DATA CALON PESERTA DIDIK

A. KETERANGAN TENTANG SISWA1. Nama Lengkap : ______________________________________________________________2. Nama Panggilan : ______________________________________________________________3. Jenis Kelamin (*) : Laki – Laki / Perempuan4. Tempat / Tanggal Lahir : ______________________________________________________________5. NIK (Lihat di KSK) : ______________________________________________________________6. Agama : ______________________________________________________________7. Suku Bangsa : ______________________________________________________________

B. KETERANGAN TENTANG KELUARGA8. Anak Ke : ______( ) Dari _______ ( ) Saudara9. Jumlah Saudara Kandung : ______________________________________________________________10. Jumlah Saudara Tiri : ______________________________________________________________11. Jumlah Saudara Angkat : ______________________________________________________________12. Status : ______________________________________________________________13. Bahasa sehari-hari : ______________________________________________________________

C. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL14. Tempat Tinggal (*) : Tinggal dengan orang tua / Saudara / Kost / Lainya ( )15. Alamat tempat tinggal : ______________________________________________________________16. Nomor Telepon : ______________________________________________________________17. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : _____________________________________________________________18. AlatTransportasi : ______________________________________________________________19. Waktu Tempuh Berangkat ke sekolah : ___________________________(jika lebih dari 60 menit, sebutkan)

D. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN20. Golongan Darah : ______________________________________________________________21. Penyakit yang pernah diderita : ______________________________________________________________22. Kelainan kesehatan lainya : ______________________________________________________________23. Tinggi dan berat badan : __________ cm,__________Kg.24. BerkebutuhanKhusus : ______________________________________________________________

E. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN25. Lulus dari SLTP / sederajat :______________________________________________________________26. NISN : ______________________________________________________________27. NIS : ______________________________________________________________28. NOMOR SERI IJAZAH SMP : ______________________________________________________________29. NOMER SERI SKHUN : ______________________________________________________________30. No Ujian Nasional SMP/MTs : ______________________________________________________________31. Tanggal dan nomor STTB : ______________________________________________________________32. Lama Belajar : ______________________________________________________________

F. KEGEMARAN / HOBBY33. Kesenian : ______________________________________________________________34. Olah raga : ______________________________________________________________35. Kemasyarakatan/Organisasi : ______________________________________________________________36. Lain – lain : ______________________________________________________________

G. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG37. Nama Lengkap : ______________________________________________________________38. Alamat : ______________________________________________________________39. Nomor Telepon : ______________________________________________________________40. Tempat / Tanggal Lahir : ______________________________________________________________41. Agama : ______________________________________________________________

42. Suku Bangsa : ______________________________________________________________43. Pendidikan Terakhir : ______________________________________________________________44. Pekerjaan : ______________________________________________________________45. Penghassilan per bulan : ______________________________________________________________46. Masih hidup/Meninggal Dunia : ______________________________________________________________

H. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG47. Nama Lengkap : ______________________________________________________________48. Alamat : ______________________________________________________________49. Nomor Telepon : ______________________________________________________________50. Tempat / Tanggal Lahir : ______________________________________________________________51. Agama : ______________________________________________________________52. Suku Bangsa : ______________________________________________________________53. Pendidikan Terakhir : ______________________________________________________________54. Pekerjaan : ______________________________________________________________55. Penghasilan per bulan : ______________________________________________________________56. Massih Hidup/Meninggal Dunia: ______________________________________________________________

I. KETERANGAN TENTANG WALI57. Nama Lengkap : ______________________________________________________________58. Alamat : ______________________________________________________________59. Nomor Telepon : ______________________________________________________________60. Tempat / Tanggal Lahir : ______________________________________________________________61. Agama : ______________________________________________________________62. Suku Bangsa : ______________________________________________________________63. Pendidikan Terakhir : ______________________________________________________________64. Pekerjaan : ______________________________________________________________65. Penghasilan per bulan : ______________________________________________________________66. Massih Hidup/Meninggal Dunia: ______________________________________________________________

Surabaya, 2015 Mengetahui :Orang Tua / Wali Calon Siswa

...................................................... .......................................................Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan : *) Coret Yang Tidak Perlu