DEATH CASE

RS TK II Kartika HusadaKuburaya

RESUME

• Nama : Tn. A. Rachman Pakaya• Usia : 55 tahun• Status : Umum• Agama : Islam• Alamat : Sungai Raya Dalam• Masuk RS: 3 April 2014 • No. RM : 057799

ANAMNESA

KU = BatukRPS = Pasien dtg ke poli dgn keluhan batuk

berdahak dgn sedikit sesak. Sesak dirasakan saat aktivitas. Pasien mengeluh demam hilang timbul sejak 1 minggu yg lalu. Pusing (-) Blm BAB 1 hari, BAK (+) dbn

RPD = DM (+)

Pemeriksaan Fisik

KU= CM (GCS 15)TD = 90/70 mmHgND = 100x/menit (reguler, isi cukup)RR = 25x/menitt = 36,5oC

Kepala : normocephal Mata : Ca -/-, Si -/-THT : tidak ditemukan kelainan

Thorax: Jantung : S1S2 reguler, murmur(-) gallop(-)Pulmo : Ves+/+ Rh +/+ wz-/-Abdomen: Supel, flat, BU(+) ↑, hipertimpani,

NT(-) Hepar & lien tidak terabaExt : CRT<2” edem - / -

-/-

DIAGNOSIS

Bronkopneumoni + Sepsis + DM tipe II

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab 3/4/2014 10.11 Lab 4/4/2014AL 28.200 AL 26.300AE 4.200.000 AE 4.100.000Hb 11,9 Hb 11,2Hct 35,1 Hct 32,1AT 431.000 AT 485.000GDS 231 mg/dl GDP 155mg/dl

Pemeriksaan Foto Ro Thorax

Terapi

Rawat InapIVFD RL 1000 cc/24 jamLevofloxacin 1x1 vial (IV)Metformin 3x500 mg tab (PO)Ambroxol 3x1 tab (PO)Ulang DL, GDP

Perawatan Jumat, 4/4/2014S : Pusing (-). Demam(-), batuk(+) berdahak, sesak(-)O : KU: CM Td120/80 T36oC

Thorax : S1S2 regulerVes+/+ Rn-/- wz-/-

Ass : BP + Sepsis + DM tipe II Lab 4/4/4 – 6.00GDP 155mg/dlP : IVFD RL 1000 cc/24 jam

Levofloxacin 1x1 vial (IV)Novorapid 10-10-10Metformin 3x500 mg tab (PO)Ambroxol 3x1 tab (PO)Minggu ulang GDP + 2 Jam PP

Perawatan Sabtu, 5/4/2014S : Pusing (-). Demam(+), batuk(+) berdahak, nyeri pinggang kiri(+)

BAK(+) dbn BAB(+)dbnO : KU: CM Td100/60 T37,4oC

Thorax : S1S2 regulerVes+/+ Rh+/+ wz-/-

Ass : BP + Sepsis + DM tipe II

P : IVFD RL 1000 cc/24 jamLevofloxacin 1x1 vial (IV)Novorapid 10-10-10Metformin 3x500 mg tab (PO)Ambroxol 3x1 tab (PO)

Perawatan Minggu,6/4/2014S : Pusing (-), Demam(+), batuk(+) berdahak, nyeri pinggang kiri(+)O : KU: CM Td130/90 T37,7oC

Thorax : S1S2 regulerVes+/+ Rh+/+ wz-/-

Ass : BP + Sepsis + DM tipe II

P : IVFD RL 1000 cc/24 jamLevofloxacin 1x1 vial (IV)Novorapid 10-10-10Metformin 3x500 mg tab (PO)Ambroxol 3x1 tab (PO)

Perawatan Senin,7/4/2014S : Pusing (-). Demam(-) , batuk(+) berkurang, tdk bisa tidur, jam

12.00 (6/4/2014) demam tinggi t=39oC, nafas sesak(+)O : KU: CM Td100/60 T37,4oC Rr24x/m

Thorax : S1S2 regulerVes+/+ Rh+/+ wz-/-

Ass : BP + Sepsis + DM tipe II

P : IVFD RL 1000 cc/24 jamLevofloxacin 1x1 vial (IV)Novorapid 10-10-10Metformin 3x500 mg tab (PO)Ambroxol 3x1 tab (PO)

Perawatan Selasa,8/4/2014S : Demam(-) tubuh sering berkeringat , batuk (+) berdahak, kembung

berkurangO : KU: CM Td100/70 T37oC Rr24x/m

Thorax : S1S2 regulerVes+/+ Rh+/+ wz-/-

Ass : BP + Sepsis + DM tipe II

P : IVFD RL 1000 cc/24 jamLevofloxacin 1x1 vial (IV)Novorapid 10-10-10Metformin 3x500 mg tab (PO)Ambroxol 3x1 tab (PO)Ulang DL + GDP

Observasi• Pkl 19.30 CM TD:100/80 N:60x R:34x t:36oC

Mata: Pupil sulit dinilai/3mm RC -/+ GDS:26 mg/dlP = Lapor dr.Hadi J Sp.PD , advice:

Bolus D40 2 flD10 Drip 20 tpmCek GDS 2 Jam kemudian

• Pkl 20.30 GCS E4V3M2 TD:90/palpasi N:60x R:34x t:afebrisP = IVFD RL guyur

• Pkl 21.05 S: Keluar cairan lendir coklat dari mulutGCS E1V1M1 TD:sulit dinilai N:Sulit teraba R:apneu t:afebrisMata:pupil sulit dinilai/5mm midriasis maksimal Rc-/-

P = RJP 5 siklus Epinefrin 1 amp RJP 5 siklus IVFD RL guyur

Observasi• Pkl 21.20 GCS E1V1M1 TD:Sulit dinilai R:apneu N:Sulit teraba

t:afebrisMata:pupil sulit dinilai/5mm midriasis maksimal Rc-/-EKG: AsistoleKaku mayat: - Lebam mayat: -Penderita dinyatakan meninggal dihadapan keluarga &petugas

kesehatan.P = Lapor dr. Hadi J Sp.PD, advice:

Inform consent keluarga