Lampiran ITabel Tolak Ukur KeberhasilanNoVariabelTolak Ukur Keberhasilan

1Masukan Tenaga Dokter Umum Bidan Kader Dana Sarana Medis Peralatan suntik Disposible syringe (1cc,2cc,3cc, 5cc) Autodisable syringe Alkohol 70% Paracetamol Cold chain Lemari es Vaccine carrier Termos + 4 cool pack Cold box Freeze tag/ freeze watch Vaksin BCG + pelarut DPT-HB Polio + pipet Campak + Pelarut Alat dan obat KIPI Stetoskop Tensimeter Infus set Alat suntik Cairan infus NaCl 0,9% Deksamethasone injeksi Adrenalin Paracetamol Non Medis Gedung puskesmas Ruang pendaftaran Ruang tunggu Ruang periksa Kamar obat Posyandu KMS Balita Buku pencatatan hasil imunisasi Buku pencatatan stok vaksin Kartu pencatatan suhu lemari es Kartu pencatatan suhu freezer Kapas Tempat sampah

Metode Pelayanan imunisasi dasar di Puskesmas dan Posyandu : BCG

DPT-HB Combo

Polio Campak

HB-O

Penyuluhan mengenai imunisasi dasar Perorangan

Kelompok Masyarakat

Pemantauan (monitoring)

Pencatatan dan pelaporan Penatalaksanaan KIPI

1 Orang10 Orang bidan desa5 kader/Posyandu Cukup

CukupCukupCukupCukup

1 buah3-5 buahSesuai jumlah tim lapangan1 buahSesuai jumlah tim lapangan

CukupCukupCukupCukup

CukupCukupCukupCukupCukupCukupCukupCukup

1 ruang1 ruang1 ruang1 ruang42 PosyanduCukup1 buah/ imunisasi1 buah/vaksin1 lembar1 lembarCukup1 buah

1x, dosis 0,05cc, IC deltoid lengan atas kanan3x, dosis 0,5cc, IM/SC anterolateral paha atas4x, dosis 2 tetes1x, dosis 0,5cc, SC deltoid lengan atas kiri1x, dosis 0,5cc, IM anterolateral paha

Dengan wawancara saat berkunjung ke puskesmasDengan ceramahMelalui spanduk, poster, leafletDengan PWS, setiap 1 bulan sekaliSetiap bulanJika ada kasus

2Proses2.1 Perencanaan Menentukan besarnya sasaran dan target cakupan imunisasi dasar

Membuat jadwal pelayanan imunisasi dasar BCG DPT Polio Hepatitis B Campak

Merencanakan logistik imunisasi dasar Kebutuhan vaksin

Kebutuhan alat suntik Kebutuhan cold chain Lemari es Vaccine carrier Termos + 4 cool pack Cold box Freeze tag/freeze watch Mengelola vaksin, peralatan vaksin dan cold chain

Memberikan penyuluhan mengenai imunisasi dasar Perorangan

Kelompok

Masyarakat

Melakukan pemantauan/monitoring

Melakukan pencatatan dan pelaporan Merencanakan pelaksanaan KIPI

2.2 Pengorganisasian 2.3 Pelaksanaan Besarnya sasaran dan target cakupan imunisasi

Jadwal pelayanan imunisasi dasar BCG DPT Polio Hepatitis B Campak

Logistik imunisasi dasar Kebutuhan vaksin HB-0 BCG DPT-HB Polio Campak Kebutuhan alat suntik Alat suntik 0,05 cc (untuk BCG) Alat suntik 0,5 cc (untuk DPT-HB, Campak) Alat suntik 5 cc (pelarut BCG dan Campak) Kebutuhan cold chain Lemari es Vaccine carrier Termos + 4 cool pack Cold box Freeze tag/freeze watch Pengelolaan vaksin, peralatan vaksin dan cold chain

Penyuluhan mengenai imunisasi dasar Perorangan

Kelompok

Masyarakat

Pemantauan/monitoring

Pencatatan dan pelaporan

Penatalaksanaan KIPI

2.4 Pengawasan Laporan Rapat

Besar sasaran : 1367bayiTarget cakupan : Hepatitis B0 : 90% BCG : 98% DPT-HB 1 : 98% DPT-HB 2 : 95% DPT-HB 3 : 93% Polio 1 : 98% Polio 2 : 95% Polio 3 : 93% Polio 4 : 90% Campak : 90%

Sekali semingguSenin-jumatSenin-jumatSenin-jumatSenin-jumat

= jumlah sasaran x target IP= jumlah sasaran x target

1 buah7 buahSejumlah tim lapangan1 buahSejumlah tim lapangan Suhu cold chain 2-8 0 C, pemantauan dan pencatatan suhu 2 x/hari. Bagian bawah lemari es diletakan kotak dingin cair (cool pack) sebagai penahan dingin dan kestabilan suhu. Vaksin BCG, Campak, dan Polio diletakkan dekat evaporator. Vaksin DPT/HB diletakkan lebih jauh dari evaporator. Beri jarak antara kotak vaksin minimal 1-2 cm atau satu jari tangan, agar terjadi sirkulasi udara yang baik. Letakkan 1 bh termometer di bagian tengah lemari es dan letakkan 1 buah freeze tag diantara vaksin hepatitis B atau DPT Vaksin selalu disimpan dalam kotak kemasan agar tidak terkena sinar Ultra Violet. Pelarut vaksin campak dan BCG disimpan pada suhu kamar, pelarut tidak boleh beku. Penggunaan 1 spuit untuk satu orang.

Setiap kali kunjungan di Posyandu Satu bulan sekali di Posyandu Melalui spanduk, poster, leaflet

Dengan PWS setiap satu bulan sekaliSatu kali sebulanJika ada kasus

Besar sasaran : 1367 bayi Hepatitis B 0 : 90% BCG : 98% DPT-HB 1 : 98% DPT-HB 2 : 95% DPT-HB 3 : 93% Polio 1 : 98% Polio 2 : 95% Polio 3 : 93% Polio 4 : 90% Campak : 90%

Setiap hari rabuSenin-jumatSenin-jumatSenin-jumatSenin-jumat

1230 kemasan335 ampul782 vial856 vial308 vial

1340 buah

5141 buah

643 buah

1 buah7 buahSesuai tim lapangan1 buahSesuai tim lapangan Suhu cold chain 2-8 0 C, pemantauan dan pencatatan suhu 2 x/hari. Bagian bawah lemari es diletakan kotak dingin cair (cool pack) sebagai penahan dingin dan kestabilan suhu. Vaksin BCG, Campak, dan Polio diletakkan dekat evaporator. Vaksin DPT/HB diletakkan lebih jauh dari evaporator. Beri jarak antara kotak vaksin minimal 1-2 cm atau satu jari tangan, agar terjadi sirkulasi udara yang baik. Letakkan 1 bh termometer di bagian tengah lemari es dan letakkan 1 buah freeze tag diantara vaksin hepatitis B atau DPT Vaksin selalu disimpan dalam kotak kemasan agar tidak terkena sinar Ultra Violet. Pelarut vaksin campak dan BCG disimpan pada suhu kamar, pelarut tidak boleh beku. Penggunaan 1 spuit untuk satu orang.

Setiap kali kunjungan ke Puskesmas6x selama 1 tahun

Melalui spanduk, poster, leafletDengan PWS setiap 1 bulan sekaliAda pencatatan dan pelaporan setiap bulanTidak ada kasus

Ada, setiap bulanSetiap bulan melalui lokakarya mini bulanan

3Keluaran3.1 Target cakupan

3.2 Penyuluhan mengenai imunisasi dasar Perorangan Kelompok

Masyarakat 3.3 Pemantauan

3.4 Pencatatan dan pelaporan3.5 Penatalaksanaan KIPI BCG : 98% DPT-HB 1 : 98% DPT-HB 2 : 95% DPT-HB 3 : 93% Polio 1 : 98% Polio 2 : 95% Polio 3 : 93% Polio 4 : 90% Campak : 90% Hepatitis B 0 : 90%

Setiap kunjungan ke Puskesmas6x selama tahun 2012 (