DIAGNOSIS KLINISSIMPTOMPerdarahan vagina yang abnormal disertai timbulnya discharge. Perdarahan bisa terjadi saat setelah koitus, intermenstruasi, atau perdarahan setelah menopause. Bisa asimtomatik, terutama pada wanita dengan inaktivitas seksual, ketika semakin lama penyakitnya semakin parah. Pengeluaran cairan vagina serosanguinus atau kekuningan, saat timbul bau yang busuk, kemungkinan tumor semakin membesar. Pasien premenopause bisa berkembang menjadi hematometra tergantung separah mana oklusi terjadi pada kanalis servikalis oleh karena kanker. Pasien lainnya bisa mengalami anemia simtomatik atau nyeri pelvis. yellowish vaginal discharge, at times foul smelling, may occur particularly in large tumors. Nyeri punggung bisa terkait dengan penyebaran ke dinding pelvis samping, hidronefrosis, atau metastasis. Kandung kemih atau invasi rectum oleh kanker dengan tahap berat bisa menimbulkan gejala-gejala yang terkait produksi urin atau gejala rectum (lintasan feses atau urin ke vagina, hematuria, frekuensi urin, hematokezia). Penyakit yang sudah lanjut bisa juga menyebabkan pembengkakan ekstremitas inferior akibat oklusi limfatik pada pelvis atau thrombosis vena iliaka eksterna. TANDASebagian besar wanita dengan kanker serviks memiliki lesi serviks yang tampak dengan kasat mata. Pada pemeriksaan inspekulo ditemukan adanya massa servikal eksofitik yang memiliki karakteristik perdarahan kontak. Lesi bisa berupa pertumbuhan eksofitik atau endofitik; sebagai massa polipoid, jaringan papiler; ulserasi serviks atau massa granuler; atau jaringan nekrotik. Cairan jernih encerm purulent, atau dengan darah bisa timbul. Untuk hal inilah, kanker serviks bisa menjadi cermin untuk nantinya menjadi penyakit-penyakit yang berbeda. Hal ini termasuk leiomyoma, polip serviks, prolapsus sarkoma uterus, vaginitis, eversi serviks, servisitis, abortus yang mengancam, plasenta previa, cervical pregnancy, kondiloma akuminata, ulserasi herpes, dan chancre. Tumor eksofitik berkembang seluruhnya pada kanalis endoservikalis dan serviks ekternal bisa terlihat normal. Pada kasus ini, pemeriksaan bimanual akan menunjukkan keadaan vagina yang kokoh-kuat, indurasi, dan bentukan seperti tong (barrel-shaped). Pemeriksaan rectum akan menunjukkan informasi mengenai nodularitas ligamen uterosakralis dan membantu menetukan perluasan lesi hingga ke parametrium. Pada pemeriksaan fisik umum, kanker serviks yang lanjut bisa menyebabkan metastasis yang terlihat pada gejala efusi pleura, asites, dan/ atau edema ekstremitas inferior. Edema ekstremitas unilateral bisa menjadi indikatif untuk perkembangan lesi kanker pada dinding pelvis. Limfonodi supraklavikular dan inguinal bisa mengalami indurasi atau pembesaran, mengindikasikan penyebaran lesi.TABLE 58.1 Staging Procedures for Cervical Cancer

Physical examinationExamination under anesthesia recommended

Radiologic studiesChest x-rayIntravenous pyelogramBarium enemaSkeletal x-ray

ProceduresColposcopyCervical biopsyConizationEndocervical curettageCystoscopyProctoscopy

Optional studiesaCTLymphangiographyUltrasonographyMRIRadionucleotide scanningLaparoscopy/Laparotomy

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Papanicolaou Smear (Pap smear)DefinisiPap Smear adalah pemeriksaan mikroskopik dari sel yang diambil baik dari serviks bagian luar (ectocervix) dan kanalis servikalis (endocervix)Pap smear merupakan kepanjangan dari Papanicolau test. Tes ini ditemukan oleh Georgios Papanikolaou. Tes ini merupakan tes yang digunakan untuk melakukan skrining terhadap adanya proses keganasan (kanker) pada daerah leher rahim (servik)The American College of Obstetricians and Gynecologist merekomendasikan : Skrining pertama kali, kurang lebih 3 tahun setelah hubungan intim yang pertama kali atau sejak usia 21 tahun jika saat itu melakukan hubungan yang pertama kali Wanita sampai umur 30 tahun, skrining dilakukan setahun sekali Wanita usia 30 tahun ke atas :a. Skrining tiap 2-3 tahun apabila hasil sitologi servikal 3 tahun berturut-turut negatif atau kombinasi hasil sitologi servikal dan pemeriksaan risiko tinggi HPV negatif.b. Skrining lebih sering dilakukan pada pasien-pasien dengan hasil Pap positif atau dengan tes risiko tinggi HPV positif, infeksi HIV, pasien-pasien dengan imunosupresi, mendapat paparan dietilstilbestrol (DES) in utero, mempunyai riwayat kanker serviiks sebelumnya Wanita dengan histerektomi. Skrining rutin tidak dilanjutkan apabila serviks telah diangkat dan tidak ada riwayat pertumbuhan sel yang abnormal atau ke arah keganasan Skrining tidak dilanjutkan pada wanita yang berusia lebih dari 70 tahun apabila hasil pemeriksaan Pap smear 3 kali berturut-turut negative dan hasil Pap smear 10 tahun sebelumnya juga negatif

IndikasiTes ini merupakan tes skrining y untuk mendeteksi pertumbuhan abnormal dari sel-sel serviks sebaiknya dilakukan sedini mungkin pada wanita yang memiliki factor resiko tinggi. Faktor-faktor resiko tersebut adalah: Hubungan seksual yang terlalu dini Berhubungan intim dengan banyak pasangan Suami memiliki banyak pasangan Infeksi genital, seperti : HSV Type 11, HPV Kehamilan dini dengan bayi yang pertama lahir,sebelum usia 20 tahun Usia 40 60 tahun Gejala-gejala kanker invasif dari serviks Perdarahan setelah berhubungan intim (postcoital staining) Perdarahan vagina yang ireguler Perdarahan vagina sekali setahun atau lebih setelah menopause (postmenopausal bleeding) Discharge vagina yang berbau tidak enak (busuk) Prekanker pada serviks tanpa gejala Kontraindikasi Belum pernah melakukan hubungan seksual Pasien tidak setuju untuk dilakukan pemeriksaan pap smear Hamil Menggunakan pembasuh antiseptic atau sabun antiseptic di sekitar vagina selama 72 jam sebelum pengambilan lender Menstruasi Melakukan hubungan suami-istri 48 jam sebelum pengambilan lendir mulut rahimProsedur pemeriksaan Siapkan alat-alat Berikan penjelasan tentang prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan pasien diposisikan dalam posisi litotomi Nyalakan lampu periksa Cuci tangan dan pakailah sarung tangan secara steril Pastikan kandung kemih pasien dalam keadaan kosong Lakukan prosedur asepsi pada alat genitalia Memasukkan instrumen metal atau plastik yang disebut spekulum ke dalam vagina. Tujuannya agar mulut rahim dapat leluasa terlihat. letakkan ujung panjang spatula Ayre pada lubang serviks. Tekan, putar dan garutkan dengan gerakan memutar penuh. Oleskan spesimen pada kaca obyek Ambillah endocervical brush dan letakkan pada lubang serviks. Di antara ibu jari dan telunjuk, putar sikat searah jarum jam, lalu berlawanan arah dengan jarum jam Ambil kaca obyek yang telah ditempatkan tadi lalu oleskan sikat dengan gerakan mengecat yang lembut dan hati-hati untuk mencegah terjadinya kerusakan sel

Tariklah spekulum perlahan-lahan dan letakkan pada larutan klorin Letakkan kaca obyek ke dalam larutan alkohol 95%, atau segera disemprot dengan fiksatif khusus Dikirim ke laboratorium

Interpretasi Negatif untuk lesi intraepithelial atau malignansi. Tidak ditemukan sel neoplasia walaupun organisme lain,seperti Trichomonas, Candida atau Actinomyces dijumpai pada kategori ini

Abnormalitas sel epithelial, kategori ini termasuk lesi prekanker atau lesi kanker, terbagi menjadi : Sel skuamosa, atypical squamous cells (ASC), low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL), high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL), squamous cell carcinoma invasive. Sel glandular (glandular cells), termasuk atypical endocervical cells atau atypical endometrial cells, spesifik atau tidak spesifik (NOS), atypical endocervical cells atau atypical glandular cells, favor neoplastic, endocervical adenocarcinoma in situ, dan adenocarcinoma.Evaluasi histologist biopsy serviks merupakan alat yang digunakan untuk mendiagnosis kanker serviks. Walaupun Papanicolaou (Pap) smears digunakan untuk skrining kanker ini, tetapi hasilnya tidak selalu menunjukkan lesi prakanker. Secara spesifik, tes Pap smear testing hanya memiliki sensitivitas 55-80% untuk mendeteksi lesi derajat tinggi. Lebih jauh, wanita yang memiliki kanker serviks stage I, hanya 30 50% tes sitologik tunggal yang didapatkan sebagai tes yang positif kanker. Oleh sebab itu, penggunaan pap smear tunggal untuk mengevaluasi lesi suspek adalah diragukan. Hal yang lebih penting, lesi ini seharusnya langsung dibiopsi dengan forsep biopsi Tischler atau kuretase Kevorkian. 2. Kolposkopi dan Biopsi ServiksJika ditemukan adanya temuan pap smear yang abnormal, kolposkopi dilakukan. Selama evaluasi ini, zona transformasi diidentifikasi seluruhnya dan biopsy serviks dan endoserviks yang adekuat harus didapat. Biopsy lubang serviks merupakan hasil yang paling akurat untuk penilaian invasi kanker serviks. Kedua tipe sampel berisi stroma dan memungkinkan adanya diferensiasi antara karsinoma invasive dan in situ. Kolposkopi sendiri adalah pemeriksaan untuk melihat permukaan serviks dengan menggunakan teropong yang dinamakan kolposkop ke dalam vagina. Alat ini menggunakan mikroskop berkekuatan rendah yang memperbesar permukaan serviks sampai dengan 10-40 kali dari ukuran normal. Pembesaran ini membantu mengidentifikasi daerah permukaan serviks yang mengalami abnormalitas.Pada kolposkopi, serviks dioles dengan asam asetat untuk menyingkirkan lendir yang menutupi permukaan serviks. Setelah area abnormal terlihat, kolposkop diposisikan pada mulut vagina dan seluruh permukaannya diperiksa, jika ditemukan area abnormal, sampel jaringan akan diambil dengan mengggunakan biopsi.Pemeriksaan colposcopic adalah wajib pada pasien yang diduga memiliki kanker invasif baik dari pemeriksaan sitologi serviks maupun dari tampakan normal. Temuan colposcopic yang mengindikasikan adanya invasi adalah (1) pembuluh darah yang abnormal, (2) permukaan kontur yang irregular dengan hilangnya epitel permukaan, dan (3) perubahan warna. Colposcopy dengan biopsy mungkin dapat mendiagnosis adanya invasi dan dengan demikian dapat menghindari dilakukannya cone biopsy, sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera . Pembuluh darah yang abnormalPembuluh darah yang abnormal dapat looped, bercabang atau retikuler. Pembuluh darah yanglooped merupakan temuan paling sering pada kolposkopi. Pada proses perkembangan neoplastic, kebutuhan nutrisi dan oksigen meningkat, sehingga terjadi angiogenesis sebagai akibat dari tumor dan produksi jaringan lokal seperti VEGF, PDGF, EGF dan sitokin lain, yang menghasilkan proliferasi pembuluh darah dan neovaskularisasi. Pembuluh darah yang abnormal juga tumbuh dari stroma servikal dan terdorong kepermukaan akibat invasi kanker Permukaan kontour yang irregularPola permukaan yang abnormal merupakan akibatdari proses pertumbuhan tumor. Epitel permukaan berulserasi akibat hilangnya kekompakan sel intraseluler ke hilangnya desmosomes. Kontour yang irregular juga dapat terjadi akibat lesi karakteristik dari papiler. Temuan ini dapat membingungkan antara pertumbuhan papiler HPV pada serviks . karena alasan inilah, biopsy harus dilakukan pada setiap pertumbuhan papiler serviks untuk menghindari invasive yang hilang Perubahan warnaPerubahan warna merupakan hasil dari peningkatan vaskularisasi, nekrosis epitel permukaan, dan dalam beberapa kasus, akibat produksi keratin. Perubahan warna berupa kekuningan (yellow-orange) dibandingkan dengan warna pink pada epitel squamous yang utuh atau merah pada epitel endocerviks3. CT-SCANPemeriksaan ini digunakan untuk mengidentifikasi hidronefrosis, menetukan derajat metastasis, dan rencana pengobatan. Secara spesifik, CT-scan digunkana untuk mengevaluasi limfonodi paraaortik. Untuk nodus ini, CT-scan memiliki spesifisitas 100% dan sensitivitas 67%. Akan tetapi, untuk nodus pelvis, sensitivitasnya hanya 25% substansial lebih bawah. Secara alternatif, limfangiografi bisa digunakan dan memiliki sensitivitas 79% san spesivisitas 73%.4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Alat radiologis ini juga digunakan untuk pembagian klinis, terutama untuk menentukan perluasan ke ekstraservikal. Pada peran ini, MRI merupakan alat yang akurat dalam melokalisasi tumor servikal, termasuk invasi parametrium yang tereksklusi dan mengkonfirmasi myometrium dan invasi OUI. Lebih jauh, metastasis nodus para-aortik metastasis nodus, pencitraan MRI lebih suka dilakukan untuk membandingkan dengan CT-scan. 5. Positron Emission Tomography (PET)Studi medikasi menggunakan radioisotope memakai substrat seperti glukosa dan menghasilkan suatu gambaran didasarkan pada metabolism substrat di tubuh. Pada pendeteksian nodus paraaortik metastasis pada wanita dengan kanker serviks, pengalaman preeliminer menunjukkan sensitivitas kumulatif 78%. Lebih jauh, PET scan bisa menunjukkan prediksi hasil klinis yang dibandingkan dengan CT-scan. Sebagai contoh, suatu studi menunjukkan bahwa laju ketahanan setelah terapi radiasi untuk pasien dengan FDG para-aortik nodal (PET+) dan dengan anatomi normal para-aortik yang diidentifikasi dengan CT-scan identik dengan pasien PET+ dan para-aortik abnormal nodus oleh CT-scan.Table 30-5 Testing Used during Cervical Cancer Staging

TestingTo Identify:

Laboratory

CBCAnemia prior to surgery, chemotherapy, or radiotherapy

UrinalysisHematuria

Chemistry profile

Liver functionLiver metastasis

Creatinine and BUN levelsHydronephrosis

Radiologic

Chest radiographLung metastasis

Intravenous pyelogram (IVP)Hydronephrosis

CT scan (abdomen and pelvis)Lymph node metastasis, metastasis to other distant organs, and hydronephrosis

MR imagingLocal extracervical invasion + those for CT scan

PET scanLymph node metastasis

Procedural

CystoscopyTumor invasion into the bladder

ProctoscopyTumor invasion into the rectum

Examination under anesthesiaExtent of pelvic tumor spread