DATA SURVEY

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS PERTANIAN

MAHASISWA PERTANIAN PENCINTA ALAM Carya Bhuana

DATA SURVEY

PENDUKUNG KEGIATAN

1. NAMA KEGIATAN:

2. JENIS KEGIATAN : < Diksar / Dikjut / Har Bumi / Hari Lingk / HUT / RUA >

< Caving / GH / RC / LH >

3. LOKASI KEGIATAN < nama lokal > :..

4. LOKASI KEGIATAN < administrasi >

a. Propinsi :

b. Kabupaten :

c. Kecamatan :

d. Kelurahan/Desa :

e. Dusun :

f. Kampung :

5. PERIJINAN FORMAL

SuratTujuanAlamatKeterangan

6. PERIJNAN NON FORMAL

Key personPredikatAlamatKeterangan

7. TRANSPORTASI MENUJU BASE CAMP

DariKeKendaraanBiayaWaktu tempuhKeterangan

8. LOKASI BASE CAMP

a. Kelurahan/desa:

b. Dusun:.

c. Kampung:.

d. Koordinat:.pada peta.

e. Peta Lokasi BC:

f. Nama Pemilik: .< jika Base Camp Rumah>

Rumah ..

g. Ancer ancer:

9. AKSES BASE CAMP

a. Lokasi Kegiatan

Jarak menuju lokasi kegiatan dari BC..m/km

Kendaraan menuju lokasi kegiatn dari BC

b. Sarana Komunikasi

{ }. Wartel: Jarakm/km

{ }. Warnet: Jarak.m/km

{ }. Faximile: No.

{ }. HP: No.

{ }. Kantor pos:Jarakm/km

{ }. HT :Gelombang.mhz

c. Sarana administrasi

{ }. Rental Komputer:Jarakm/km{ }..

{ }. Foto copy: Jarakm/km{ }..

{ }. Toko ATK: Jarakm/km

10. SARANA BASE CAMP

a. Ruangan

{ }. R. Tidur

{ }. Lantai Tanah

{ }. R. Briefing

{ }. R. Alat

{ }. Lantai Ubin

{ }. Lantai Semen

{ }. Meja Operasi

b. Sumber Air Bersih

{ }. < 10 m

{ }. 10 100 m

{ }. 100- 1 km

{ }. > 1 km

c. MCK

{ }. KM. Tertutup

{ }. KM. Terbuka

{ }. WC. Terbuka

{ }. WC. Tertutup

{ }. WC Cubluk

{ }. WC. Sepitank

d. Listrik

{ }. 450 watt

{ }. 900 watt

{ }. 1200 watt

{ }. > 1200 watt

e. Pendukung Konsumsi

{ }. Dapur

{ }. Alat Masak

{ }. Kayu Bakar

{ }. Tukang Masak

{ }. Warung