DERMATITIS DERMATITIS KONTAKKONTAK

DERMATITIS KONTAKDERMATITIS KONTAK

DEFINISIDEFINISIDermatitis kontak adalah :Dermatitis kontak adalah :

Dermatitis (respon inflamasi pada kulit) yang disebabkan Dermatitis (respon inflamasi pada kulit) yang disebabkan oleh bahan alergen (dermatitis kontak alergi) maupun oleh bahan alergen (dermatitis kontak alergi) maupun bahan iritan (dermatitis kontak iritan) yang menempel bahan iritan (dermatitis kontak iritan) yang menempel pada permukaan kulitpada permukaan kulit Fotodermatitis terjadi ketika Fotodermatitis terjadi ketika bahan alergen atau bahan alergen atau iritan tsb diaktifkan oleh sinar matahari.iritan tsb diaktifkan oleh sinar matahari.

DERMATITIS KONTAKDERMATITIS KONTAKIRITAN (DKI)IRITAN (DKI)

Merupakan penyakit kulit akibat kerja yang paling seringMerupakan penyakit kulit akibat kerja yang paling sering Reaksi inflamasi non imunologiReaksi inflamasi non imunologi Meliputi 80 % dari keseluruhan dermatitis kontakMeliputi 80 % dari keseluruhan dermatitis kontak Etiologi :Etiologi :

Bahan kontaktan yang disebut iritan, yaitu setiap bahan fisik Bahan kontaktan yang disebut iritan, yaitu setiap bahan fisik maupun kimia yang jika menempel di kulit dengan konsentrasi maupun kimia yang jika menempel di kulit dengan konsentrasi dan waktu yang cukup, akan menyebabkan kerusakan seldan waktu yang cukup, akan menyebabkan kerusakan sel

PatogenesisPatogenesis Bahan iritan Bahan iritan merusak lapisan tanduk, denaturasi merusak lapisan tanduk, denaturasi

keratin, menyingkirkan lemak lapisan keratin, menyingkirkan lemak lapisan tanduk dan mengubah tanduk dan mengubah daya ikat air kulit (↑ daya ikat air kulit (↑ TEWL)TEWL) merusak lapisan epidermis merusak lapisan epidermis (epidermis menjadi lebih tipis)(epidermis menjadi lebih tipis)

Ada 2 jenis iritanAda 2 jenis iritan : :1. Iritan kuat (absolut)1. Iritan kuat (absolut)2. Iritan lemah (relatif)2. Iritan lemah (relatif)

Iritan kuat (iritan primer) :Iritan kuat (iritan primer) : segera menimbulkan kelainan kulit pada individu yang segera menimbulkan kelainan kulit pada individu yang

terkena (cth. asam kuat seperti HCL, Hterkena (cth. asam kuat seperti HCL, H22SOSO44 dan basa dan basa kuat seperti KOH dan NaOH)kuat seperti KOH dan NaOH)

Iritan lemah :Iritan lemah : menimbulkan kelainan kulit setelah kontak menimbulkan kelainan kulit setelah kontak berulang-ulang sehingga membutuhkan waktu yang berulang-ulang sehingga membutuhkan waktu yang lebih lama, kecuali pada individu dengan suseptibilitas lebih lama, kecuali pada individu dengan suseptibilitas yang tinggi mis. Penderita dermatitis atopik.yang tinggi mis. Penderita dermatitis atopik. Reaksi baru akan terjadi jika konsentrasi bahan iritan Reaksi baru akan terjadi jika konsentrasi bahan iritan telah mencapai ambang rangsang tertentu.telah mencapai ambang rangsang tertentu.(Cth. sabun, detergen, larutan antiseptik dll.)(Cth. sabun, detergen, larutan antiseptik dll.)

Dermatitis Kontak Iritan AkutDermatitis Kontak Iritan Akut

~ Dermatitis kontak toksin~ Dermatitis kontak toksin Disebabkan oleh iritan kuatDisebabkan oleh iritan kuat Biasanya terjadi karena kecelakaan waktu bekerjaBiasanya terjadi karena kecelakaan waktu bekerja Kelainan timbul terbatas pada daerah yang terkena, kecuali Kelainan timbul terbatas pada daerah yang terkena, kecuali

jika konsentrasi tinggi, reaksi akan meluas ke samping jika konsentrasi tinggi, reaksi akan meluas ke samping sampai daerah dengan konsentrasi mendekati ambang sampai daerah dengan konsentrasi mendekati ambang rangsangrangsang

Kelainan kulit berupa eritema, vesikel atau bula bahkan dapat Kelainan kulit berupa eritema, vesikel atau bula bahkan dapat terjadi nekrosisterjadi nekrosis

Keluhan berupa perih atau rasa terbakarKeluhan berupa perih atau rasa terbakar

Dermatitis Kontak Iritan Dermatitis Kontak Iritan KronisKronis

~ Dermatitis kumulatif~ Dermatitis kumulatif Bentuk DKI yang paling sering terjadiBentuk DKI yang paling sering terjadi Penyebabnya adalah kontak berulang-ulang dengan bahan Penyebabnya adalah kontak berulang-ulang dengan bahan

iritan lemah (fisik atau kimia)iritan lemah (fisik atau kimia)Contoh : gesekan, mikro trauma, kelembaban yang rendah, Contoh : gesekan, mikro trauma, kelembaban yang rendah, sabun, detergen dll.sabun, detergen dll.

Berbagai faktor yang berpengaruh :Berbagai faktor yang berpengaruh :Suhu, tekanan, keringat, kepekaan individu dll.Suhu, tekanan, keringat, kepekaan individu dll.

Kelainan kulit : batasnya kulit kering, eritema dan skuama Kelainan kulit : batasnya kulit kering, eritema dan skuama dengan batas yang tidak jelas, bila berlanjut kulit dapat pecah dengan batas yang tidak jelas, bila berlanjut kulit dapat pecah (terjadi fisura).(terjadi fisura).

Pekerjaan yang beresiko tinggi terkena DKI kumulatif :Pekerjaan yang beresiko tinggi terkena DKI kumulatif :tukang roti, juru masak, perawat, asisten dokter gigi, penata tukang roti, juru masak, perawat, asisten dokter gigi, penata rambut, pemotong daging, montir dsb.rambut, pemotong daging, montir dsb.

SpesifikSpesifik Bahan iritan :Bahan iritan :

-- PH, kelarutan maupun bentuk fisik (padat, cair atau gas)PH, kelarutan maupun bentuk fisik (padat, cair atau gas) Host :Host :

-- ada/tidaknya oklusi, keringat, pigmentasi, kekeringan ada/tidaknya oklusi, keringat, pigmentasi, kekeringan pada kulit, aktivitas kelenjar sebasea, adanya penyakit pada kulit, aktivitas kelenjar sebasea, adanya penyakit lain lain pada kulitpada kulit

Lingkungan :Lingkungan :-- suhu, kelembaban, friksi, tekanan, oklusi dan adanya suhu, kelembaban, friksi, tekanan, oklusi dan adanya laserasilaserasi

Faktor PredisposisiFaktor Predisposisi

Faktor lain :Faktor lain :-- Atopi Atopi meningkatkan suseptibilitas iritasi kulitmeningkatkan suseptibilitas iritasi kulit

Kombinasi :Kombinasi :Pada penderita atopi dengan Pada penderita atopi dengan low relative humiditylow relative humidity kelembaban dibawah 35-40% maka stratum korneum kelembaban dibawah 35-40% maka stratum korneum menjadi kering dan lebih rapuh menjadi kering dan lebih rapuh ↑ permeabilitas iritan ↑ permeabilitas iritan

DKI Akut

DKI Akut

DKI Kronis

DERMATITIS KONTAK ALERGI (DKA)

Definisi :Dermatitis yang disebabkan oleh bahan yang menempel pada kulit dan bersifat sebagai alergen (sensitizer)

Mengenai individu yang telah tersensitisasi dengan bahan tertentu

Merupakan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (reaksiimun tipe IV)

Jumlahnya ± 20 % dari seluruh penderita dermatitis kontak

Etiologi :- Bahan kimia yang terkandung dalam alat-alat yang dikenakan oleh penderita (aksesori, pakaian, sepatu, kosmetika, obat topikal dll.) atau ;- Bahan yang berhubungan dengan pekerjaan / hobi (semen, sabun cuci, peptisida, bahan pelarut, bahan cat, tanaman dll.) atau ;- Bahan yang berada di sekitarnya (debu, bulu binatang atau polutan yang lain).

Faktor penunjang : suhu udara, kelembaban, gesekan dan oklusi.

Patofisiologi Hapten

- Zat kimia yang dalam bentuk bebas mempunyai berat molekul yang kecil (<500 dalton).- Untuk dapat bertindak sebagai antigen, harus berikatan dengan protein badan (protein carrier) yang berada di epidermis melalui suatu ikatan kovalen - Pembawa hapten disebut hapten carrier dan antigen

yang terbentuk disebut antigen gabungan (compound antigen). Spesifisitasnya ditentukan oleh hapten antigenic determinant.

Sel langerhans (SL) :- Sel dendritik yang berasal dari sumsum tulang- Terdapat pada lapisan supra basal dari epidermis- Berfungsi sebagai antigen presenting cell (APC)

pada kulit - Normalnya, mengekspresikan Histocompatibility

Locus A (HLA)-DR atau antigen kelas II pada permukaannya yang berfungsi sebagai tempat untuk mengikat alergen

- Tempat alergen diproses antigen lengkap

Pada proses terjadinya DKA dikenal 2 fase :Pada proses terjadinya DKA dikenal 2 fase :1.1. Fase induksiFase induksi

~ fase sensitisasi~ fase sensitisasi~ fase aferen~ fase aferen

2.2. Fase elisitasiFase elisitasi~ fase eferen~ fase eferen

1. FASE INDUKSI• Pada fase ini terjadi sensitisasi terhadap individu yang

semula belum peka, oleh bahan kontaktan yang disebut alergen kontak / sensitizer yang umumnya berupa hapten

• Agar terjadi sensitisasi, alergen harus menempel di kulit selama 18-24 jam

Interaksi Sel Langerhans – Sel T

• Untuk proses sensitisasi sel Langerhans yang membawa antigen harus berinteraksi dengan sel T CD4+ (sel T helper) yang memiliki reseptor khusus untuk HLA-DR dan alergen kontak (Fig.1)

• Reseptor antigen pada sel T terdiri dari :- protein kinase C yang terikat dengan protein transduksi CD3, yang berpasangan dengan Ti, yaitu suatu protein heterodimer yang memiliki daerah tertentu untuk mengikat antigen

• Stimulasi sel T CD4+ “major histocompatibility complex-restricted”

• CD4 bagian dari sel T tempat pengikatan HLA-DR• Setelah aktivasi inisial reseptor terjadi cross link CD3

dengan CD4 ↑ respon sel T

• Selama proses pemajanan antigen, terjadi perubahan pada SL ↑ interaksi dengan sel T

• Sitokin memegang peranan penting mengatur perubahan molekul-molekul adhesiContoh :- 15 menit setelah kontak dengan alergen, SL mensekresikan IL-1ß mengatur ICAM-1 (CD54), B7-2 (CD86) dan CD40 pada SL.

Interaksi antara CD40 dengan ligannya yaitu CD40- L pada sel T ↑ ICAM-1, B7-2 dan LFA-

3 pada SL.

• Interaksi antara molekul-molekul adhesi tsb ↑ presentasi antigen ke sel T

• Penting : Interaksi antara B7-2 dan CD28 merangsang sel T dengan menstabilkan mRNA untuk IL-2, sitokin yang berperan mengontrol ekspansi klonal dari sel T memori

Pada fase sensitisasi ini SL yang membawa antigen akan mempresentasikannya ke sel T yang belum pernah tersensitisasi sebelumnya

(sel T naif/virgin)

• Sel T naif :- menunjukkan molekul permukaan CD45RA+

- mengekspresikan L-selectin (molekul adhesi yang membawa sel T nodus limfatikus perifer)

• Sel naif yang terpajan dengan antigen akan berkembang menjadi sel Th0 yang selanjutnya berkembang menjadi sel Th1 dan Th2 yang dapat dibedakan berdasarkan jenis sitokin yang diproduksinya.

SL melepaskan :• IL-6 dan TGF-ß ekspansi klonal sel T sel T

memori / efektor dengan antigen permukaan CD45RO+, yang mengekspresikan homing antigen yang baru yaitu CLA dan VLA-4.CLA dan VLA-4 ini berfungsi untuk membatasi migrasi sel-sel T memori ini ke kulit dan jaringan limfatik.

• IL-12 merangsang diferensiasi sel T sel memori Th1, sel efektor untuk DKA.Sel Th1 terutama mensekresikan IL-2 dan IFN-γ

• Th2 (berasal dari Th0 dengan stimulus yang berbeda, terutama mensekresikan IL-4 dan IL-10) : penting dalam pengaturan sintesis Ig dan mungkin berperan dalam mediasi dermatitis eksematosa yang lain seperti dermatitis atopik.

• IL-1ß yang dihasilkan oleh SL, bersama-sama dengan IL-6 mengaktifkan sel T khususnya sel T CD45RO+ (memori) untuk mensintesa dan melepaskan IL-2.

• IL-2 akan menginduksi reseptornya sendiri pada sel T yaitu IL-2R dengan bantuan IL-1 dan IL-6

• Akibat rangsangan imunologis pada epidermis, SL yang membawa antigen akan bermigrasi ke kelenjar limfe

• Adapun faktor-faktor yang berperan dalam mengontrol migrasi SL ke kel. Limfe antara lain :- Interaksi antara Sialyl Lewis x (selektin yang

terdapat pada SL) dengan E-selektin (selektin yang terdapat pada sel-sel endotel)

- E-cadherin (molekul adhesi untuk keratinosit)- TNF-α- PKC pada SL

• Akibat migrasi SL, dapat terjadi pajanan antigen ke pusat dan perifer

• Frey dan Wenk thn 1957 sensitisasi membutuhkan jalur limfatik yang utuh sedangkan elisitasi hanya membutuhkan pembuluh darah yang utuh.Mekanisme :

Pada tahap awal pajanan antigen (sebelum amplifikasi sel T memori), ternyata beberapa SL yang membawa antigen tetap berada di kulit, sedangkan yang lain bermigrasi ke kel. limfe reseptor antigen yang spesifik pada kel. limfe.

Pada paparan antigen yang berikutnya, karena jumlah sel T yang tersensitisasi >> ↑

kemungkinan sel-sel T ini bertemu dengan antigen di kulit sebelum sejumlah SL dapat bermigrasi ke kelenjar limfe/getah bening.

• Saat sel efektor telah beredar ke seluruh tubuh dan ke kulit individu tsb telah memiliki resiko mengalami DKA

2. FASE ELISITASI• Individu yang telah tersensitisasi, bila terpajan dengan

alergen kontak tertentu dalam waktu 2-4 hari kemudian akan timbul kelainan di kulit pada tempat kontak dan memberi keluhan gatal.Kelainan tersebut kadang-kadang dimulai setelah 12 jam. Lokasi dermatitis agen kausal

• Pada fase ini, sel T memori yang spesifik terhadap antigen dan sel-sel inflamasi lain akan masuk ke kulit menyebabkan reaksi DKA

MEKANISME• Leukosit menggulir, berhenti dan melekat pada

endotel pembuluh darah terjadi akibat aktivasi dari selektin, ß1-integrins dan ß2-integrins.Lebih spesifik :Peran dari LFA-1, VLA-4 dan CLA dari sel T memori dan ICAM-1, VCAM-1 dan E-selektin dari endotel pembuluh darah yang teraktivasi

• Sel T CD45RO+ mengekspresikan CLA yang selanjutnya akan berikatan dengan ligannya yaitu E-selektin (diinduksi oleh IL-1 dan TNF- α) sel T memori mulai menggulir di sepanjang

permukaan sel endotel• Setelah menggulir perlekatan dan migrasi

leukosit melalui celah endotel dengan diperantarai oleh interaksi berturut-turut antara VCAM-1 dan ICAM-1, VLA-4 (ß1-integrin) dan LFA-1 (ß2-integrin) dari limfosit

• Setelah sampai di lapisan dermis, sel T melalui sekresi heparanase (mencerna heparin sulfat dari matriks ekstraseluler) akan bermigrasi menuju lapisan sel-sel epidermis, yang >> sekresi ICAM-1 selama respon imun

• Hipotesa mekanisme homing dari sel T ini ke kulit didukung oleh penelitian dari reaksi uji tempel pada kulit menunjukkan adanya peningkatan yang signifikan dari VCAM-1 dan E-selektin 8 jam setelah terpapar antigen (saat limfosit keluar dari pembuluh darah)

• Sedangkan ICAM-1 (yang dalam keadaan normal tidak dijumpai pada sel endotel), tidak ditemukan sampai 16-24 jam setelah terpapar antigen, ketika influks dari limfosit ke dermis telah terjadi.

E-selektin dan VCAM-1 secara khusus mungkin penting pada tahap awal fase elisitasi DKA, sedangkan ICAM-1, yang diekspresikan oleh

baik sel endotel maupun sel epitel, berperan dalamamplifikasi reaksi dan migrasi sel menuju ke epidermis

• IL-1• TNF-α• VPF• GM-CSF• IL-3

DKA

• GM-CSF yang berasal dari keratinosit + IL-1 “maturasi” SL menjadi APC yang poten

• IL-3 (~GM-CSF) merangsang makrofag merangsang pertumbuhan & diferensiasi sel mast

• Sel mast serotonin (± 2 jam setelah paparan)• Sel mast dan vasoaktifamin yang lain penting

induksi celah antar sel endotel >> masuknya sel-sel efektor ke jaringan

• Sel mast, selain mengandung TNF-α, juga berperan mengatur molekul-molekul adhesi (E-selektin dan VCAM-1) pada awal perekrutan sel T memori

• Neuropeptida seperti :- Substansi P (SP) ↑ sekresi TNF-α dari sel mast dan monosit dan ↑ sekresi IL-2 dan

ekspresi reseptornya.- Calcitonin Generalated Peptide (CGRP)

menghambat proliferasi dan presentasi antigen dengan cara induksi IL-10 yang menyebabkan ↓ ekspresi B7-2

• Hasil akhir :Rekrutan sel T ke kulit yang kemudian

mensekresikan IL-2 dan IFN-γ• IFN-γ :

↑ respon imun, secara non spesifik mengaktifkan sel Tc, sel NK dan makrofag mengatur ekspresi HLA-DR pada SL dan

keratinosit

• Keratinosit :- induksi Interferon-inducible-protein-10 (IP-10) ↑ penarikan monosit dan makrofag

• IL-1 dan TNF-α :- ↑ MCA-1 (monocyte chemoattractant-1)- ↑ MCAF (monocyte chemotactic and activating factor)- MIP-2 (macrophage inflammatory protein)oleh keratinosit.

FASE RESOLUSIFASE RESOLUSI• IL-10 (sitokin yang dibentuk pada keratinosit selama fase

lambat DKA) antagonis Th1 menurunkan respon imun

• Sitokin derivat keratinosit lain yang berperan :- TGF-ß- IL-4 (derivat Th2 yang dapat menghambat produksi IP-10 dan TNF-α oleh monosit) kontroversial

• Sel mast dan basofil• Makrofag :

produksi prostaglandin, khususnya seri E1 dan E2 menghambat produksi IL-2 dan ekspresi dari IL-2R

• Sel T : melepaskan heparanase, yang selama degradasi dari matriks ekstraseluler, membentuk disakarida trisulfat yang menghambat DKA, khususnya terhadapt TNF-α

Alergen(hapten + protein karier)

Bereaksi dengan sel T yang tersensitisasi

Limfosit T melepaskan sitokin

Localized cell mediated inflammation(pada tempat kontak)

GEJALA KLINIS

Dermatitis Kontak Alergik AkutKelainan kulit umumnya muncul 24-48 jam pada tempat terjadinya kontak dengan bahan penyebabBervariasi dari ringan – beratRingan : eritema dan edemaBerat : selain eritema dan edema, disertai eksudasiCenderung dapat menyebar dan batasnya kurang tegasKeluhan subjektif berupa rasa gatal.

Dermatitis Kontak Alergik KronisDapat primer atau merupakan kelanjutan dari dermatitis kontak alergik akut yang hilang timbul karena kontak yang berulang-ulang.Penyebaran lesi cenderung simetris, batasnya kaburKelainan kulit berupa likenifikasi, papul, skuama, terlihat bekas garukan berupa erosi atau ekskoriasi, krusta serta eritema ringanSulit sembuh spontan

Reaksi Iritan Reaksi Alergi• Oligomorfik• Bentuk sesuai unit• Batas tegas• Jika bahan dilepas, reaksi ↓ / -• Rasa nyeri / terbakar• Terjadi dalam wkt cepat

• Dapat terjadi pd setiap orang• Tergantung konsentrasi bahan

• > polimorfik• Bentuk > menyebar• Batas tidak tegas• Jika bahan dilepas, reaksi tetap / ↑• Rasa gatal > menonjol• 12-72 jam setelah terpapar• Hanya pada individu yang telah tersensitisasi• Tidak tergantung konsentrasi bahan