25%)

Escherichia coli enterotoksigenik (10- 20%)

Shigella (5 – 15%)

Camphylobacter jejuni (10 – 15%)

Cryptosporidium (5 – 15%)

Kuman patogen penyebab penting diare akut disemua negara berkembang :

Antibiotika yang Antibiotika yang dianjurkan dianjurkan aa

Prosentase Prosentase Kasus Kasus

Kuman patogenKuman patogen

Tidak adaTidak ada20-3020-30Tidak terdapat dalam patogenTidak terdapat dalam patogen

Tidak adaTidak ada5-155-15CryptosporidiumCryptosporidiumProtozoaProtozoa

Tidak ada Tidak ada

Trimethoprim-Trimethoprim-Sulfamethoxazole Sulfamethoxazole Asam nalidixat Asam nalidixat Tidak ada Tidak ada TetrasiklinTetrasiklincc Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

10-20 10-20

5-15 5-15

10-15 10-15 5-105-10bb 1-5 1-5 1-5 1-5

Escherichia coli Escherichia coli enterotoksigenik enterotoksigenik Shigella Shigella

Camphylobacter jejuni Camphylobacter jejuni Vibrio cholera 01 Vibrio cholera 01 Salmonella (non-thypus) Salmonella (non-thypus) Esherichia coli enteropatogenikEsherichia coli enteropatogenik

BakteriBakteri

Tidak adaTidak ada15-2515-25RotavirusRotavirusVirusVirus

Table 1Jasad patogen yang sering didapatkan pada anak-anak dengan diare akut yang datang ke sarana pengobatan di negara berkembang

a untuk strain yang sensitiveb dalam daerah endemik. Mungkin lebih tinggi pada waktu epidemic yang juga efektif adalah furozolidone, trimethroprim-sulfamethoxazole, eritromisin dan chloramphenicol

Infeksi campuran yang terdiri dari 2 atau lebih kuman patogen terjadi pada 5-20% kasus yang datang disarana kesehatan

Patogenesis

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare:

1. Diare osmotik :

akibat adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap usus

menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat

menarik air dan elektrolit kedalam rongga usus

terjadi diare

2. Diare sekresi :

akibat rangsangan tertentu (toksin) pada dinding usus

terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus

terjadi diare

3. Gangguan motilitas usus

hiperperistaltik penyerapan makanan < diare

hypoperistaltik overgrowth bakteri diare

Perbedaan diare osmotik dan sekretorik

OsmotikOsmotik SekretorikSekretorik

Volume tinjaVolume tinja < 500< 500 > 500> 500

PuasaPuasa Diare stopDiare stop Diare menetapDiare menetap

Osmolaritas tinjaOsmolaritas tinja 400400 280280

Na tinja (mEq/l)Na tinja (mEq/l) 3030 100100

K tinja (mEq/l)K tinja (mEq/l) 3030 4040

Patogenesis diare akut

1. masuknya kuman yang masib hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung

2. kuman berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus

3. oleh kuman dikeluarkan toksin (toksin diaregenik)

4. akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya menimbulkan diare.

1. Infeksi bakteri :

misalnya enterotoksigenik E. Coli yang sudah resisten terhadap obab-obatan di Indonesia

overgrowth dari bakteri non pathogen seperti pseudomonas, klebsiela, dll

2. Infeksi parasit :

entamoeba histolitika

giardia lamblia

candida, dll

Patogenesa diare kronik :

Lebih rumit oleh karena terdapat beberapa faktor yang satu dengan lainnya saling mempengaruhi.

diare

3. KKP (Kekurangan Kalori Protein)

KKP ‑‑> atropi semua organ(mukosa usus, lambung, hepar, pankreas)

Defisiensi enzim‑enzim(laktase, maltase, sukrose, tripsin, pancreatin, lipase)

makanan tak dicema dan tak diabsorbsi dengan sempuma

makanan tersebut

overgrowth bakteri menyebabkan tekanankoloid dalam usus

menambah beratnyamalabsorbsi dan infeksi

diare

• Diare kronik

• Malabsorbasi

4. Gangguan imunologik

Usus merupakan organ utama untuk daya tahan tubuhDefisiensi SigA dan Cell Mediated Immunity

infeksi dan investasi parasit tak dapat diatasi

bakteri dll masuk ke usus dan berkembang biak (multiplikasi)

Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan terjadi :

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pada pernasukan air (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

PATOFISIOLOGI

2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis).

Metabolik asidosis ini terjadi oleh karena :

a. kehilangan Na bikarbonat bersarna tinja

b. adanya ketosis kelaparan

(metabolisme lemak tidak sempuma benda keton

tertimbun dalam tubuh)

c. penimbunan asam laktat karena anoksia jaringan

d. produk metabolisme yang bersifat asam meningkat tak dapat diketuarkan ginjal (oliguri/anuri)

e. pemindahan ion Natrium dari ekstra ke dalam cair intraseluler

Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan. Pernafasan terjadi cepat, teratur dan dalam yang disebut pernafasan Kuszmaull

3. Hipoglikemi2 ‑ 3% dari anak‑anak dengan diarepada anak dengan gizi baik jarangsering pada anak dengan KKP KEPHal ini terjadi karena :a. penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati

terganggu.b. Adanya gangguan absorsi glukosa (jarang)

Gejala :3. timbul bila kadar glukosa darah :

pada bayi < 40 mg% pada anak < 50 mg%

lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma

4. Gangguan Gizi

Selama sakit sering terjadi gangguan gizi dengan akibat penurunan berat badan dalam waktu yang singkat oleh karena:

a. Makanan sering dihentikan oleh orangtua karena takut diare/muntah bertarnbah hebat

b. Orangtua sering hanya memberikan air teh saja

c. Walaupun susu diteruskan sering diencerkan dalam waktu yang lama

d. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicema dan di absorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik

5. Gangguan sirkulasi darah

Akibat diare dengan / tanpa muntah‑muntah

dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa

renjatan (shock) hipovolemik akibatnya pefusi

jaringan berkurang terjadi hipoksia, asidosis

metabolik bertambah berat yang dapat

mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran

menurun (soporokomatosa) dan bila tidak segera

ditolong penderita dapat meninggal.

GEJALA KLINIS

mula‑mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat kemudian timbul diare

tinja cair, mungkin disertai lendir atau darah

warna tinja makin lama berubah menjadi kehijauan karena bercampur dengan empedu

anus dan sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja yang asam

muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare oleh karena lambung yang turut meradang atau akibat gangguan asam basa dan elektrolit

dehidrasi mulai tampak bila penderita telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit

berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan (4 – 5%), dehidrasi sedang (6 – 9%) dan dehidrasi berat (≥ 10%)

berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik (Na plasma < 130 mEq/L), dehidrasi isotonik (Na plasma 130 ‑ 150 mEq/L) dan dehidrasi hipertonik (Na plasma >150 mEq/L)

C o n t i n u e d …….

TANDA ‑ TANDA DEHIDRASI

Tanda – tanda / gejala dehidrasi akan tampak bila penderita banyak kehilangan cairan dan elektolit akibat diare.

Tingkat beratnya/derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara:

Obyektif : dengan membandingkan berat badan

sebelum dan selama diare

Subyektif : dengan menggunakan kriteda WHO, Skor

Maurice King kriteria P2 diare, kriteria

MTBS, dll

WHO 1980

TANDA dan GEJALATANDA dan GEJALA DEHIDRASI DEHIDRASI RINGANRINGAN

DEHIDRASI DEHIDRASI SEDANGSEDANG

DEHIDRASI BERATDEHIDRASI BERAT

1.1. Keadaan umum Keadaan umum dan kondisi dan kondisi - Bayi dan anak - Bayi dan anak

kecil kecil

- Anak lebih - Anak lebih besar dan besar dan dewasadewasa

2. Nadi radialis 2. Nadi radialis

3. Pernafasan 3. Pernafasan

Haus, sadar, Haus, sadar, gelisah gelisah

Haus, sadar Haus, sadar gelisah gelisah

Normal Normal (frekuensi dan (frekuensi dan isi) isi)

Normal Normal

Haus, gelisah Haus, gelisah atau letargi atau letargi tetapi irritable tetapi irritable

Haus, sadar, Haus, sadar, merasa pusing merasa pusing pada pada perubahan perubahan

Cepat dan Cepat dan lemah lemah

Dalam, Dalam, mungkin cepat mungkin cepat

Mengantuk, lemas, Mengantuk, lemas, extremitas dingin, extremitas dingin, berkeringat, sianotik, berkeringat, sianotik, mungkin koma mungkin koma

Biasanya sadar, Biasanya sadar, gelisah, extremitas gelisah, extremitas dingin, berkeringat dingin, berkeringat dan sianotik, kulit dan sianotik, kulit jari-jari tangan dan jari-jari tangan dan kaki berkeriput, kaki berkeriput, kejang otot kejang otot

Cepat, halus, Cepat, halus, kadang-kadang tak kadang-kadang tak teraba teraba

Dalam dan cepat Dalam dan cepat

C o n t i n u e d …..

TANDA dan TANDA dan GEJALAGEJALA

DEHIDRASI DEHIDRASI RINGANRINGAN

DEHIDRASI DEHIDRASI SEDANGSEDANG

DEHIDRASI DEHIDRASI BERATBERAT

4. Ubun-ubun4. Ubun-ubun besar besar 5. Elastisitas kulit 5. Elastisitas kulit

6. Mata 6. Mata 7. Air mata 7. Air mata 8. Selaput lendir 8. Selaput lendir 9. Pengeluaran9. Pengeluaran urin urin

10.Tekanan darah10.Tekanan darah sistolik sistolik

% kehilangan berat % kehilangan berat Prakiraan Prakiraan kehilangan cairankehilangan cairan

Normal Normal

NormalNormal

NormalNormalAda Ada Lembab Lembab Normal Normal

NormalNormal

4 – 5% 4 – 5% 40 – 50 ml/kg40 – 50 ml/kg

Cekung Cekung

Lambat Lambat

Cekung Cekung Kering Kering Kering Kering Berkurang dan Berkurang dan warna tua warna tua

Normal – Normal – rendah rendah

6 – 9% 6 – 9% 60 – 90 ml/kg60 – 90 ml/kg

Sangat cekung Sangat cekung

Sangat lambat (> 2 Sangat lambat (> 2 detik) detik) Sangat cekung Sangat cekung Sangat kering Sangat kering Sangat kering Sangat kering Tidak ada urin Tidak ada urin untuk beberapa untuk beberapa jam, kandung jam, kandung kencing kosong kencing kosong < 80 mmHg, < 80 mmHg, mungkin tak terukur mungkin tak terukur

10% atau lebih 10% atau lebih 100 – 110 ml/kg100 – 110 ml/kg

WHO 1980

MENILAI DERAJAT DEHIDRASI PENDERITA DIARE

P2 DIARE DEPKES RI

PENILAIANPENILAIAN

1. LIHAT : KEADAAN UMUM 1. LIHAT : KEADAAN UMUM MATA MATA

AIR MATA AIR MATA MULUT dan LIDAH MULUT dan LIDAH RASA HAUSRASA HAUS

2. PERIKSA : TURGOR KULIT2. PERIKSA : TURGOR KULIT

3. HASIL PEMERIKSAAN :3. HASIL PEMERIKSAAN :

4. TERAPI :4. TERAPI :

AA

Baik, sadar Baik, sadar

Normal Normal

Ada Ada Basah Basah Minum biasa tidak Minum biasa tidak haushaus

Kembali cepatKembali cepat

TANPA TANPA DEHIDRASIDEHIDRASI

Rencana Terapi ARencana Terapi A

BB

* Gelisah, rewel * Gelisah, rewel

Cekung Cekung

Tidak ada Tidak ada Kering Kering * Haus, ingin minum * Haus, ingin minum banyakbanyak* Kembali lambat* Kembali lambat

DEHIDRASI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG RINGAN/SEDANG Bila ada 1 tanda * Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau ditambah 1 atau lebih tanda lainlebih tanda lain

Rencana Terapi BRencana Terapi B

CC

* Lesu, lunglai atau * Lesu, lunglai atau tidak sadar tidak sadar Sangat cekung dan Sangat cekung dan kering kering Tidak ada Tidak ada Sangat kering Sangat kering * Malas minum atau * Malas minum atau tidak bisa minumtidak bisa minum* Kembali sangat * Kembali sangat lambatlambat

DEHIDRASI BERAT DEHIDRASI BERAT Bila ada 1 tanda * Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau ditambah 1 atau lebih tanda lainlebih tanda lain

Rencana Terapi CRencana Terapi C

Penilaian Dehidrasi Menurut MTBS

Terdapat 2 atau lebih tanda-tanda berikut ini :Terdapat 2 atau lebih tanda-tanda berikut ini :

Letargis atau tidak sadarLetargis atau tidak sadar

Mata cekungMata cekung

Tidak bisa minum atau malas minumTidak bisa minum atau malas minum

Cubitan kulit perut kembalinya sangat Cubitan kulit perut kembalinya sangat lembutlembut

DEHIDRASI BERATDEHIDRASI BERAT

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini :berikut ini :

Gelisah, rewel atau mudah masalahGelisah, rewel atau mudah masalah

Mata cekungMata cekung

Haus, minum dengan lahapHaus, minum dengan lahap

Cubitan kulit perut kembalinya lambatCubitan kulit perut kembalinya lambat

DEHIDRASI DEHIDRASI RINGAN/SEDANGRINGAN/SEDANG

Tidak cukup tanda-tanda untuk Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedangatau ringan/sedang

TANPA DEHIDRASITANPA DEHIDRASI

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium

Pengobatan

PENATALAKSANAAN PENDERITA DIARE

Untuk dapat memberikan terapi terbaik bagi penderita diare, perlu dilakukan hal‑hal di bawah ini secara sistematik :

1. Diare

sejak kapan (jam, hari)

frekuensinya

konsistensinya (lembek, cair, seperti air cucian beras)

warna (kuning, hijau)

bau (amis, asam, busuk)

ada/tidak : darah, lendir

adakah anggota keluarga lainnya yang menderita diare

Muntah : frequensi, volume

Kencing : biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6‑8 jam terakhir

ANAMNESA

4. Adakah penyakit Lain yang menyertai : batuk pilek, otitis media, campak

5. Makanan dan minuman sebelum dan selama diare

6. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare

memberi oralit

membawa berobat ke poli, RS atau ke dokter

obat‑obatan yang diberikan

7. Riwayat immunisasi

C o n t i n u e d ……..C o n t i n u e d ……..

periksa apakah ada tanda-tanda dehidrasi

tentukan apakah diare tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, sedang, atau berat

periksa apakah ada penyakit‑penyakit lain : OMP, pharyngitis, bronchitis, bronchopneumonia

periksa dan tentukan status gizinya

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan tinja

makroskopik dan mikroskopik

pH, dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat intoleransi laktosa

bila pedu dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi (culture dan sensitivity test)

2. Pemeriksaan analisa gas darah

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

4. Pemeriksaan serum elektrolit terutama kadar natrium, kalium, calsium dan fosfor (terutama pada penderita diare yang disertai kejang)

5. Pemeriksaan kadar glukosa darah bila terdapat tanda-tanda hipoglikemia

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Perlu diperhatikan 4 J pd pemberian cairan, yaitu :

a. Jenis cairan yang akan dipakai

b. Jalan pemberian

c. Jumlah cairan yang akan diberikan

d. Jadwal (kecepatan) pemberian cairan

PRINSIP :

Dasar pengobatan diare adalah :

1. Pemberian cairan

2. ASI dan makanan diteruskan

3. Antibiotika hanya bila ada indikasi

4. Tidak memberikan obat antidiare secara rutin

5. Obat penyakit penyertaPEMBERIAN CAIRAN

Tujuan / terapi rehidrasi yang disebabkan diare :

1. Mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat (terapi rehidrasi)

2. Mengganti cairan yang hilang sampai diare berhenti (terapi rumatan)

Kehilangan cairan dan elektrolit ini dapat diganti baik secara oral maupun intravena

Rehidrasi intravena biasanya untuk rehidrasi penderita dehidrasi berat

TERAPI REHIDRASI

* Asam sitrat, 10 m ml/l

Komposisi Rata-rata Elektrolit, Komposisi Rata-rata Elektrolit, m.mol/lm.mol/l

NaNa KK ClCl HCO3-HCO3- GlukosaGlukosa

KoleraKolera

DewasaDewasa

BalitaBalita

140140

101101

13 13

2727

104 104

9292

44 44

3232

Diare non koleraDiare non kolera

BalitaBalita 5656 2525 5555 1414

Larutan oralitLarutan oralit 9090 2020 8080 30*30* 111111

Oralit 2002Oralit 2002 7575 2020 6565 10 10 7575

KOMPOSISI ELEKTROLIT TINJA PADA DIARE AKUT

URO berdasarkan prinsip bahwa absorbsi natrium

usus (dan juga elektrolit lain dan air) dilakukan oleh

absorbsi aktif molekul makanan tertentu seperti

glukosa (yang dihasilkan dari pemecahan sukrosa

atau tepung yang dimasak) atau L asam amino (yang

dihasilkan dari pemecahan protein dan peptida)

Bila diberikan cairan isotonik yang seimbang antara

glukosa dan garamnya, absorbsi ikatan

glukosa‑natrium akan terjadi dan ini akan diikuti

dengan absorbsi air dan elektrolit yang lain (gbr. 3C)

UPAYA REHIDRASI ORAL (uro)

Proses ini akan mengoreksi kehilangan air dan elektrolit yang terjadi pada diare, tidak tergantung pada penyebab diare atau umur penderita

Oleh karena pada diare juga terjadi kekurangan kalium dan kekurangan basa yang terjadi karena diare, maka kalium dan garam sitrat (atau bikarbonat) dimasukkan sebagai tambahan terhadap natrium klorida

Campuran garam dan glukosa ini dinamakan oral rehydration salt (ORS) atau di Indonesia dikenal sebagai cairan rehidrasi oral (Oralit)

C o n t i n u e d …..

Petunjuk yang dianjurkan oleh WHO/UNICEF dalam membuat cairan oralit adalah sebagai berikut :

Cairan ini harus mempunyai osmolaritas yang mirip atau kurang dari osmolaritas plasma, yaitu sekitar 300 mmol/liter atau kurang

Konsentrasi natrium harus cukup untuk mengganti kehilangan natrium secara efisien

Ratio glukosa terhadap natrium (dalam mmol/milter) harus paling tidak 1:1 untuk mencapai penyerapan natrium yang maksimal

Konsentrasi basa harus 10 mmol/liter untuk sitrat atau 30 mmol/liter untuk bikarbonat, sehingga tepat untuk mengoreksi asidosis metabolik akibat diare

Konsentrasi kalium harus sekitar 20 mmol/liter untuk mengganti kehilangan kalium dengan adekuat

CAIRAN REHIDRASI ORAL (ORALIT)

* Natrium bikarbonat 2,5 g – bikarbonat 30 mmol/L

Komposisi cairan oralit yang dianjurkan WHO / UNICEF Th 2002

KandunganKandungan JumlahJumlah

g/lg/l

IonIon Konsentrasi Konsentrasi mmol/lmmol/l

Natrium klorida Natrium klorida

Trinatrium sitrat, Trinatrium sitrat, dihidrat dihidrat

Kalium clorida Kalium clorida

Glukosa (anhidrous)Glukosa (anhidrous)

2,62,6

2,92,9

1,01,0

13,513,5

Natirum Natirum

Sitrat Sitrat

Kalium Kalium Clorida Clorida

GlukosaGlukosa

75 75

10 10

20 20

6565

7575

Larutan oralit telah digunakan untuk mengobati berjuta-juta penderita diare dengan berbagai penyebab, pada semua umur dan telah terbukti aman dan efektif

Namun demikian, karena konsentrasi elektrolit tinja bervariasi pada berbagai jenis diare dan umur penderita, dokter kadang masih timbul pertanyaan tentang penggunaan larutan oralit tunggal pada berbagai klinik

Tinja penderita kolera mengandung relatif banyak natrium, kalium dan bikarbonat. Tinja penderita diare akut non kolera, natrium bikarbonat dan klorida lebih rendah

KONSENTRASI NATRIUM :

Hal tersebut tidak perlu dikhawatirkan oleh karena :

Pada diare dengan dehidrasi berat, kehilangan natrium diperkirakan 70 – 110 mmol/L. konsentrasi natrium 75 mmol/L pada larutan oralit berada dalam rentang ini, jadi tepat untuk pengobatan dehidrasi (rehidrasi)

Pada fase rumatan, konsentrasi natrium dalam tinja rata-rata 50 mmol/L. koreksi bisa tetap dilakukan dengan cairan oralit diselingi minum air/ASI. Cara ini mengurangi konsentrasi natrium yang diminum ke rentang nilai yang aman dan efektif

JUMLAH ORALIT YANG HARUS DIBERIKAN PADA PENDERITA DIARE :

1. DIARE TANPA DEHIDRASI

Berikan oralit dosis pemeliharaan seperti dibawah ini

(untuk mencegah dehidrasi), sampai diare berhenti

UmurUmur

Jumlah oralit yang diberikan tiap b.a.b.Jumlah oralit yang diberikan tiap b.a.b.

mlml GelasGelas

Dibawah 1 thnDibawah 1 thn 50 – 100 ml50 – 100 ml ½ gelas½ gelas

1 – 4 thn1 – 4 thn 100 – 200 ml100 – 200 ml 1 gelas1 gelas

5 – 12 thn5 – 12 thn 200 – 300 ml200 – 300 ml 1 ½ gelas1 ½ gelas

DewasaDewasa 300 – 400 ml300 – 400 ml 2 gelas2 gelas

b. Terapi rumatan = lihat tabel diatas

Pemberian oralit sebaiknya menggunakan sendok

2. DIARE DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Berikan oralit seperti dibawah ini, untuk mencegah dehidrasi :

1. a. Terapi dehidrasi : BB x 75 ml, habiskan 3 jam

b. Terapi rumatan : BB x 10 ml, setiap anak b.a.b.,

berikan terus sampai diare berhenti2. a. Terapi dehidrasi

UmurUmur

Jumlah oralit yang diberikan dlm 3 jamJumlah oralit yang diberikan dlm 3 jam

mlml GelasGelas

Dibawah 1 thnDibawah 1 thn 300 ml300 ml 1 ½ gelas1 ½ gelas

1 – 4 thn1 – 4 thn 600 ml600 ml 3 gelas3 gelas

5 – 12 thn5 – 12 thn 1200 ml1200 ml 6 gelas6 gelas

DewasaDewasa 2400 ml2400 ml 12 gelas12 gelas

Meskipun komposisinya tidak setepat larutan oralit untuk mengobati dehidrasi, cairan rumah tangga ini harus segera diberikan kepada anak saat mulai diare dan tetap meneruskan ASI + makanan

CAIRAN RUMAH TANGGA

Contoh :

Air tajin

Larutan gula garam

Sup

Air masak, dll

Tujuan pemberian cairan rumah tangga :

Mencegah terjadinya dehidrasi

Memudahkan penerusan pemberian makanan karena nafsu makan terpelihara

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

Bila cairan mengandung garam, kandungan natriumnya harus sekitar 50 mmol/L (3 gr garam dapur dalam 1 liter air)

Cairan yang berasal dari makanan yang mengandung tepung lebih baik daripada yang mengandung sukrosa, karena mempunyai osmolaritas rendah

Bila yang diberikan hanya cairan yang bebas garam, pemberian makanan yang mengandung garam harus diteruskan

ASI harus terus diberikan

Teh yang sangat manis, soft drink dan minuman buah komersial yang manis harus dihindarkan (cairan ini sering Hiperosmolar, diatas 300 m osm/l) karena kandungan gulanya yang tinggi

Cairan dengan efek laksatif seperti kopi juga harus dihindarkan

C o n t i n u e d …..C o n t i n u e d …..

Jumlah cairan rumah tangga yang harus diberikan pada saat awal diare :

Berikan cairan rumah tangga sebanyak anak mau

Atau menggunakan petunjuk seperti pemberian oralit pada penderita diare tanpa dehidrasi :

Dibawah 1 thn = ½ gelas setiap b.a.b.

1 - tahun = 1 gelas setiap b.a.b.

5 – 12 tahun = 1 ½ gelas setiap b.a.b.

> 12 tahun = 2 gelas setiap b.a.b.

Teruskan pemberian cairan ini sampai diare berhenti

KEGAGALAN UPAYA REHIDRASI ORAL :

Pada keadaan tertentu upaya rehidrasi oral tidak berhasil

dan penderita harus mendapat pengobatan I.V. atau dgn

NGT, hal tersebut bisa terjadi karena :

1. Pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak (melebihi 15 ml/kgBB/jam). Jumlah oralit yang diminum tidak cukup untuk mengganti kehilangan cairan akibat diare, sehingga dehidrasi penderita tambah berat

2. Muntah yang sering

3. Tidak dapat minum : karena stomatitis, depresi susunan saraf pusat karena obat (seperti antimuntah atau antimotilitas), atau penderita tidak sadar

4. Kembung dan ileus paralitik

• Bila perut mulai kembung, larutan oralit harus diberikan dengan lebih lambat

• Bila sangat kembung, atau bila ada ileus paralitik karena obat (seperti codein, loperamide),

• hipokalemi cairan harus diberikan I.V.

5. Malabsorbsi glukosa

• Jarang terjadi pada diare akut

• Bila terjadi, pemberian oralit menyebabkan diare bertambah hebat dan dehidrasi bertambah

• karena glukosa yang ada dalam oralit tidak diabsorbsi. Anak bisa menjadi hipernatremia

• dan sangat haus

PENGOBATAN DIETIK (PEMBERIAN MAKANAN)

Pada diare akut penyerapan zat-zat makanan dapat

berkurang sekitar 30%, hal ini disebabkan karena :

Kerusakan sel spitel vili yang mengurangi luas permukaan absorpsi usus

Defisiensi disakaride karena kegagalan produk enzim oleh mikrovili yang rusak

Berkurangnya konsentrasi asam empedu yang dibutuhkan usus absorpsi lemak

Transit makanan yang sangat cepat, yang mengakibatkan tidak cukup waktu untuk pencernaan dan absorpsi

Walaupun demikian oleh karena penyerapan zat-zat makanan masih bisa mencapai sedikitnya 70%, maka selama diare makanan tidak perlu distop, makanan harus tetap terus diberikan dan merupakan bagian yang penting dari tatalaksana diare pada anak

Keuntungan meneruskan memberi makanan :

Mencegah terjadinya penurunan BB/gangguan gizi

Mempercepat penyembuhan mukosa

Merangsang pemulihan dini fungsi pancreas dan produksi enzim disakaride oleh mikrovili usus

Mempercepat pulihnya fungsi pencernaan dan absorpsi dan zat-zat makanan ke keadaan normal

PEMBERIAN MAKANAN SELAMA DIARE

1. ASI

Selama diare, ASI diteruskan

Berikan ASI lebih sering

Meneruskan pemberian ASI penting oleh karena ASI mengandung zat-zat gizi yang nilainya tinggi dan mudah dicerna

Disamping itu ASI mengandung factor proteksi : imunoglobulin (S.Ig.A), lekosit, makrofag lyzozime, laktoferin cell growth promoting factor, prebiotic, yang dapat membantu mempercepat penyembuhan diare

2. Makanan padat atau lunak :

Bila anak berusia 4 bulan atau lebih dan sudah dapat makanan padat atau lunak (MPASI), makanan ini harus diteruskan dan disesuaikan dengan umurnya

Bayi umur 6 bulan atau lebih harus mulai diberi makanan lunak, bila belum pernah diberi

Pemberian makanan mulai diberikan setelah dehidrasi teratasi

Paling tidak 50% dari energi diet harus berasal dari makanan

Pemberiannya dengan porsi kecil dan sering (6 kali/hari) dan anak dibujuk untuk makan

Pemilihan makanan sebagai berikut :

Gunakan makanan pokok setempat yang dimasak dengan matang dan lunak serta mudah dicerna seperti nasi, kentang, bakmi

Tingkatkan kandungan energinya dengan menambah 5 – 10 mg ml minyak nabati setiap 100 ml makanan

Campur makanan pokok dengan kacang-kacangan dan sayuran serta bila mungkin tambahkan tahu, daging atau ikan

Hindari makanan dan minuman yang manis-manis seperti sari buah manis, minuman ringan

C o n t i n u e d C o n t i n u e d …………………………

3. Intoleransi terhadap susu sapi :

Bila terdapat tanda-tanda intoleransi terhadap laktosa, berikan untuk sementara susu rendah laktosa atau bebas laktosa sampai diare berhenti, selanjutnya kembali ke susu semula yang diminum sebelum anak diare

Bila bayi minum ASI teruskan pemberian ASI

4. Vitamin A

Selama diare absorpsi vitamin A berkurang

Pada anak diare yang tinggal didaerah yang banyak kekurangan vitamin A, periksa apakah ada tanda-tanda dan gejala kekurangan vitamin A

Bila terdapat buta senja atau tanda-tanda xerophthalmia, beri vitamin A 200000 i.u. per oral, sedangkan untuk bayi vitamin A 100.000/oral

Anak yang menderita campak sebulan sebelumnya harus dineri vitamin A dosis tunggal seperti diatas

Selanjutnya ibu dinasehatkan untuk memberi makanan yang banyak mengandung vitamin A seperti buah-buahan, wortel, ubi rambat, pisang dan sayuran yang berwarna hijau tua

Pemberian makanan sesudah diare

Makanan yang dianjurkan selama diare harus diteruskan setelah diarenya berhenti

Berikan makanan ekstra 1 kali setiap hari selama 1 – 2 minggu untuk memulihkan gizinya

Bila anak kurang gizi cara ini harus diteruskan untuk waktu yang lebih lama : 2 – 4 minggu

Tujuan pemberian makanan setelah diare berhenti selain untuk memulihkan gizinya juga untuk mencapai dan mempertahankan pola pertumbuhan yang normal

Makanan yang dianjurkan adalah makanan biasa yang dikonsumsi pada keadaan sehat

Dengan pemberian makanan seperti diatas resiko untuk terjadi diare berikutnya dapat dicegah

Pantau timbangan berat badannya sampai pertumbuhan anak normal kembali dengan menggunakan kartu KMS

C o n t i n u e d C o n t i n u e d ………….………….

OBAT-OBATAN :

PENGOBATAN KAUSAL :

Pengobatan yang tepat terhadap kausa diare diberikan setelah diketahui penyebabnya yang pasti

Jika kausa diare ini penyakit parenteral, diberikan antibiotics sistemik

Jika tidak terdapat infeksi parenteral, seharusnya antibiotika baru diberikan bila pada pemeriksaan laboratorium (kultur tinja) ditemukan kuman patogen

Di Indonesia diperkirakan kasus diare yang disebabkan infeksi (termasuk virus) kira-kira 50 – 75%, menemukan kuman pada pemeriksaan mikroskopik/biakan umumnya sulit dan lama

Sebagai pedoman bila pada pemeriksaan tinja ditemukan lekosit 10 – 20/LP (pembesaran 200 kali) maka penyebab diare dapat dianggap infeksi enteral

Pada penderita diare antibiotika hanya boleh diberikan kalau :

Ditemukan bakteri patogen pada biakan tinja

Pemeriksaan tinja makroskopik/mikroskopik ditemukan darah pada tinja

Secara klinis terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi interal

Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nosokomial

C o n t i n u e d C o n t i n u e d ………….………….

Tabel 2 : Simtom, gejala klinis dan sifat tinja penderita diare akut karena infeksi usus Sumber : Gray dkk, 1979

Simtom dan Simtom dan gejalagejala

RotavirusRotavirus E. coli E. coli enterotoksigenikenterotoksigenik

E. coli entero E. coli entero invasifinvasif

SalmonellaSalmonella ShigellaShigella V. choleraeV. cholerae

Mual dan Mual dan muntah muntah Panas Panas Sakit Sakit

Gejala lain Gejala lain

Sifat tinja : Sifat tinja : Volume Volume Frekuensi Frekuensi

Konsistensi Konsistensi Mukus Mukus Darah Darah Bau Bau

Warna Warna

Leukosit Leukosit

Sifat lainSifat lain

Dari Dari permulaan permulaan + + Tenesmus Tenesmus

Sedang Sedang Sampai Sampai 10/lebih 10/lebih Berair Berair Jarang Jarang - - - -

Hijau kuning Hijau kuning

––

- -

- - Kadang-kadang Kadang-kadang

Sering distensi Sering distensi abdomen abdomen Banyak Banyak Sering Sering

Berair Berair + + - - Bau tinja Bau tinja

Tidak berwarnaTidak berwarna--

- -

+ + Tenesmus Tenesmus Kolik Kolik Hipotensi Hipotensi

Sedikit Sedikit Sering Sering

Kental Kental + + + + Tidak Tidak spesifik spesifik

Hijau Hijau

++

+ + + + Tenesmus Tenesmus Kolik Pusing Kolik Pusing

Bakteriemia, Bakteriemia, toksemia toksemia sistemik sistemik Sedikit Sedikit Sering Sering

Berlendir Berlendir + + Kadang-Kadang-kadang kadang Bau telur Bau telur busuk busuk Hijau Hijau

++

Jarang Jarang + + Tenesmus Tenesmus Kolik Pusing Kolik Pusing

Dapat ada Dapat ada kejang kejang

Sedikit Sedikit Sering sekali Sering sekali Kental Kental Sering Sering Sering Sering Tidak berbau Tidak berbau

Hijau Hijau

++

Jarang Jarang – – Kolik Kolik

Sangat byk Sangat byk Hampir terus Hampir terus menerus menerus Berair Berair Flacks Flacks Anyir Anyir

– – Tinja seperti Tinja seperti air cucian air cucian beras beras

Tabel 3 : Penggunaan antimikrobial pada kasus diare akut tertentu

Diagnosis klinisDiagnosis klinis Obat pilihanObat pilihan Obat penggantiObat pengganti

Tersangka KoleraTersangka Kolera Tetracyclin Tetracyclin Anak-anak : 50 mg/kgBB/hari Anak-anak : 50 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 3 hari dibagi 4 dosis x 3 hari Dewasa : 500 mg 4 x sehari x 3 Dewasa : 500 mg 4 x sehari x 3 harihari

Furozoline Furozoline Anak-anak : 5 mg/kgBB/hari dibagi 4 Anak-anak : 5 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 3 hari dosis x 3 hari Dewasa : 100 mg 4 x sehari x 3 hari Dewasa : 100 mg 4 x sehari x 3 hari

Erythromycin Erythromycin Anak-anak : 30 mg/kgBB/hari dibagi 3 Anak-anak : 30 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis x 3 haridosis x 3 hariDewasa : 250 mg 4xseharix3 hariDewasa : 250 mg 4xseharix3 hari

Shigella disentriShigella disentri Ampicillin 100 mg/kgBB/hari dibagi Ampicillin 100 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 5 hari atau 4 dosis x 5 hari atau

Trimethoprim (TMP) Trimethoprim (TMP) Sulfamethaxazole (SMX) Anak-Sulfamethaxazole (SMX) Anak-anak : TMP 10 mg/kgBB/hari anak : TMP 10 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis x 5 hr Dewasa : dibagi 2 dosis x 5 hr Dewasa : TMP 160 mg dan 800 mg 2 x TMP 160 mg dan 800 mg 2 x sehari x 5 harisehari x 5 hari

Nalidixic Acid Nalidixic Acid

55 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 5 55 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 5 hari (semua umur) hari (semua umur)

Metronidazole Tetracyclin Metronidazole Tetracyclin

50 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 5 50 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 5 hari (semua umur))hari (semua umur))

Amubiasis akutAmubiasis akut Metronidazole Metronidazole

Anak-anak : 30 mg/kgBB/hari x 5 Anak-anak : 30 mg/kgBB/hari x 5 – 10 hari – 10 hari

Dewasa : 750 mg 3 x sehari x 5 – Dewasa : 750 mg 3 x sehari x 5 – 10 hari10 hari

Pada kasus yang sangat berat, Pada kasus yang sangat berat, Dehydroemetine HCl dengan suntikan Dehydroemetine HCl dengan suntikan intramuscular yang dalam : 1 – 1 .5 intramuscular yang dalam : 1 – 1 .5 mg/kgBB, maksimum 90 mg sampai 5 mg/kgBB, maksimum 90 mg sampai 5 hari tergantung reaksi badan (respon) hari tergantung reaksi badan (respon) – ( semua umur– ( semua umur

1. Semua dosis yang diberikan adalah pemberian melalui mulut, kecuali bila ditetapkan lain

2. Penetapan (keputusan) pemilihan pengobatan harus memperhatikan resistensi di daerah tersebut

3. Pengobatan dengan antibiotika bukanlah satu-satunya cara untuk suksesnya pengobatan, tetapi dapat dipersingkat lamanya penyakit dan timbulnya kuman-kuman pada kasus-kasus yang berat

4. Pilihan lain termasuk : Chloramphenicol dan TMP – SMX

5. Antimikrobial terutama dipakai pada anak dengan demam yang tidak mau turun

6. Tinidazole dan omidazole dapat juga dipakai

PENGOBATAN SIMTOMATIK :

1. OBAT-OBATAN ANTIDIARE

Obat-obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti Antispasmodic/spasmolitik seperti papaverin, extractum belladonna, loperamid, codein, dsb, justru akan memperburuk keadaan penderita

Obat-obatan tersebut menghentikan peristaltic saja, diare terlihat berhenti, tetapi perut bertambah kembung, dehidrasi bertambah berat. Cairan terkumpul dilumen usus, terjadi overgrowth bakteri, gangguan digestif dan gangguan absorbsi yang akhirnya dapat berakibat fatal untuk penderita

2. ADSORBENS

Kaolin, pectin, norit, tabonal, attapulgite dan smectite, telah dibuktikan tidak ada manfaatnya

3. ANTIMIETIK

Pemberian obat antiemetik pada penderita diare yang disertai muntah pada umumnya tidak diperlukan. Muntah akan berhenti bersamaan dengan hilangnya dehidrasi

C o n t i n u e d C o n t i n u e d ………….………….

PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA

Penyakit penyerta yang sering :Penyakit jantung yang berat/gagal jantung

Ensefalitis

Penyakit ginjal

Pneumonia

MEP berat

Pada MEP berat cairan rehidrasi yang digunakan adalah ReSoMal

Antibiotika diberikan sesuai dengan penyakit penyertanya

PENCEGAHAN DIARE

Pencegahan diare yang dilaksanakan dengan tepat dapat mengurangi insiden diare dan menghindarkan dari kematian

Ada 7 cara pencegahan diare yang cukup efektif dan dapat dilaksanakan, yaitu :

• Pemberian ASI eksklusif untuk 4 – 6 bulan pertama dan dilanjutkan sampai usia 2 tahun

• Pemberian makanan pendamping ASI yang tepat jenis, tepat waktu dan bersih

• Penggunaan air bersih untuk kebersihan & untuk minum

• Cuci tangan

• Penggunaan jamban

• Pembuangan tinja bayi yang aman

• Imunisasi campak