114

ABSTRAK

Penggunaan henna tato temporer semakin popular dan sering dijumpai. Para-phenylenediamine (PPD) sering ditemukan dalam campuran henna untuk menghitamkan danmempercepat proses pewarnaan. PPD merupakan kontak sensitizer poten.

Seorang perempuan-suku Jawa Arab 24 tahun dengan keluhan gatal dan sensasi terbakarpada garis batas aplikasi tato. Keluhan muncul 6 hari setelah aplikasi tato henna, gejala diikutivesikel sehari setelahnya. Riwayat atopi disangkal. Riwayat penyakit dahulu didapatkan alergiaksesoris nikel sejak lima tahun. Pasien diberi kortikosteroid topikal potensi tinggi, membaiknamun meninggalkan hiperpigmentasi. Tes tempel positif pada PPD, nickel-sulphate-hexahidrate,quartenium-15, fragrance-mix-II.

Dermatitis kontak alergi adalah reaksi hipersensitivitas tipe-IV disebabkan kontak kulitdengan alergen. Bahan yang terkandung dalam henna temporer masih belum jelas dan tidakdiketahui sepenuhnya. Tato henna temporer merupakan salah satu rias pernikahan, merupakanbahan pewarna yang jarang menyebabkan sensitisasi pada kulit. Anamnesis, pemeriksaan fisisdan hasil tes tempel yang positif menunjukkan relevansi klinis positive current relevance (probable)pada PPD, positive current relevance (possible) pada Quartenium-15 dan fragrance-mix-II danpast relevance pada nickel sulphate.(MDVI 2014; 41/3:114 - 118)

Kata Kunci: dermatitis kontak alergi, henna, para-phenylenediamine

ABSTRACT

Temporary henna tattooing has been very popular. Very-often, para-phenylenediamine(PPD) is added to make color blacker and to speed-up dyeing. PPD may-be a-very-potent contactsensitizer.

A-24-year-old Indonesia-Arabian woman came with main complaint burning and itchingsensation at-site-of temporary tattoo 6-days after henna application. Symptom was followed byvesicles one-day-later. No history of atopy. History of allergic reaction from nickel accessoriessince five years ago. The patient was treated with high-potentcy topical corticosteroid, and lesionsresolved with post-inflammatory-hyperpigmentation sequell. Patch testing showed a positive reactionto PPD, nickel-sulphate-hexahidrate, quartenium-15, and fragrance-mix-II.

Allergic contact dermatitis (ACD) is a delayed-type hypersensitivity reaction type-IV caused-by skin contact with an environmental allergen. Complete ingredients of paste used for hennatattoo are usually obvious and it cannot be determined. Temporary henna tattooing is a custom atweddings. The dyeing agent rarely lead to skin sensitization. From history, physical examinationand positive patch testing reaction showed clinical relevance positive current relevance (probable)on PPD, positive current relevance (possible) on Quartenium-15 and fragrance-mix-II and pastrelevance on nickel-sulphate.(MDVI 2014; 41/3:114 - 118)

Keyword: Allergic contact dermatitis, henna, para-phenylenediamine

Laporan Kasus

DERMATITIS KONTAK ALERGITERHADAP TATO HENNA TEMPORER

Marina Rimadhani, Sunarso Suyoso

Departmen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFK Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Korespondensi :Jl. Raya Tanawangko Malalayang 95115Telpon : 0431-838287Email : queenlordiashe@yahoo.com

PENDAHULUAN

Dermatitis kontak alergik (DKA) tato henna adalahreaksi imunologik kulit terhadap henna pada seseorangdengan predisposisi genetik.1 Tato henna banyak digunakanoleh laki-laki dan perempuan di seluruh dunia yang tidakmenginginkan tato permanen, dan sering kali digunakan padaperempuan keturunan Arab yang akan menikah.

Manifestasi klinis DKA akibat tato henna dapatdijumpai pada semua tempat terutama ekstensor ekstermitasberupa eritema ringan di garis batas tato hingga vesikelbahkan bula. Reaksi terhadap tato henna umumnya ringandan dapat didiagnosis sendiri oleh pasien sehingga tidakselalu tercatat oleh pusat-pusat pelayanan kesehatan, kecualibila reaksinya sangat berat.

Pada penelitian Miftah dkk. mengenai uji tempel denganriwayat dermatitis kontak alergi kosmetik di FakultasKedokteran Universitas Airlangga (FK UNAIR) divisi Alergidan Imunologi , Unit Rawat Jalan Kulit dan Kelamin RSUDDr Soetomo Surabaya, November 2010-November 2011,didapatkan hasil uji tempel positif terbanyak adalah terhadapalergen para- phenylenediamine (PPD), yaitu 43,3% ; bal-sam of peru 10,0%; lanolin, fragrance mix I & II masing-masing 6,7%; colophony, formaldehyde, formaldehyde resin,Q-15, chloromethylisothiazolone/methylisothiazolone(CMI/MI) dan methyl di-bromo gluteril nitrate (MDBGN)masing-masing 3,3%.

Pada makalah dilaporkan 1 kasus DKA terhadap tatohenna. Pembahasan akan ditekankan pada pemahamanmengenai tato henna dan komponen alergen yang terdapatdi dalamnya.

KASUS

Seorang perempuan, usia 25 tahun, datang pertama kalike Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Sutomo pada 23

Juni 2012 dengan keluhan utama bintil-bintil merah gatal dikedua tangannya setelah memakai tato henna.

Sejak 1 tahun yang lalu, pernah mengalami hal yangserupa dan berulang setiap kali setelah membuat tato non-permanen di kedua tangannya. Pasien terkadang mengecatsendiri tangannya dengan produk henna yang dapat dibelidi pasaran. Pasien belum pernah melakukan tes alergi. Pasientelah beberapa kali berobat ke dokter Spesialis Kulit danKelamin mendapat salep serta disarankan untuk tidakmembuat tato non permanen lagi. Namun, 1 bulan yang lalupasien keturunan Indonesia-Arab ini akan menikah. Salahsatu ritual yang harus dijalani adalah membuat tato non-permanen di kedua tangannya dengan memanggil jasapembuat tato non-permanen. Enam hari setelah aplikasi tatohenna pasien mengeluh rasa gatal dan terbakar di sisi aplikasitato. Riwayat asma, bersin-bersin pada pagi hari, biduran,eksema pada pasien dan keluarga disangkal.

Pasien pernah alergi terhadap aksesori yang terbuatdari bahan nikel, misalnya tangan, gelang dan sebagainya.Pasien biasanya hanya mengobati dirinya sendiri denganobat anti gatal yang dijual bebas di pasaran, dan keluhanberkurang.

Keadaan umum pasien baik, status gizi kesan cukup,kesadaran kompos mentis, tanda vital dalam batas normal.Di bagian punggung tangan terdapat papul eritematosa danhiperpigmentasi multipel, sebagian berkelompok disertailikenifikasi, dan sebagian dengan vesikel.

Diagnosis kerja pada kasus ini adalah DKA, dengankemungkinan penyebab bahan yang terdapat pada tatotemporer yang diberikan. Pasien diberi mebhidrolinnapadisilat 3x50 mg selama 7 hari dan salep mometason furoat0,1% dioleskan dua kali sehari. Seminggu kemudian pasiendatang kontrol, keadaan umum baik, dengan kelainan kulitmembaik, yaitu bagian punggung tangan terdapat makulahiperpigmentasi multipel, diskret, tidak tampak likenifikasi,erosi dan eskoriasi, masih ada rasa gatal hilang timbul.Pengobatan dengan mebhidrolin napadisilat dan mometason

Gambar 1. Foto pasien pertama kali datang berobat Gambar 2. Foto pasien 2 minggu setelah pengobatan

115

M Rimadhani & S Suyoso Dermatitis kontak alergi terhadap tato henna temporer

116

furoat 0,1% dilanjutkan, namun pengolesan dikurangifrekuensinya menjadi 1x sehari, serta direncanakan untuktes tempel.

Tes tempel dilaksanakan setelah 2 bulan lesi membaikdan tidak lagi mengkonsumsi obat. Tes tempel menggunakan22 alergen standar Eropa Trolab Hermal (Reinberk,Jerman).Hasil tes tempel menunjukkan positif alergi terhadap PPDdengan relevansi klinis probable, positif terhadap nickelsulfate dengan relevansi klinis past relevance sesuai denganriwayat penyakit dahulu. Positif terhadap hexahidrate,quartenium-15, fragrance-mix-II dengan relevansi klinis pos-sible (Tabel 1).

Diagnosis akhir kasus ini adalah DKA danpenyebabnya adalah kandungan PPD yang biasa terdapatpada tato temporer. Pasien diberi salinan hasil tes tempel,disarankan untuk tidak lagi membuat tato temporer denganbahan apapun, menghindari semua bahan yang terbuat darinikel, pewangi dan pengawet.

DISKUSI

Dermatitis kontak merupakan respons peradangan kulitakut atau kronis akibat pajanan bahan kimia yangditempelkan di kulit. Dikenal dua macam jenis dermatitiskontak yaitu dermatitis kontak iritan yang timbul melaluimekanisme nonimunologik dan dermatitis kontak alergikakibat mekanisme imunologik spesifik, yang diperantarai olehsel T.2-4 Reaksi iritasi merupakan reaksi non spesifik yangtidak membutuhkan proses sensitisasi sedangkan pada DKAselalu didahului proses sensitisasi.3 Menurut Gell danCoombs DKA adalah reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipeIV) yang diperantarai sel T.2

Pewarna alami didapatkan dari daun tanaman henna(Lawsonia inermis). Tinta henna terserap oleh lapisan kulitteratas pada saat diaplikasikan dan menghasilkan warna semi

Tabel 1. Hasil tes tempel

No. Alergen Konsentrasi Pembacaan Pembacaan Pembacaan Relevansi klinisI (48 jam) II (72 jam) III (96 jam)

1. Fragrance mix II 14 % + ++ ++ Positivecurrentrelevance(possible)

2 Quartenium 15 1% + ++ ++ Positivecurrentrelevance(possible)

3 4-phenylediamine base (PPD) 1% ++ ++ ++ Positivecurrentrelevance(probable)

4 Nickel sulfate hexahydrate 5% ++ ++ + Past relevance

*Alergen lain memberikan hasil negative

permanen. Tato henna biasanya bertahan hingga 2 minggu.Dibutuhkan waktu minimum 10 hari untuk menimbulkansensitisasi spesifik setelah pajanan pertama PPD. Padapajanan selanjutnya, reaksi terhadap PPD terjadi dalam waktu48-72 jam (hipersensitivitas tipe lambat/IV).5 Produk hennapaling sering digunakan karena murah dan mudah didapatkandi pasaran. Sebelum tato diaplikasikan, biasanya produkhenna dicampur dengan pewarna berbahan dasar PPD agarwarna tato lebih hitam dan tahan lama.6 Selain itu henna jugadicampur dengan air dan minyak kayu putih sebelumdiaplikasikan. Kandungan yang terdapat pada henna yangdijual di pasaran adalah air, ekstrak alami henna, (Lawsoniainermis), barium peroxide, para-phenylenediamine, citricacid, magnesium sulfate.

Manifestasi klinis DKA tato henna berupa eritemaringan sesuai dengan tempat pengaplikasian henna, bahkanbila berat dapat berupa bula dan edema setempat.7 Anamne-sis pada kasus didapatkan keluhan bintil-bintil merah dikedua tangan di tempat aplikasi tato, sebagian denganvesikel. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaandermatologis pada kasus ini ditegakkan diagnosis DKA.

Tes tempel adalah pemeriksaan penunjang yangmerupakan prosedur diagnosis standar untuk menentukanpenyebab DKA.1 Substansi tes tempel utama dan petandadalam membuat diagnosis alergi tato henna adalah PPD.Hingga saat ini bahan yang digunakan untuk membuat tatohenna belum terungkap seluruhnya, sehingga banyak terjadikasus DKA tato henna dengan hasil tes tempel positif padabahan lain yang tidak dicurigai, tetapi negatif terhadap PPD.8

Selain digunakan untuk tato non-permanen, PPD jugadigunakan dalam cat rambut, pewarna untuk bulu, pewarnakulit, tinta printer, tinta mesin fax, produk fotografi, dan cairanfilm sinar Rontgen.9 PPD dapat bereaksi silang, antara laindengan pewarna anilin, anastesi lokal (prokain danbenzokain), sulfonamid, N-isopropyl-N-phenyl-para-phe-

MDVI Vol. 41 No. 3 Tahun 2014; 114 - 118

nylenediamine (IPPD), asam para-aminosalisilat, para-aminobenzoic acid (PABA) dan sesquiterpene lactones.10,11

IPPD, salah satu alergen tes tempel standar Eropa TrolabHermal (Reinberk, Jerman), banyak digunakan dalam karetberwarna hitam, sepatu bot karet, pegangan (handle) darikaret, gelang arloji, karet pakaian dalam, stockings danperlengkapan olahraga misalnya bola squash dan papanselancar angin (windsurfing).11

Hasil tes tempel menunjukkan positif alergi terhadapallergen PPD. Pasien pernah mengalami alergi henna tatotersebut dengan tempat predileksi yang khas untuk dermati-tis kontak alergi henna tato yaitu lesi sesuai dengan tempataplikasi henna tattoo, sehingga dikatakan positive currentrelevance (probable). Berdasarkan tes tempel pada kasusini mendukung diagnosis DKA akibat tato henna.

Uji tempel juga dikatakan postitif pada fragrance mix II,sedangkan pasien tidak memiliki riwayat alergi jenis pewangi.Tetapi karena ada kesesuaian bahan pewangi yang didugasebagai salah satu komponen henna tato tersebut maka dapatdisimpulkan bahwa relevansi klinisnya adalah positive cur-rent relevance (possible).

Hasil uji tempel positif terhadap bahan pengawetquartenium-15 (Q-15) yang diduga sebagai salah satukomponen henna tato tersebut, sehingga dapat disimpulkanbahwa relevansi klinisnya adalah positive current relevance(possible).

Uji tempel juga dikatakan positif pada nickel sulphatehexahidrate, hal ini sesuai dengan riwayat alergi pasienterhadap jam tangan yang terbuat dari nikel dan aksesoristambahan semuanya dengan predileksi yang khas untukdermatitis kontak alergi akibat nikel, yaitu lesi di tempatpemakaian aksesoris di pergelangan tangan. Relevasiklinisnya merupakan "past relevance".

Sebagai ilustrasi pengertian"probable" adalah karenapasien dapat menunjukkan label isi kandungan henna tatoyang diduga sebagai penyebab alergi, dengan bahan alergenyang positif pada uji tempel ini, terdapat di dalamnya.Pengertian "possible" adalah karena pasien tidak dapatmenunjukkan bahan kosmetik yang diduga sebagaipenyebab alergi, dengan bahan alergen yang positif padauji tempel tersebut, terdapat di dalamnya. Atau pasien dapatmenunjukkan botol/bungkus/kemasan jenis kosmetiktersebut tetapi ternyata bahan alergen tidak tertulis denganjelas (misalnya tertulis di label bahan pewangi/parfume/fragance). Atau kemasan produk kosmetik tersebut tanpalabel, atau mungkin label tersebut tidak valid dan jeniskosmetik yang digunakan adalah palsu.12

Reaksi iritasi terhadap tes tempel dapat terjadi karenasifat iritan alamiah bahan yang dioleskan maupun karenakonsenterasi alergen yang terlalu tinggi. Iritasi dapatbermanifestasi sebagai reaksi eritematosa, purpura, melepuh,pustul dan nekrotik. Uji tempel pada kasus ini dapatbermanfaat sebagai uji prediksi bagi pasien tersebut,sehingga pasien untuk selanjutnya dapat lebih berhati-hati

dalam menggunakan tato non-temporer, cat rambut terutamayang mengandung alergen PPD dan menghindaripengharum, pengawet dan segala bentuk aksesoris yangterbuat dari nikel.

Uji tempel pada pasien dermatitis kontak yang palingbaik adalah dengan menggunakan semua bahan yangterkandung di dalam produk yang dicurigai secara terpisahdengan konsentrasi dan bahan pembawa yang tepat. Tetapihal ini sering sukar dilaksanakan karena banyak produsentidak mencantumkan bahan yang terkandung di dalamnyasecara lengkap. Oleh karena itu uji tempel lebih praktismenggunakan bahan jadi produk itu sendiri.13,14 Pada kasusini tidak dilakukan tes tempel pada bahan yang dicurigai secaralangsung oleh karena dianggap bahwa tato henna yangdiaplikasikan pada pasien sebelumnya sudah merupakancampuran banyak bahan yang tidak diketahui. Beberapa ahlitidak setuju dengan Repeated Open Application Test (ROAT)terhadap produk kosmetik yang dipakai pasien karena: a). dapatmenyebabkan reaksi negatif palsu, oleh karena konsentrasirendah alergen penyebab; b). dapat menyebabkan reaksipositif palsu, sebab bukan bahan standar yang diujikan; c).banyak reaksi yang timbul bersifat "meragukan", sehinggasulit dinilai. d). membutuhkan pembacaan hasil dengan waktulebih lama, biasanya 7-21 hari. 15,16

Hasil uji tempel positif tidak selalu berarti semua penyebabdermatitis kontak alergi yang timbul telah ditemukan,sebaliknya hasil uji tempel negatif tidak berarti tidak ditemukanpenyebab dermatitis kontak. Uji tempel standar hanya berisialergen yang secara statistik merupakan alergen penyebabutama dermatitis kontak alergi. Sebaiknya harus selaluwaspada terhadap kemungkinan munculnya bahan sensitisasiyang baru, jarang dan menarik. Kemampuan uji tempel untukmendeteksi bahan alergen telah dievaluasi pada sebuahpenelitian terhadap 732 pasien yang diduga mengalami der-matitis kontak alergi. Ternyata hasilnya hanya 15,7% yangpositif terhadap 20 alergen pada screening series.17

Gambar 3. Pembacaan tes tempel setelah 48 jam pada pasien dengan tato hena

117

M Rimadhani & S Suyoso Dermatitis kontak alergi terhadap tato henna temporer

118

DAFTAR PUSTAKA

1. Tardan MP, Zug KA. Allergic contact dermatitis. Dalam:Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ,penyunting. Fitzpattrick's Dermatology in General Medicine.Edisi ke-8. New York: Mc Graw Hill; 2012. h.152-64

2. Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and management of contactdermatitis. Amfam physician. 2010; 82: 249-55.

3. Nosbaum A, Vocanson M, Rozieres A, Hennino A, NicolasJF. Allergic and irritant contact dermatitis. Eur J Dermatol.2009; 19: 325-32

4. Bourke J, Coulson I, English J. Guidelines for the managementof contact dermatitis an update. Br J Dermatol. 2009; 160:946-54.

5. Beck MH, Wilkinson SM. Contact dermatitis: allergic. BurnsT, Breathnach S, Cox N, Griffith C, penyunting. Dalam:Rook's textbook of dermatology. Edisi ke-8. MassachusettsUSA: Blackwell Publishing Company; 2010. h. 60-62

6. Uzuner N, Olmez D, Babayigit A, Vayvada O. Contactdermatitis with henna tattoo. Indian Pediatrics. 2009: 46.

Tatalaksanaan DKA akibat tato henna adalahmenghindari kontak dengan produk yang mengandungalergen, serta terapi simptomatis dengan kortikosteroid oralatau topikal. Kasus ini diberikan kortikosteroid topikalpotensi kuat, berupa salep mometason furoat 0,1%.Kortikosteroid oral dibutuhkan bila luas tubuh yang terkenalebih dari 20%,3 sedangkan pada kasus ini luas tubuh yangterkena kurang dari 20%. Anti histamin sedatif juga diberikansecara oral pada kasus ini untuk memberikan rasa mengantuksehingga pasien tidak menggaruk.

7. Rietschel RL, Fowler Jr. Allergic contact dermatitis. Dalam:Rietschel RL, Fowler Jr.JF, penyunting. Fisher's contactdermatitis.Edisi ke-5. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2001. h.211-61

8. Sosted H, Basketter DA, Estrada E, Johansen JD, patlewiczGY. Ranking of hair dye substances according to predictedsensitization potency: Quantitative structure-activityrelationship. Contact Dermatitis. 2004; 51: 241-54

9. Devos SA, Van Der Valk PGM. The risk of active sensitizationto PPD. Contact Dermatitis. 2008; 58: 120-2

10. Arroyo MP. Black henna tattoo reaction in a person withsulfonamide and benzocaine drug allergies. J Am AcadDermatol. 2003; 48: 2

11. Ho SGY, Basketter DA, Jefferies D, Rycroft RJG, White IR,McFadden JP. Analysis of para-phenylenediamine allergicpatients in relation to strength of patch test reaction. Br JDermatol. 2005; 153: 364-7

12. Lachapelle JM, Maibach HI. Clinical relevance of patch testreactions. Lachapelle JM, Maibach HI, penyunting. Dalam:Patch testing and prick testing. Edisi ke-2. Germany: Springer;2009.h. 113-20

13. Paulsen E, Christensen LP, Andersen KE. Possible crossreactivity between para-phenylenediamine and sesquiterpenelactones. Contact Dermatitis. 2008; 58:120-2

14. Laguna C, Cuandra JD, Gonzalez M, Zragoza V, CasimiroLM, Alegre V. Allergic contact dermatitis to cosmetics. ActasDermosifiliogr.2009;100:53-60.

15. White JML, deGroot AC, and White IR. Cosmetic and SkinCare Products. Dalam: Johansen JD, Frosch PJ, LepoittevinJP, penyunting. Contact Dermatitis. Edisi ke-5. BerlinHeidelberg: Springer-Verlag; 2011: 591-605.

16. Held E, Joahnsen JD, Agner T and Menne T. Contact allergyto cosmetics: testing with patient's own products. ContactDermatitis. 1999; 40: 310-15.

17. Rietschel RL, and Fowler JF. Fisher's Contact Dermatitis.Edisi ke-6. Maryland: Williams & Wilkins 2008.

MDVI Vol. 41 No. 3 Tahun 2014; 114 - 118