Dewi Gayuh Lestari

260110100153

Diagnosis Angina Pectoris

Diagnosis seringkali berdasarkan keluhan nyeri dada yang mempunyai ciri khas sebagai berikut :

Sering pasien merasakan nyeri dada di daerah sternum (tulang dada) atau di bawah sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dada juga dapat timbul di tempat lain seperti di daerah ulu hati, leher, rahang, gigi, bahu.

Pada angina, nyeri dada biasanya seperti tertekan benda berat, atau seperti di peras atau terasa panas, kadang-kadang hanya mengeluh perasaan tidak enak di dada karena pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika pendidikan pasien kurang.

Nyeri dada pada angina biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik tangga. Pada kasus yang berat, aktivitas ringan seperti mandi atau menggosok gigi, makan terlalu kenyang, emosi, sudah dapat menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina dapat timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam.

Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung 1-5 menit, kadang-kadang perasaan tidak enak di dada masih terasa setelah nyeri hilang. Bila nyeri dada berlangsung lebih dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan jantung dan bukan angina pektoris biasa.

Pada angina pektoris dapat timbul keluhan lain seperti sesak napas, perasaan lelah, kadang-kadang nyeri dada disertai keringat dingin.

(Rahman, 2006).

Rahman, Muin. 2006. Angina Pectoris Stabil Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi keempat jilid III. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

Penegakan Diagnosis

Untuk membedakan nyeri dada akibat Angina Pektoris atau penyakit lain yang paling awal adalah dengan melakukan anamnesis terperinci mengenai keluhan utama yang dirasakan.

Seperti lokasi nyeri dada, karena lokasi nyeri dada pada Angina juga bisa dirasakan sama pada orang dengan gastritis (yang letaknya di regio epigastrium pada abdomen). Meskipun pada gastritis bukan lagi di regio thorax melainkan di regio abdomen, namun kebanyakan pasien sulit membedakan lokasi nyerinya, sehingga sering terjadi missed diagnostik.

Untuk kualitas nyeri dada pada Angina Pektoris adalah nyeri tumpul atau nyeri seperti tertindih beban berat, dimana kualitas nyeri ini dapat dibedakan dengan nyeri akibat trauma thorax, carsinoma, penyakit paru, maupun penyakit jantung lain. Untuk nyeri dada yang dirasakan nyeri yang tajam biasanya dirasakan pada kasus pleuritis pada pasien tersangka TB. Untuk pasien asma bronkhial biasanya dirasakan nyeri dada seperti terikat dan sesak nafas.

Untuk membedakan Angina Pektoris stabil dan tak stabil dilihat dari awitan nyeri dadanya, sedangkan untuk untuk penyebab nyeri dipertimbangkan apakah berasal dari jantung ( akibat iskemi miokard) atau akibat kondisi di luar jantung ( emoboli paru, refluks esofageal, di seksi Arta, pleuritis, atau penyakit pernafasan lain).

Selain tentang keluhan utama, perlu digali lebih lanjut mengenai riwayat nyeri dada sebelumnya, riwayat penyakit lain ( diabetes, hipertensi, dislipidemia, merokok), riwayat keluarga ( riwayat gagal jantung iskemi atau IHD / iskemia heart failure, kematian mendadak), dan juga riwayat obat-obatan pasien.

Pemeriksaan fisik yang lazim dilakukan adalah pemeriksaan tanda vital yang meliputi pemeriksaan tensi, nadi, suhu dan pernafasan, dan pemeriksaan fisik jantung yang meliputi inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain EKG, pemeriksaan laboratorium, ekokardiografi, dan angiografi koroner. Pada pemeriksaan EKG bisa didapatkan gambaran iskemi yaitu ST depresi, T inverse, atau keduanya. Pada pemeriksaan laboratorium penanda paling penting adalah troponin T atau I, dan CK-MB. Dianggap terjadi mionekrosis apabila troponin positif dalam sejak awitan 24 jam dan menetap hingga 2 minggu. CK-MB berguna untuk menunjukkan proses infak yang meningkat dalam beberapa jam dan kembali normal dalam 48 jam. Pemeriksaan ekokardiografi digunakan untuk menganalisis fungsi miokardium segmental bila serangan terjadi pada penderita Angina Pektoris stabil kronik atau bila pernah terjadi infark miokar sebelumnya. Ekokardiografi bermanfaat untuk memperlihatkan ada tidaknya stenosis aorta atau kardiomipati hipertrofi yang terjadi pada pasien dengan murmur sistolik. Selidiki juga dapat memperlihatkan luasnya iskemia bila dilakukan pemeriksaan saat nyeri dada sedang berlangsung. Angiografi koroner diperlukan pada pasien dengan Angina Pektoris stabil kelas 3-4 meskipun telah mendapatkan terapi atau pasien risiko tinggi tanpa mempertimbangkan beratnya Angina.

(Sudoyo, 2006).

Sudoyo, Aru W, dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Pusat Penerbitan Fakultas Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.

Terapi Farmakologis

1. GOLONGAN NITRAT (VASODILATATOR KORONER)

Mekanisme Kerja Obat Golongan Nitrat

Obat golongan nitrat merupakan lini (pilihan) pertama dalam pengobatan angina pektoris.

Mekanisme kerja obat golongan nitrat dimulai ketika metabolisme obat pertama kali

melepaskan ion nitit (NO2-), suatu proses yang membutuhkan tiol jaringan. Di dalam sel,

NO2- diubah menjadi nitrat oksida (NO), yang kemudian mengaktivasi guanilat siklase,

yang menyebabkan peningkatan konsentrasi guanosin monofosfat siklik (cGMP)

intraseluler pada sel otot polos vaskular. Bagaimana cGMP menyebabkan relaksasi, belum

diketahui secara jelas, tetapi hal tersebut akhirnya menyebabkan defosforisasi miosin rantai

pendek (MCL), kemungkinan dengan menurunkan konsentrasi ion Ca2+ bebas dalam

sitosol. Hal tersebut akan menimbulkan relaksasi otot polos, termasuk arteri dan vena.

Nitrat organik menurunkan kerja jantung melalui efek dilatasi pembuluh darah sistemik.

Venodilatasi menyebabkan penurunan aliran darah balik ke jantung, sehingga tekanan akhir

diastolik ventrikel (beban hulu) dan volume ventrikel menurun. Beban hulu yang menurun

juga memperbaiki perfusi sub endokard. Vasodilatasi menyebabkan penurunan resistensi

perifer sehingga tegangan dinding ventrikel sewaktu sistole (beban hilir) berkurang.

Akibatnya, kerja jantung dan konsumsi oksigen menjadi berkurang. Ini merupakan

mekanisme antiangina yang utama dari nitrat organik.

Efek Samping Penggunaan Obat Golongan Nitrat

Secara umum efek samping yang timbul akibat penggunaan obat golongan nitrat untuk

antiangina, antara lain :

1. Dilatasi arteri akibat nitrat menyebabkan sakit kepala (30-60% dari pasien yang menerima

terapi nitrat) sehingga seringkali dosisnya dibatasi,

2. Efek samping yang lebih serius adalah hipotensi dan pingsan,

3. Refleks takikardia,

4. Dosis tinggi yang diberikan jangka panjang bisa menyebabkan methemoglobinemia

sebagai akibat oksidasi hemoglobin.

5. Sesekali dapat menyebabkan rash.

Penggunaan nitrat yang berkelanjutan dapat menyebabkan terjadinya toleransi,

bukan saja pada efek samping, tapi juga pada efek antiangina dari nitrat kerja lama.

Ketergantungan pada nitrat terjadi pada pemberian nitrat kerja lama (oral maupun topikal).

Penghentian terapi kronik harus dilakukan secara bertahap untuk menghindari timbulnya

fenomena rebound berupa vasospasme yang berlebihan dengan akibat memburuknya

angina sampai terjadinya infark miokard dan kematian mendadak. Udem perifer juga

kadang-kadang terjadi pada pemberian nitrat kerja lama (oral maupun topikal). Nitrat yang

diberikan secara oral dapat menimbulkan terjadinya dermatitis kontak.

Macam-Macam Golongan Nitrat

Terdapat 4 macam jenis golongan nitrat yang digunakan, yaitu :

1. Nitrogliserin

Merupakan obat yang paling utama yang digunakan. Bekerja dengan cara menurunkan

konsumsi oksigen miokardium lewat penurunan tekanan darah dan tekanan intrakardiak.

Nitogliserin ini diserap dari mukosa pipi dan dapat meredakan angina dalam 2-4 menit.

2. Isosorbid dinitrat (sorbitrat)

Diberikan dengan jumlah dosis 10-20 mg tiap 2- 4jam. Merupakan suatu sediaan golongan

nitrat yang kerjanya lama dalam membantu mencegah angina, tetapi jarang menimbulkan

nyeri kepala dibandingkan dengan nitrogliserin.

3. Nitrat transdermal

Diserap melalui kulit dan dapat digunakan sebagai pasta yang dioleskan pada dinding dada

atau daerah dada.

4. Perheksilin maleat

Dengan besar dosis 100 mg per oral tiap 12 jam, kemudian ditingkatkan hingga 200mg tiap

12 jam yang dapat mengurangi denyut jantung saat beraktivitas. Merupakan obat yang

sangat toksik dan sering menimbulkan efek samping (pusing, tremor, ataksia dan gangguan

pada usus). Pada pemakaian kronik dapat mengakibatkan efek samping berupa neurologik

metabolic dan hepatic.

2. NITROGLISERIN

Nitrogliserin adalah obat yang paling umum diresepkan untuk mengobati angina.

Manfaat nitrat organic sebagai antiangina telah dikenal sejak 1867, ketika Brunton

menggunakan amilnitrit untuk mengatasi nyeri angina. Nitrat organik adalah ester alkohol

polivalen dengan asam nitrat, sedangkan nitrit organik adalah ester asam nitrit. Ester nitrat

(-C-O-NO2) dan nitrit (-C-O-NO) berbeda dengan senyawa nitro (C-NO2). Trinitrat dari

gliserol dan nitrat lainnya berkhasiat untuk relaksasi otot pembuluh, bronchia, saluran

empedu, lambung-usus, dan kemih.

Mekanisme kerja

Secara in vivo nitrat organik merupakan pro drug yaitu menjadi aktif setelah

dimetabolisme dan mengeluarkan nitrogen monoksida (NO, endothelial derived relaxing

factor/EDRF). Biotransformasi nitrat organik yang berlangsung intraseluler ini agaknya

dipengaruhi oleh adanya redukstase ekstrasel dan reduced tiol (glutation) intrasel. NO akan

membentuk kompleks nitrosoheme dengan guanilat siklase dan menstimulasi enzim ini

sehingga kadar cGMP meningkat. Selanjutnya cGMP akan menyebabkan defosforilasi

myosin, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Efek vasodilatasi pertama ini bersifat non-

endothelium-dependent.

Mekanisme kedua nitrat organik adalah bersifat endothelium-dependent, dimana

akibat pemberian obat ini akan dilepaskan prostasiklin (PGI2) dari endothelium yang

bersifat vasodilator. Pada keadaan dimana endothelium mengalami kerusakan seperti

aterosklerosis dan iskemia, efek ini hilang.

Atas dasar kedua hal ini maka nitrat organic dapat menimbulkan vasodilatasi dan

mempunyai efek antiagregasi trombosit.

3. ISOSORBID DINITRAT

Di antara obat-obat nitrat organic, yang terpenting adalah isosorbid dinitrat dan

isosorbid mononitrat. Kedua senyawa obat ini mempunyai efek dan cara kerja yang sama

dengan gliseril trinitrat dan hanya berbeda dalam lama masa kerjanya. Nitrat organik

bekerja dengan merelaksasi otot polos vaskular seperti nitropusid dan natriuretik peptida.

Obat-obat nitrat organik ini meningkatkan pembentukan siklik-GMP, dan ini merupakan

efek dasar selularnya. Pelepasan NO (nitritogen monoksida) dari nitrat organik pada

konsentrasi terapeutik melibatkan suatu reaksi enzim sistematik dan kemungkinan

terjadinya suatu reaksi dengan gugus-SH jaringan. NO mengaktifkan suatu enzim guanilat

siklase dalam sitosol otot polos vaskular dengan berinteraksi dengan suatu gugusan hem

pada enzim tersebut. Oleh karena itu, pembentukan cGMP (siklik guanosin monofosfat)

meningkat sehingga menyebabkan perubahan derajat fosforilasi berbagai protein otot polos

dan akhirnya terjadi defosforilasi dari myosin light chain, dan terjadilah relaksasi.

Mekanisme kerja

Mekanisme kerja obat golongan nitrat dimulai ketika metabolisme obat pertama

kali melepaskan ion nitit (NO2-), suatu proses yang membutuhkan tiol jaringan. Di dalam

sel, NO2- diubah menjadi nitrat oksida (NO), yang kemudian mengaktivasi guanilat siklase,

yang menyebabkan peningkatan konsentrasi guanosin monofosfat siklik (cGMP)

intraseluler pada sel otot polos vaskular. Bagaimana cGMP menyebabkan relaksasi, belum

diketahui secara jelas, tetapi hal tersebut akhirnya menyebabkan defosforisasi miosin rantai

pendek (MCL), kemungkinan dengan menurunkan konsentrasi ion Ca2+ bebas dalam

sitosol. Hal tersebut akan menimbulkan relaksasi otot polos, termasuk arteri dan vena.

Nitrat organik menurunkan kerja jantung melalui efek dilatasi pembuluh darah sistemik.

Venodilatasi menyebabkan penurunan aliran darah balik ke jantung, sehingga tekanan akhir

diastolik ventrikel (beban hulu) dan volume ventrikel menurun. Beban hulu yang menurun

juga memperbaiki perfusi sub endokard. Vasodilatasi menyebabkan penurunan resistensi

perifer sehingga tegangan dinding ventrikel sewaktu sistole (beban hilir) berkurang.

Akibatnya, kerja jantung dan konsumsi oksigen menjadi berkurang. Ini merupakan

mekanisme antiangina yang utama dari nitrat organic.

4. PERHEKSILIN MALEAT

Perheksilin maleat merupakan terapi farmakologis pada angina Pektoris nitrat.

Nitrat dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi serangan angina. Dapat berupa tablet

atau potongan obat, dan itu sangat efektif. Dengan besar dosis 100 mg per oral tiap 12 jam,

lalu ditingkatkan hingga 200 mg tiap 12 jam dapat mengurangi denyut jantung saat

beraktivitas.

Perheksilin maleat merupakan obat yang sangat toksik, dan sering menimbulkan

efek samping berupa  neurologik,  metabolic  dan hepatic (pusing/sakit kepala, tremor,

ataksia dan gangguan usus). Tetapi setelah pemakaian dalam beberapa minggu, sakit kepala

akan berkurang.

Perheksilin maleat adalah golongan vasodilator koroner dengan mekanisme kerja

memperlebar arteri jantung, memperlancar pemasukan darah dan oksigen ke jantung.

Sehingga beban jantung lebih ringan.

5. CALSIUM CHANNEL BLOCKER

Mekanisme kerja

Calcium channel blocker atau sering disebut penyakat-kanal-kalsium adalah sekelompok

obat yang bekerja dengan menghambat masuknya ion Ca²+ melewati slow channel yang

terdapat pada membran sel (sarkolema). Calsium channel blocker ini memiliki efek yang

berbeda. Bekerja dengan menurunkan beberapa simpul sinoatrial dan konduksi simpul

atrioventrikular, sehingga denyut jantung lebih lambat dan penutunan kekuatan kontraksi

otot jantung (ionotropik negatif). Efek ini mengurangi beban kerja jantung. Calsium

channel blocker juga mengendurkan pembuluh darah, menyebabkan penurunan tekanan

darah dan peningkatan perfusi arteri koroner. Saluran kalsium blocker meningkatkan

pasokan oksigen miokard dengan melebarkan kelancaran otot dinding arteriol koroner,

mereka mengurangi miokard permintaan oksigen dengan mengurangi tekanan arteri

sistemik dan beban kerja ventrikel kiri.

Obat Golongan Calsium Blocker

Calsium blocker yang paling umum digunakan adalah amlopidine (Norvasc), verapamil

(Calan, Isoptin, Verelan) dan diltiazem (Cardizem, Dilacor, Tiazac). Mereka dapat

digunakan oleh pasien yang tidak bisa mengambil beta blocker, yang mengembangkan efek

samping yang signifikan dari beta-blocker atau nitrat, atau yang masih memiliki rasa sakit

meskipun betablocker dan terapi nitrogliserin. Kalsium channel blocker digunakan untuk

mencegah dan mengobati vasopasme, yang biasanya terjadi setelah prosedur intervensi

invasif. Penggunaaan nifedipin short-acting (Procardia) ditemukan menjadi buruk karena

ditoleransi dan untuk meningktakan resiko MI pada pasien dengan hipertensi dan resiko

kematian pada pasien dengan sindrom koroner akut.

Blocker kalsium generasi pertama harus dihindari atau digunakan dengan hati-

hati pada orang dengan gagal jantung, karena mereka mengurangi kontaktibilitas miokard.

Amlodipine (Norvasc) dan felodipin (Plenidil) adalah calsium channel blockers pilihan

untuk pasien dengan gagal jantung. Hipotensi dapat terjadi setelah intravena administrasi

salah satu caslium channel blockers. Efek samping lain yang mungkin terjadi termasuk

blok atrioventrikulat, bradikardia, sembelit, dan gangguan lambung.

Berdasarkan struktur kimianya, CCB dapat dibedakan atas 5 golongan:

1. Dyhidropyridine (DHP) : Amilodipine, Felodipine, Isradipine, Nicardipine, Nifedipine,

Nimodipine, Nisoldipine, Nitrendipine.

2. Dyphenilalkilamine : Verapamil

3. Benzotiazepin : Diltiazem

4. Piperazine : Sinarizine

5. lain-lain : Bepridil

Macam-Macam Penyakit-Kanal-Kalsium

Beberapa tipe penyakit-kanal-kalsium adalah :

Tipe L (tempat ditemukan: Otot,saraf),

Tipe T (tempat ditemukan : jantung, saraf),

Tipe N (tempat ditemukan : saraf),

Tipe P (tempat ditemukan saraf purkinje serebral).

Cara kerja kanal kalsium tipe L

Kanal kalsium tipe L merupakan tipe yang dominan pada otot jantung dan otot

polos dan diketahui terdiri dari beberapa reseptor obat. Telah dibuktikan bahwa ikatan

nifedipine dan dyhidropyridine lainnya terdapat pada satu situs, sedangkan verapamil dan

diltiazem diduga mengadakan ikatan pada reseptor yang berkaitan erat, tetapi tidak identik

pada regio lainnya. Ikatan obat pada reseptor verapamil atau diltiazem juga mempengaruhi

pengikatan dyhidropyridine. Region reseptor tersebut bersifat stereoselektif, karena

terdapat perbedaan yang mencolok baik dalam afinitas pengikatan stereoisomer maupun

potensi farmakologis pada enansiomer verapamil, diltiazem dan kongener nifedipin yang

secara optis aktif.

Penyakatan oleh obat tersebut menyerupai penyakatan pada kanal natrium oleh

anastetika local : obat tersebut bereaksi dari sisi dalam membrane dan mengikat lebih

efektif pada kanal di dalam membrane yang terdepolarisasi. Pengikatan obat tersebut

diduga mengubah cara kerja kanal, dari terjadinya pembukaan secara konsisten setelah

depolarisasi, ke cara lain yang jarang terjadi pembukaan tersebut. Hasilnya adalah

penurunan mencolok pada arus kalsium transmembran yang dihubungkan dengan relaksasi

otot polos yang berlangsung lama dan di dalam otot jantung dengan penurunan

kontraktilitas di seluruh jantung dan penurunan kecepatan pacemaker pada nodus sinus dan

penurunan kecepatan konduksi pada nodus atrioventrikuler.

Respons otot polos terhadap aliran masuk kalsium melalui kanal kalsium yang

dioperasikan reseptor juga menurun pada penggunaan obat tersebut, tetapi tidak begitu

mencolok. Penyekatan tersebut berubah secara parsial dengan peningkatan konsentrasi

kalsium,meskipun kadar kalsium yang diperlukan tidak dapat diperoleh dengan mudah.

Penyakatan juga dapat berubah secara parsial dengan penggunaan obat yang dapat

meningkatkan aliran kalsium transmembran, seperti simpatomimetika.

Setiawati, Arini., dkk. 1995. Farmakologi dan terapi, edisi IV. Bagian Farmakologi Fakultas

Kedokteran UI. Jakarta.