de queiraainx1.doc
DESCRIPTION
de quervain sindrom kasus bedah orthopedikTRANSCRIPT
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN
CASE REPORT:
DE QUERVAIN’S SYNDROME
Oleh:MOHD SYAIFUL BIN MOHD ARIS
C11109836
Supervisor:Prof Dr.Chairuddin Rasjad,MD., Ph.D
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR2013
Pendahuluan
De Quervain’s syndrome dikenal dengan beberapa macam cara penulisan. Pada beberapa
referensi seperti pada kamus Dorland tertulis de Quervain’s disease, pada kamus Stedman
tertulis de Quervain disease, pada kamus M-W medical dictionary tertulis deQuervain’s disease
dan pada kamus Wikipedia tertulis de Quervain’s syndrome. Sebagian besar referensi menuliskan
penyakit ini dengan de Quervain’s disease. Penyakit ini disebut juga dengan de Quervain’s
tenosynovitis atau de Quervain’s syndrome. Ada pula yang menyebut penyakit ini dengan nama
washerwoman’s sprain karena lebih banyak menyerang wanita daripada pria. 1,2,3
De Quervain’s syndrome dinamakan sesuai dengan nama orang yang pertama kali
mendeskripsikan penyakit ini yaitu Fritz de Quervain (1868-1940), seorang ahli bedah Swiss
yang lahir pada tanggal 4 Mei 1868 dan meninggal pada tahun 1940 akibat penyakit pankreatitis
akut yang dideritanya. Penyakit ini dideskripsikan untuk yang pertama kalinya oleh Fritz de
Quervain pada tahun 1895. Awalnya, Fritz de Quervain mendeskripsikan penyakit ini dengan
apa yang kita kenal sebagai tenovaginitis yaitu proliferasi jaringan fibrosa retinakulum otot-otot
ekstensor dan tendon sheath dari otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus.
Beberapa tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis dari kedua tendon tersebut
(kompartemen dorsal pertama) hingga kemudian penyakit ini dikenal dengan nama de
Quervain’s tenosynovitis. Fritz de Quervain juga banyak menulis buku-buku yang
memperkenalkan prosedur teknik tiroidektomi sehingga dikenal pula penyakit pada tiroid dengan
nama yang sama yaitu de Quervain’s Thyroiditis. 2,3
De Quervain’s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus
akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan ekstensor polisis
brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut. 4,5
De Quervain’s syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan tendovaginitis kronik
yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga ditemukan penebalan tendon. 5
Lokasi de Quervain’s syndrome ini adalah pada kompartemen dorsal pertama pada
pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk di
dalamnya adalah tendon otot abduktor polisis longus (APL) dan tendon otot ekstensor polisis
brevis (EPB). Pasien dengan kondisi yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek
dorsolateral dari pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu jari dan / atau
lengan bawah bagian lateral. Kondisi seperti ini mempunyai respon yang baik terhadap
penanganan non bedah. 3
Gambar 1. Kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan pada daerah tepi lateral dari snuffbox.
(dikutip dari kepustakaan nomor 3)
Gambar 2. Tampak kompartemen dorsal pertama pada daerah stiloid radius menonjol.
(dikutip dari kepustakaan nomor 7)
Epidemiologi
Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relatif, terutama di antara orang-orang yang
menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-ulang, seperti pekerja pemasangan
bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris. 3
Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa morbiditas yang
dilaporkan mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di mana berhubungan
dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang terkena. De Quervain’s syndrome
lebih banyak diderita oleh orang dewasa dibanding pada anak-anak. 3
Hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara insiden de Quervain’s
syndrome dengan sejumlah ras tertentu. Meskipun penyakit seperti ini sering dijumpai pada pria
dan wanita, tetapi de Quervain’s syndrome menunjukkan jumlah yang signifikan di mana lebih
banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Beberapa sumber bahkan memperlihatkan
rasio yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada pria, yaitu 8 : 1. Menariknya, banyak
wanita yang menderita de Quervain’s syndrome selama kehamilannya atau selama periode
postpartum. 3
Etiologi
Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi terhadap
perkembangan penyakit de Quervain’s syndrome. Aktivitas-aktivitas yang mungkin
menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk faktor pekerjaan, tugas-tugas
sekretaris, olahraga golf, atau permainan olahraga yang menggunakan raket. 3
Gambar 3. Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat menyebabkan
trauma ulangan pada pergelangan tangan
(dikutip dari kepustakaan nomor 7)
Faktor-faktor lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinya de Quervain’s
syndrome antara lain : 3,6,7
[ Trauma akut pada tangan terutama ibu jari.
[ Berhubungan dengan rheumatoid arthritis.
Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi berhubungan dengan
gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan pembungkusnya, terjadi misalnya
pada wanita yang pekerjaannya memeras kain. 4,7
Anatomi dan Fisiologi
Tendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang dibungkus dengan
pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak dan langsung melekat pada tulang. 8,9
Gambar 4. Tendon dari otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)
Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor dibungkus oleh
sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang karpal. Retinakulum ini terdiri
dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum ini melekat pada os pisiform dan os hamate
sementara bagian lateralnya melekat pada bagian distal dari os radius. Ada enam kompartemen
jaringan fibrosa yang melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan satu sama lain
oleh jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus oleh tendon sheath yang berisi cairan
sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi. 8,9,10
Gambar 5. Retinakulum otot-otot ekstensor, tendon sheath, dan potongan transversal tendon sheath
(dikutip dari kepustakaan nomor 1)
Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama yang terdiri dari
tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor polisis longus, kompartemen kedua
yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi
radialis longus, kompartemen ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen
keempat yaitu tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima
adalah tendon otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah tendon otot
ekstensor karpi ulnaris. 8,9,10,18
Gambar 6. Kompartemen pertama sampai kompartemen keenam.
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)
De Quervain’s syndrome adalah stenosis pada tendon sheath kompartemen dorsal pertama
pergelangan tangan. Kompartemen ini terdiri dari tendon otot abduktor polisis longus dan otot
ekstensor polisis brevis. 1,3,10,11,12,13,14
Gambar 7. Kompartemen dorsal pertama
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Tendon pada otot ekstensor polisis brevis berfungsi pada pergerakan ekstensi polluks, sedangkan
tendon pada otot abduktor polisis longus berfungsi sebagai pergerakan abduksi pada polluks. 8,9,10
Di antara kedua tendon ini berjalan cabang dari nervus radialis sebagai sensoriknya
sehingga jika terjadi stenosis pada kompartemen ini akan merangsang terjadinya nyeri oleh iritasi
pada nervus radialis. 8,9
Patofisiologi
Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk pembungkus tendon
yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan tendon otot ekstensor polisis brevis pada
tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan tangan
dan ibu jarinya untuk kegiatan-kegiatan yang repetitif. Karena itu, de Quervain’s syndrome dapat
terjadi sebagai hasil dari mikrotrauma kumulatif (repetitif). 3,7
Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jari-jari tangan
(overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon sheath yang memproduksi cairan
sinovial mulai menurun produksi dan kualitas cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari
selanjutnya terjadi pergesekan otot dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang
tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak
sebagai inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon menjadi
terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah stenosis
atau penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan mempengaruhi pergerakan dari
kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath.
Pergesekan otot-otot ini merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi
perangsangan nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada
penderita penyakit ini. 1,3,11,15
Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis
menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius. 4,6,7
Diagnosis
Kelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala yang timbul berupa
nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot tersebut yaitu bila menggerakkan
ibu jari, khususnya tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. Perlu
ditanyakan juga kepada pasien riwayat terjadinya nyeri. Sebagian pasien akan mengungkapkan
riwayat terjadinya nyeri dengan trauma akut pada ibu jari mereka dan sebagian lainnya tidak
menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat laun makin menghebat. Untuk itu perlu
ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka karena hal tersebut akan memberikan kontribusi
sebagai onset dari gejala tersebut khususnya pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan.
Riwayat penyakit lain seperti pada rheumatoid arthritis dapat menyebabkan pula deformitas dan
kesulitan menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini, nyeri ini belum disertai edema yang
tampak secara nyata (inspeksi), tapi pada kasus-kasus lanjut tampak edema terutama pada sisi
radial dari polluks. 3,10,11,12,13,14,15
Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus stiloideus radius, kadang-
kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat penebalan pembungkus fibrosa pada sedikit
proksimal prosesus stiloideus radius, serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan tangan
dan ibu jari. Bila tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa nyeri oleh
karena jepitan kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif. 4,5,6,7,16
Gambar 8. Tampak inflamasi pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Tanda-tanda klasik yang ditemukan pada de Quervain’s syndrome adalah tes Finkelstein
positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk mengepalkan tanganya di
mana ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari lainnya. Si pemeriksa kemudian
melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan si pasien yang dicurigai di mana dapat
menimbulkan keluhan utama berupa nyeri pergelangan tangan daerah dorsolateral. 3,16
Gambar 9. Daerah yang nyeri pada de Quervain’s syndrome
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Lakukan tes Finskelstein secara bilateral untuk membandingkan dengan bagian yang
tidak terkena. Hati-hati memeriksa ”the first carpometacarpal (CMC) joint” sebab bagian ini
dapat menyebabkan tes Finskelstein positif palsu. 6 Selain dengan tes Finkelstein harus
diperhatikan pula sensorik dari ibu jari, refleks otot-otot, dan epikondilitis lateral pada tennis
elbow untuk melihat sensasi nyeri apakah primer atau merupakan referred pain. 3,12,13,15
Gambar 10. Tes Finkelstein, si pemeriksa melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan pasien
(dikutip dari kepustakaan nomor 3)
Gambar 11. Tes Finkelstein
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang diagnosis penyakit
ini. Kadang dilakukan pemeriksaan serum untuk melihat adanya faktor rheumatoid untuk
mengetahui penyebab penyakit ini, tetapi hal ini juga tidak spesifik karena beberapa penyakit
lain juga menghasilkan faktor rheumatoid di dalam darahnya. 3,10,14
Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik menunjang
untuk mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru dalam delapan orang pasien
yang dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13 MHz resolusi tinggi diambil potongan aksial
dan koronal didapatkan adanya penebalan dan edema pada tendon sheath. Pada pemeriksaan
dengan MRI terlihat adanya penebalan pada tendon sheath tendon otot ekstensor polisis brevis
dan otot abduktor polisis longus. Pemeriksaan radiologis lainnya hanya dipakai untuk kasus-
kasus trauma akut atau diduga nyeri oleh karena fraktur atau osteonekrosis. 3,10
Diagnosis Banding
Yang merupakan diagnosis banding de Quervain’s syndrome adalah sebagai berikut : 3,10,11,13,14
1. Carpal Tunnel Syndrome, di mana pada penyakit ini dirasakan nyeri pada ibu jari tangan.
Nyeri ini tidak hanya dirasakan pada ibu jari tangan, akan tetapi dapat ke seluruh pergelangan
tangan bahkan dapat sampai ke lengan. Carpal Tunnel Syndrome adalah kumpulan gejala yang
disebabkan oleh kompresi pada nervus medianus akibat inflamasi pada pergelangan tangan.
Penyebab inflamasi dapat karena suatu infeksi, trauma, atau penggunaan berlebihan pada
pergelangan tangan (overuse). Gejala lain pada penyakit ini adalah adanya rasa panas dan
kelemahan pada otot-otot pergelangan tangan.
2. Osteoarthritis pada persendian di pergelangan tangan.
3. Kienbock disease yaitu osteonekrosis pada os lunate.
4. Degenerative arthritis pada sendi radioscaphoid, cervical radiculopathy terutama pada
segmen C5 atau C6.
5. Cheiralgia paresthetica atau neuropati pada sensorik dari nervus radial.
6. Fraktur scaphoid yang tampak sebagai nyeri pada daerah snuff box pada kompartemen
dorsal pertama.
7. Intersection syndrome di mana tenosynovitis terjadi pada tendon dari kompartemen dorsal
pertama (tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus) sampai ke tendon
dari kompartemen dorsal kedua (otot ekstensor karpi radialis longus dan otot ekstensor karpi
radialis brevis) dengan gejala nyeri dan inflamasi pada bagian distal pada daerah dorsolateral
dari lengan bawah. Nyeri pada penyakit ini lebih kurang di daerah lateral dibandingkan pada de
Quervain’s syndrome.
Pengobatan
Pengobatan yang dilakukan adalah dengan terapi konservatif dan intervensi bedah. Pada
terapi konservatif kasus-kasus dini, sebaiknya penderita menghindari pekerjaan yang
menggunakan jari-jari mereka. Hal ini dapat membantu penderita dengan mengistirahatkan
(immobilisasi) kompartemen dorsal pertama pada ibu jari (polluks) agar edema lebih lanjut dapat
dicegah. Idealnya, immobilisasi ini dilakukan sekitar 4-6 minggu. Kompres dingin pada daerah
edema dapat membantu menurunkan edema (cryotherapy). Jika gejala terus berlanjut dapat
diberikan obat-obat anti inflamasi baik oral maupun injeksi. Beberapa obat oral dan injeksi yang
diberikan sebagai berikut : 3,10,11
1. Nonsteroid anti-inflammatory drug misalnya ibuprofen yang merupakan drug of choice
untuk pasien dengan nyeri sedang. Bekerja sebagai penghambat reaksi inflamasi dan nyeri
dengan jalan menghambat sintesa prostaglandin. Dosis dewasa 200-800 mg, sedang dosis untuk
anak-anak usia 6-12 tahun 4-10 mg/kgBB/hari. Untuk anak > 12 tahun sama dengan dewasa.
Adapun kontra indikasi pemberian obat ini adalah adanya riwayat hipersensitif, ulkus peptikum,
perdarahan gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal, atau resiko tinggi terjadinya
perdarahan. Interaksi obat dengan aspirin dapat meningkatkan efek samping dari obat ini,
kombinasi dengan probenesid dapat meningkatkan konsentrasi obat di dalam darah. Pada
pasien-pasien dengan hipertensi, dapat diberikan kombinasi antara obat ini dengan obat anti
hipertensi seperti captopril, beta blocker, furosemid, dan thiazid. Obat ini tidak aman diberikan
untuk wanita hamil terutama kehamilan pada trimester ketiga (berpotensi untuk menyebabkan
menutupnya duktus arteriosus).
2. Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena dapat mensupresi migrasi dari
sel-sel polimorfonuklear dan mencegah peningkatan permeabilitas kapiler. Pada orang dewasa
dapat diberikan dosis 20-40 mg metilprednisolon atau dapat juga diberikan hidrokortison yang
dicampur dengan sedikit obat anestesi lokal misalnya lidokain. Campuran obat ini disuntikkan
pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama yang terkena. Harus diperhatikan agar
jangan sampai menyuntikkan campuran obat ini langsung pada tendonnya karena dapat
menyebabkan kelemahan pada tendon dan potensial untuk terjadinya ruptur. Penyuntikan
campuran obat ini juga hendaknya dicegah jangan sampai terlalu superfisial dari jaringan
subkutan karena dapat menyebabkan depigmentasi pada kulit. Untuk pasien-pasien yang
menderita diabetes melitus sebaiknya dilakukan pengontrolan glukosa darah karena pemberian
kortikosteroid lokal dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah sementara.
Pada tahap awal diberikan analgetik atau injeksi lokal kortikosteroid serta mengistirahatkan
pergelangan tangan, tetapi kadang-kadang penyembuhan hanya bersifat sementara. Operasi
dilakukan pada penderita yang resisten atau untuk meredakan nyeri secara permanen dengan
membuka bagian sarung tendon yang sempit. 4,5
Intervensi bedah diperlukan jika terapi konservatif tidak efektif lagi terutama pada kasus-kasus
lanjut di mana telah terjadi perlengketan pada tendon sheath. Prosedur operasi yang dilakukan
adalah sebagai berikut : 3,10,14,18
Digunakan anestesi lokal dan turniket. Setelah kulit disterilkan, gunakan turniket dan
infiltrasi kulit pada daerah kompartemen dorsal pertama dengan menggunakan anestesi lokal
secukupnya. Lalu dibuat insisi pada kulit yang mulai dari dorsal ke volar dalam arah transversal-
oblik, sejajar dengan lipatan-lipatan kulit melewati daerah yang lunak dari kompartemen dorsal
pertama. Insisi longitudinal dianjurkan untuk membuat area yang lebih panjang di mana skar
kulit mungkin saja melekat pada nervus kutaneus dan tendon. Tindakan diseksi tajam hanya
sampai pada lapisan dermis dan tidak sampai ke lapisan lemak subkutaneus, menjauhi cabang-
cabang nervus radialis superfisialis. Setelah menarik tepi kulit, gunakan diseksi tumpul pada
lemak subkutaneus. Kemudian cari dan lindungi cabang-cabang sensoris dari nervus radialis
superfisialis, biasanya terletak di bagian dalam dari vena-vena superfisialis. Kenali tendon
proksimal sampai penyempitan ligamen dorsal dan tendon sheath, kemudian buka kompartemen
dorsal pertama pada sisi dorsoulnar. Dengan ibu jari yang abduksi dan pergelangan tangan yang
fleksi, angkat tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis dari
tempatnya. Jika tendon otot-otot tersebut sulit untuk dibebaskan, carilah additional “aberrant”
tendons dan kompartemen-kompartemen yang terpisah. Kemudian tutup insisi kulit dan
menggunakan balutan dengan tekanan yang rendah.
Gambar 12. Teknik operasi pada de Quervain’s Syndrome
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)
Prognosis
Prognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini, biasanya berespon dengan
baik pada terapi konservatif. Sedangkan pada kasus-kasus lanjut dan tidak memberikan respon
yang baik dengan terapi konservatif, dilakukan tindakan bedah untuk dekompresi pada
kompartemen dorsal pertama dari pergelangan tangan. Umumnya berlangsung dengan baik,
morbiditas dapat terjadi jika terjadi komplikasi pasca operasi misalnya adhesi tendo atau
subluksasi volar tendon. 3,10,11,12,13,14,15
Pasien dengan de Quervain’s syndrome perlu untuk menghindari aktivitas-aktivitas
repetitif tertentu dari pergelangan tangan atau dari ibu jari hingga pengobatan yang adekuat
tercapai. 3
DAFTAR PUSTAKA
1. Polsdorfer, R, de Quervain’s Tenosynovitis, available at http://healthlibrary.epnet.com, last
reviewed November 2011.
2. NN, Biography of Fritz de Quervain, available at http://www.whonamedit.com/doctor.cfm,
1994-2001.
3. Foye, PM, de Quervain’s Tenosynovitis, available at
http://www.emedicine.com/pmr/topic36.htm, last updated October 13, 2005.
4. Rasjad, C, Penyakit de Quervain (Tenovaginitis Stenosans) dalam Pengantar Ilmu Bedah
Ortopedi, Penerbit Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, 1998. halaman : 228-9.
5. Sjamsuhidajat, R. , Tenosinovitis Stenosans dalam Buku-Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1998. halaman : 1246.
6. Duckworth, T. , De Quervain’s Teno-Vaginitis in Lectura Notes On Orthopaedics And
Fractures, Second Edition, P G Publishing Pte Ltd, Singapore, 1985. page : 249.
7. Bunnel, S. , Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de Quervain’s Disease) in
Surgery of The Hand, Third Edition, Pitman Medical Publishing Co., LTD, London, 1992. page
774-5.
8. Chase, RA, Anatomy in Atlas of Hand Surgery, Stanford University School of Medicine,
W.B. Saunders Company, California, 1973. page : 3-20.
9. Weinsten, SL et all, The Wrist and Hand in Turek’s Orthopaedics, Fifth Edition, JB
Lippincott Company, Philadelphia, 1992. page : 428-30.
10. Gulf, MD, de Quervain’s Disease, available at
http://www.gulfmd.com/deQuervain’sdisease.grd.drt..
11. Natarajan, M, Wrist and Hand in Text Book of Orthopaedics, MN Orthopaedic Hospital,
Tamil Nadu, India, 1985. page : 163-6.
12. Sahin, B, Hand, Anatomy, available at
http://www.emedicine.com/org.anatomyofthehand.trs. , last updated July 28, 2003.
13. McRae, Ronald, The Wrist in Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Churchill
Livingstone, Edinburgh London Melbourne and New York, 1990. page : 71-86.
14. Chien, JA, et all, Focal Radial Styloid Abnormality as Manifestation of De Quervain
Tenosynovitis, available at http://www.americanjournal.com/org.
15. Lech, O, et all, Stenosing Tenosinovitis of The First Compartment De Quervain’s Disease,
available at http://www.healthinformation.com/orthoped/topic482.htm.
16. Schwartz, SI, et all, Tendon Entrapment Syndrome of First Extensor Compartment
(deQuervain’s Disorder) in Principles of Surgery, Fifth Edition, McGraw-Hill Information
Services Company, USA, 1989. page : 2066-7.
17. Pictures of de Quervain’s syndrome available at http://www.google.com.
18. Wright, PE, Carpal Tunnel, Ulnar Tunnel, and Stenosing Tenosynovitis in Campbell-
Operative Orthopaedics, 10th Edition, 2004. Part XVIII, chapter 73.