Devaskularisasi Uterus Pada Perdarahan Implantasi Plasenta Previa Totalis : Case ReportHarman. Bill, Kaeng. Juneke, Laihad. JoelBagian/SMF Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi

Rumah Sakit Umum Pusat Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

Abstrak

Latar Belakang: Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor 1 (40-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insiden perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16-17% di RSU H Damanhuri Barabai selama 3 tahun (1997-1999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat 1 kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu.Kasus: Pasien seorang wanita 32 tahun, gravida 2, para 1, abortus 0 datang ke RSUP Prof Dr RD Kandou tanggal 24 November 2014 jam 10.00 dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didiagnosis dengan G2P1A0 32 tahun hamil 39 40 minggu belum inpartu dengan Bekas SC dan Plasenta Previa totalis + Susp. Plasenta Akreta Janin intra uterin tunggal hidup letak lintang. Direncanakan untuk seksio sesarea elektif. Pada tanggal 27 November 2014 dilakukan seksio sesarea elekti dengan spinal anastesi. Setelah lahir bayi berjenis kelamin perempuan dengan berat badan lahir 3900 gram, dan panjang badan lahir 51 cm, dan APGAR score: 5-7. Didapatkan insersi plasenta di SBR meluas menutupi OUI. Setelah plasenta lahir spontan, eksplorasi tampak perdarahan profuse di plasenta Bed. Dilakukan hemostatis, perdarahan masih aktif, dan diputuskan dilakukan ligase uterine asenden, a.sampson, a.ovarika. Kontrol perdarahan (-) Dilanjutkan dengan sterilisasi pomeroy. Lama operasi berlangsung kurang lebih 1 jam 30 menit. Perkiraan jumlah perdarahan yaitu 1200 cc.Simpulan: Pada pasien ini didapatkan adanya faktor risiko terjadinya plasenta previa karena adanya riwayat seksio sesarea sebelumnya. Pasien dilakukan ligasi tiga arteri dengan tujuan untuk mengontrol perdarahan dari uterus. Waktu yang dibutuhkan dalam melakukan prosedur ini jauh lebih singkat dibandingkan dari histerektomi dan ligasi arteri hipogastrika. Hal tersebut penting bagi pasien dalam kondisi kritis, sehingga dapat mengurangi kehilangan darah pada pasien yang sudah kehilangan cukup banyak darah.Kata Kunci: plasenta previa, perdarahan, ligasi, arteri uterinaDevaskularisasi Uterus Pada Perdarahan Implantasi Plasenta Previa Totalis : Case ReportHarman. Bill, Kaeng. Juneke, Laihad. Joel

Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi

Rumah Sakit Umum Pusat Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

PENDAHULUANPlasentaadalahbagianyangpenting darikehamilan. Dimana plasenta memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan, serta sebagai barier. Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan.1Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor 1 (40-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insiden perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16-17% di RSU H Damanhuri Barabai selama 3 tahun (1997-1999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat 1 kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu.1Resiko akan terjadinya plasenta akreta/perkreta meningkat secara dramatis bila sebelumnya mempunyai riwayat seksio sesarea pada persalinan sebelumnya, sekitar 14-24 % pada riwayat seksio sesarea 1 kali, sekitar 23-48 % pada resiko riwayat seksio sesarea 2 kali dan sekitar 35-50% setelah 3 kali operasi seksio sesarea. Plasenta akreta/perkreta merupakan kondisi dimana seringkali disikapi dengan tindakan histerektomi dan mempunyai resiko sekitar 7% kematian maternal.1,2

Dalam kasus perdarahan post partum, resusitasi dan teknik bedah harus dilakukan sesuai dengan etiologi dan kondisi hemodinamik pasien. Pada kasus yang parah, histerektomi harus segera dilakukan. Pada kasus dengan status hemodinamik stabil, dapat dilakukan teknik bedah secara konservatif. Ketika manajemen konservatif layak, pendekatan baris pertama harus menjadi ligasi distal bilateral arteri rahim: teknik berisiko rendah dan sederhana ini efektif pada 80% kasus. Jika perdarahan berlanjut, devascularization rahim dapat dilakukan dengan teknik ligasi tiga arteri dari Tsirulnikov.3,4Kami melaporkan sebuah kasus penangan perdarahan pada seksio sesarea yang disebabkan oleh implantasi dari plasenta previa totalis dengan ligasi tiga arteri di RSUP Prof dr RD Kandou Manado.LAPORAN KASUS

Pasien seorang wanita 32 tahun, gravida 2, para 1, abortus 0 datang ke RSUP Prof Dr RD Kandou tanggal 24 November 2014 jam 10.00 dikirim oleh dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi dengan diagnosis G2P1A0 32 tahun hamil aterm dengan bekas SC + plasenta previa + plasenta akreta. Direncanakan seksio sesarea elektif. Dari anamnesis didapati nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan belum dirasakan, pelepasan lendir campur darah (-), pelepasan air dari jalan lahir (-), pergerakan janin masih dirasakan saat MRS, riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis, darah tinggi: disangkal.

Pasien pernah kontrol sebanyak 4x di dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi, hari pertama haid terakhir tanggal 20 Februari 2014 dan tafsiran partus tanggal 27 November 2014. Pasien menikah 1 kali selama 4 tahun dan pernah menggunakan kontrasepesi suntik 3 bulan, terakhir suntik September 2013. Pada tahun 2011, pasien pernah melahirkan bayi perempuan dengan berat 2700 gram, secara seksio sesarea dengan indikasi letak lintang di RSUP Prof dr. RD Kandou manado.

Pada pemerikaan status praesens didapatkan keadaan umum cukup, kesadaran komposmentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu badan 36,7 C, konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik. Jantung paru dalam batas normal, edema ekstremitas tidak ada. Tinggi badan 162 cm dan berat badan 65 kg. Status Obstetrik didapatkan tinggi fundus uteri 35 cm, janin letak lintang dorso superior, denyut jantung janin 140 145 dpm dan His belum ada. Pada pemeriksaan Ultrasonografi oleh residen didapatkan Janin intrauterin tunggal + letak lintang dorsos superior, Fetal Movement (+), Fetal Heart Movement (+), BPD: 8,9 cm, AC: 33,53 cm, FL: 7,2 cm, EFW: 3800 3900 gram, Plasenta implantasi di SBR meluas menutupi seluruh OUI grade II, AFL > 2cm dengan kesan hamil aterm + letak lintang dengan plasenta previa. Pada ultrasonografi bagian fetomaternal didapati kesimpulan suspec plasenta akreta. Dari pemeriksaan laboratorium hemoglobin 10,3 gr/dl, leukosit 9.600/mm3, trombosit 240.000/mm, SGOT 13,6 U/L, SGPT 14 U/L, ureum 15,3 mg/dl, kreatinin : 0,7 mg/dl, GDS :79 mg/dL, natrium 143 mEq/L dan khlorida 106 mEq/L.

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien tersebut didiagnsosis G2P1A0 32 tahun hamil 39 40 minggu belum inpartu dengan Bekas SC dan Plasenta Previa totalis + Susp. Plasenta Akreta Janin intra uterin tunggal hidup letak lintang. Direncanakan untuk seksio sesarea elektif tetapi bila perdarahan aktif seksio sesarea cito dengan persiapan histerektomi, dan persiapan darah.

Pada tanggal 27 November 2014 dilakukan seksio sesarea elekti dengan spinal anastesi. Setelah lahir bayi berjenis kelamin perempuan dengan berat badan lahir 3900 gram, dan panjang badan lahir 51 cm, dan APGAR score: 5-7. Didapatkan insersi plasenta di SBR meluas menutupi OUI. Setelah plasenta lahir spontan, eksplorasi tampak perdarahan profuse di plasenta Bed. Dilakukan hemostatis, perdarahan masih aktif, dan diputuskan dilakukan ligase arteri uterina asenden, arteri Sampson, dan arteri ovarika. Kontrol perdarahan (-) Dilanjutkan dengan sterilisasi pomeroy. Lama operasi berlangsung kurang lebih 1 jam 30 menit. Perkiraan jumlah perdarahan yaitu 1200 cc. keadaan umum pasien pasca operasi baik, tekanan arah 110/ 80 mmHg, nadi 88kali permenit, respirasi 20 kali permenit dan suhu badan 36,50C. Pemeriksaan laboratoirum 6 jam pasca operasi. Hemoglobin 9,7 gr/dl, hematokrit 26%, leukosit 17.500 /mm3, trombosit 253.000 /mm3.

Pasien selanjutnya di-follow up di ruangan nifas selama 5 hari. Keadaan umum pasien saat dipulangkan baik dengan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali per menit, respirasi 18 kali per menit, suhu badan 36.5o C. Didapatkan status purpuralis pasien pada saat dipulangkan tanggal 2 Desember 2014 yaitu breast: laktasi +/+, uterine: tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat; kontraksi uterus baik, bowel: buang air besar +, bladder: buang air kecil +, lochia: rubra, episiotomy: (-), surgical site: luka operasi kering dan terawat. Tanggal 5 Januari 2015, dilakukan follow up dengan telpon, pasien mengaku haid normal dan teraturPembahasanPerdarahan postpartum adalah salah satu kedaaan yang dapat menyebabkan kematian proses kelahiran. Banyak dokter kandungan memilih tindakan histerektomi ketikan tindakan konsevatif gagal dalam mengontrol perdarahan. Selama kehamilan suplai darah ke rahim 90% berasal dari arteri uterina dan sisanya berasal dari ovarium, serviks, dan dinding vagina. oklusi dari arteri uterus mengurangi sebagian besar aliran darah ke uterus dan menyebabkan kondisi iskemik pada uterus. Oklusi ovarium menyebakan semakin berkurangnya aliran darah ke uterus. Oklusi pembuluh darah ini adalah prosedur sementara, karena rekanalisasi akan terjadi dan sirkulasi rahim yang normal akan terbentuk kembali.3,4,5

Teknik devaskularisasi bertahap pada uterus adalah prosedur konservatif mudah dan sederhana. Waktu yang dibutuhkan dalam melakukan prosedur ini jauh lebih singkat dibandingkan dari histerektomi dan ligasi arteri hipogastrika. Hal tersebut penting bagi pasien dalam kondisi kritis, sehingga dapat mengurangi kehilangan darah pada pasien yang sudah kehilangan cukup banyak darah. Dalam teknik ligasi arteri uterus secara bertahap pembuluh darah tidak terpotong, sehingga rekanalisasi akan terjadi. Terdapat tujuh pasien yang telah hamil setelah dilakukan ligasi arteri pada uterus dan pada saat operasi seksio sesarea terlihat rekanalisasi pada setiap pembuluh darah rahim dan ovaium. 3,4,5

Pasien ini memiliki resiko plasenta akreta karena riwayat seksio sesarea sebelumnya. Resiko plasenta akreta akan meningkat bila implantasi plasenta pada luka bekas seksio sesarea sebelumnya. Penggunaan USG Grayscale sensitif (77-87%) dan spesifik (96-98%) dalam mendiagnosis plasenta akreta. Pada pasien dengan kecurigaan plasenta akreta proses persalinan harus dilakukan di rumah sakit yang memiliki kamar operasi, memiliki persediaan bank darah yang adequate, dan memiliki dokter obstetri subspesialiasi seperti ginekologi onkologi, urologi dan bedah umum. Konseling pasien pra operasi harus mencakup kemungkinan untuk histerektomi, risiko perdarahan yang banyak, dan kematian ibu. 2,6

Pasien ini terdiagnosis plasenta previa totalis saat pemeriksaan USG dan kontrol didokter spesialis. Pada USG fetomaternal tampak minimal invasi pembuluh darah plasenta pada myometrium sehingga didiagnosis suspek plasenta akreta. Pada saat operasi plasenta dapat lahir secara spontan dan terjadi perdarahan dari tempat implantasi plasenta.

Pada tahun 1979, Tsirulnikov mengusulkan teknik devaskularisasi rahim yang lebih lengkap, dengan melakukan pada ligasi arteri utero-ovarian dan arteri dari ligament Rotundum (Gambar. 1). Plika vesiko uterine dibuka dan cabang arteri uterine asenden diikat, setalah itu ligasi pada arteri ligamentum Rotundum. Bila perdarahan masih berlanjut dilakukan ligasi arteri ovarika. Tsirulnikov melaporkan teknik di atas sukses 100% pada 24 pasien perdarahan. Teknik ini memiliki risiko terikatnya ureter. 3,5

Gambar 1. skema teknik Tsirulnikov Charles Nicole pada tahun 2008 melakukan penelitian untuk mengevaluasi kesuburan dan kehamilan berikutnya pada pasien yang telah dilakukan devascularization rahim karena perdarahan postpartum dari Desember 1997 sampai Maret 2004. Data yang diambil dari file medis dan wawancara telepon. Terdapat 32 dari 40 (80%) pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini. Semua pasien siklus haidnya kembali normal kecuali 4 orang. Dari 4 pasien tersebut 2 pasien amenore sekunder, 1 pasien mengalami sinekia dan 1 pasien mengalami nekrosis pada rahim. 4 pasien diatas dilakukan ligasi arteri uterine bilateral, ligasi arteri infudibulopelvikum. Pada pasien lainnya riwayat obstetri berikutnya dilaporkan 13 hamil aterm, 1 kehamilan ektopik dan 2 aborsi. Pada 13 kehamilan term 4 pasien terjadi hpp ulang karena palasenta akreta. Sehingga disimpulan ligasi arteri uterus, dan ligasi arteri ovarii propium tidak mempengaruhi infertilitas pasien tersebut.7,8Simpulan

Perdarahan yang tidak terkontrol pada implantasi plasenta previa dapat menyebabkan pemburukan kondisi pasien. Pada kasus di atas dilakukan devaskularisasi uterus dengan teknik tsurlnikov. Pada kasus diatas siklus mensturasi normal setelah dilakukan tiindakan devaskularisasi. Sehingga teknik tersebut dapat menjadi pilihan utama dalam mengontrol perdarahan dan tidak menyebabkan gangguan infertilitas.Daftar pustaka1. Wiknjosastro H, edisi kedua. Ilmu kebidana.Jakarta: YBP-SP; 19992. H. Shah, et all. Conservative Surgical Management. 2005 from page 433-440

3. O. Morel, et all. Pelvic arterial ligations for severe post-partum hemorrhage. Indications and techniques. 2011 Elsevier Masson. Journal of Visceral Surgery (2011) 148, e95e1024. Loc Sentilhes, ett all. Fertility and pregnancy outcomes following uterine devascularization for severe postpartum haemorrhage. France. 2008. Human Reproduction Vol.23, No.5 pp. 108710925. Halder Atin, et all. Uterine and ovarian arteries ligation: A safe technique to control PPH during cesarean section. J Obstet Gynecol India Vol. 58, No. 4 : July/August 20086. Anonymouse. Commitee Opinion: Placenta Accreta. American College Obstetric and Gynegology 2014

7. Philippe Descamps. Does uterine artery ligation, performed because of a severe postpartum hemorrhage, alter fertility?. Department of Obstetrics and Gynecology, Angers University Hospital, Angers, France, 20118. Salah M. Rasheed, et all. Reproductif performance after conservative surgical treatment of postpartum hemorrhage. Egypt. International Journal of Gynecology and Obstetric 124 (2004) 248-252Gambar 2. Ligasi arteri uterine kiri

uterina

3