dasar dasar asuransikesehatan bagian b

8/20/2019 Dasar Dasar asuransikesehatan bagian B

1/171


2/171


3/171

Edisi Agustus 2005

Edisi ini merupakan adaptasi, penyempurnaan dan penyesuaian yang ide dasarnyadiambil dari buku “Fundamental Health Insurance part B“ yang diterbitkanoleh Health Insurance Association of America, tahun 1997

Dasar-Dasar Asuransi KesehatanBagian B

Yaslis Ilyas, Editor

Penulis:Mardiati NadjibEfmansyah Iken Lubis

NurbaitiKasir IskandarAli Ghufron MuktiYaslis Ilyas

Buku ini dipersiapkan sebagai bahan utama pendidikan profesi asuransi kesehatan yangdiujikan oleh PAMJAKI. Untuk informasi lengkap tentang pendidikan profesiasuransi kesehatan silahkan kunjungi website PAMJAKI di www.pamjaki.org

Hak Cipta dilindungi undang-undang

Dilarang memperbanyak isi buku ini baik sebagian atau seluruhnyadalam bentuk apapuntanpa izin tertulisdari Penerbit

PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Ahli Asuransi Kesehatan Indonesia),Jakarta.


4/171

Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982Tentang Hak Cipta

3. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatuciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling lama7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)

4. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjualkepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimanadimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahundan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)


5/171

i

KATA PENGANTAR

Keinginan untuk menerbitkan bahan pendidikan profesi untuk ujian Ahli AsuransiKesehatan sudah lama diidamkan oleh Pengurus PAMJAKI, namun demikian,

perkembangan perasuransian dan kesibukan penulis yang juga merupakan pengurusPAMJAKI menyebabkan keinginan tersebut baru kali ini terwujud. Sebelum buku inidisusun, ujian PAMJAKI menggunakan buku Fundamental Health Insurance part B yangditerbitkan oleh Health Insurance Association of America , dan diterjemahkan ke dalamBahasa Indonesia oleh Mardiati Nadjib (kerjasama antara Pusat Kajian EkonomiKesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatahn Indonesia ). Namun banyakkeluhan disampaikan oleh peserta ujian, karena terjemahan dan bahasan yang kurangsesuai dengan kondisi Indonesia.

Dengan semangat tinggi untuk meningkatkan dan memperbaiki buku-buku peganganuntuk ujian PAMJAKI, akhirnya PAMJAKI berhasil menyelesaikan 3 (tiga) buku dasar

pendidikan profesi ahli asuransi kesehatan, yang diantaranya adalah Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B ini .

Sumber utama penulisan buku ini masih diambil dari buku Fundamental Health Insurance part B yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America (HIAA) . Namundemikian, untuk memperkaya pembahasan buku ini penulis mengisi bahasan dengan

perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia dalam bab-bab berikut: Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan, Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis, Administrasi Klaim, Penetepan Premi Asuransi Kesehatan, Regulasi Asuransi Kesehatan, dan

Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud).

Kami berharap buku ini dapat memudahkan calon peserta ujian dalam mempersiapkandiri menghadapi ujian PAMJAKI untuk memperoleh pengakuan sebagai profesional ,

baik sebagai Ajun Ahli Asuransi Kesehatan ataupun Ahli Asuransi Kesehatan. Diharapkan buku ini bermanfaat pula bagi para mahasiswa di bidang kesehatan ataupun

praktisi asuransi dalam mencari bahan-bahan rujukan yang terkait dengan asuransikesehatan.

Akhir kata, untuk meningkatkan kualitas pembelajaran dimasa depan PAMJAKImengundang para pembaca untuk memberikan kritik dan saran bagi penyempurnaan

buku ini. Kritik dan saran dapat disampaikan melalui [email protected] .

Selamat belajar, semoga sukses!Agustus 2005

PAMJAKI


6/171

ii

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................................i

Daftar Isi ..................................................................................................................ii

Bab 1

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan ..........................................................................1

Bab 2

Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis ..............................................................29

Bab 3

Administrasi Klaim .........................................................................................................51

Bab 4

Penetepan Premi Asuransi Kesehatan .............................................................................80

Bab 5

Regulasi Asuransi Kesehatan ..........................................................................................105

Bab 6

Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud) .......................................................................140


7/171

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan Mardiati Nadjib1

BAB 1

Mengelola Biaya Pelayanan KesehatanMardiati Nadjib

Pendahuluan Telaah Utilisasi (Utilization Review)

Pembiayaan Kesehatan di Indonesia Manajemen Kasus (Case Management)

Pembiayaan Kesehatan Negara Lain : Pengalaman Amerika

Managed Care

Upaya Penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui Rancangan Produk Asuransi Kesehatan(Benefit Plan Design)

Promosi, Pencegahan dan Pendidikan

Kontrol Terhadap Pembayaran Kecenderungan Yang Muncul

1.1. Pendahuluan

Biaya pelayanan kesehatan mencakup dua aspek: kecukupan dan pemanfaatan. Aspekkecukupan, dapat menjelaskan apakah dana tersedia secara memadai (adekuasi), atau terjadikekurangan dana. Sebaliknya, mungkin saja telah terjadi kecenderungan peningkatan biayadari tahun ke tahun yang akan menyebabkan mahalnya harga jasa pelayanan kesehatan.

Aspek lain yang terkait dengan pemanfaatan dana adalah bagaimana dana dipergunakan,apakah menyentuh kepentingan masyarakat luas ( equity ) atau tidak, serta bagaimanaoutputnya (efisiensi).

Mengelola biaya pelayanan kesehatan mengandung pengertian ‘bagaimanamengendalikan biaya pelayanan kesehatan sebaik-baiknya melalui cara-cara/ mekanismetertentu, agar pelayanan kesehatan dapat tersedia dengan efisien sekaligus berkualitas’. Babini lebih banyak membahas aspek efisiensi melalui cara-cara / mekanisme pengendalian

biaya dari sisi supply maupun demand. Sebagian teori dan konsep dasar diambil dari pengalaman negara lain (Amerika) seperti dikutip dari buku HIAA. Meskipun beberapacontoh diambil dari pengalaman asuransi kesehatan komersial, prinsip-prinsip dasar

pengendalian biaya ( cost containment ) tetap dapat menjadi pelajaran berharga bagi penerapan asuransi kesehatan di Indonesia.

Secara umum, analisis pembiayaan kesehatan diharapkan dapat memberikangambaran “berapa besar biaya kesehatan per tahun, identifikasi sumber-sumber dana, untuk

program apa dana tersebut terpakai, dan siapa yang paling merasakan manfaat pelayanantersebut”. Informasi ini memang sangat dibutuhkan untuk menentukan kebijakan dan strategi

pembiayaan kesehatan nasional maupun daerah, terutama di era desentralisasi ini di mana


8/171


kemampuan daerah bervariasi.. Negara-negara berkembang umumnya masih menghadapi persoalan kurangnya dana untuk sektor kesehatan, ketimpangan antar daerah, serta penggunaan yang kurang berpihak pada prioritas masalah kesehatan.

Sebaliknya, negara-negara maju menghadapi persoalan biaya kesehatan yang

cenderung terus meningkat (inflasi), baik karena alasan meningkatnya permintaan/ demand (didorong oleh kebutuhan yang semakin tinggi atas pelayanan medis berkualitas sertameningkatnya usia harapan hidup), maupun penawaran/ supply yang semakin bertambah(didorong oleh kemajuan teknologi medis dan superspesialisasi). Meskipun demikian,negara-negara maju juga menghadapi masalah ketimpangan akses, dan negara-negara

berkembang juga menghadapi persoalan semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan.Ditambah dengan semakin terbukanya pasar di era globalisasi, maka negara kita seharusnyalebih cermat mengelola biaya pelayanan kesehatan.

1.2. Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

Secara umum dapat disampaikan bahwa biaya kesehatan yang tersedia di Indonesiamasih rendah, yaitu US$ 12/kapita/tahun di masa sebelum krisis. Jumlah ini termasuk danayang bersumber dari pemerintah dan non pemerintah (pengeluaran langsung rumah tangga,

perusahaan swasta, dan sistem asuransi kesehatan). Kondisi sebelum krisis (tahun 1996)terlihat bahwa biaya kesehatan di Indonesia jauh dibawah yang telah dialokasikan olehnegara tetangga di Asia Tenggara seperti Malaysia, Thailand, Philiphine, dan bahkan denganMyanmar. Kontribusi pemerintah juga dirasakan cukup kecil, yaitu US$ 4/kapita/tahun, atausekitar 2.5% dari total anggaran pemerintah.

Sebelum kebijakan otonomi daerah, 75% dari total biaya kesehatan bersumber

pemerintah dialokasikan melalui Departemen Kesehatan (tingkat pusat). Implikasinya adalahalokasi anggaran kesehatan direncanakan oleh pusat dan aman sampai ke kabupaten/kota,tanpa harus khawatir di realokasi untuk sektor lain. Kontribusi dana dari provinsi dankabupaten pada periode itu relatif kecil.

Ada beberapa alasan mengapa anggaran kesehatan, terutama yang bersumber dari pemerintah, relatif rendah. Keterbatasan dana pemerintah menjadi alasan utama rendahnyakontribusi pemerintah untuk sektor kesehatan. Selain itu, persepsi para aparat pemerintahnon-kesehatan (pemangku kepentingan/ stakeholder ) yang belum memandang kesehatansebagai investasi dimana masyarakat yang sehat akan lebih produktif dalam mendorong

percepatan roda perekonomian suatu negara. Di sisi lain, para profesional kesehatan juga

masih mempunyai keterbatasan dalam melakukan advokasi untuk meyakinkan penentukebijakan, khususnya kebijakan alokasi anggaran.Meskipun besaran dana kesehatan dirasakan kurang, di sisi lain juga perlu dicermati

pemanfaatannya. Terjadi kecenderungan peningkatan biaya kesehatan

Total pengeluaran biaya kesehatan di Indonesia dari tahun 1995 sampai tahun 2002hampir selalu mengalami kenaikan, dengan tren yang fluktuatif. Pada kurun waktu tersebutterjadi kenaikan yang cukup drastis dari sisi nominal rupiahnya, yaitu dari 5,68 triliun


9/171


menjadi 41, 4 triliun atau terjadi kenaikan sekitar 86%. Persentase kenaikan biaya pengeluaran kesehatan tertinggi terjadi pada saat krisis ekonomi nasional (1995-1996) yaitumencapai kenaikan sebesar 42,7%. Namun bila dibandingkan dengan kenaikan GDP padatahun tersebut hanya terjadi kenaikan sebesar 27,9%. Jadi kenaikan total biaya kesehatan14% lebih tinggi dari kenaikan GDP. Bila melihat nilai nominalnya, antara tahun 1995-1998

ada kenaikan tiga kali lipat.

Setelah masa krisis, yaitu pada tahun 1997-1998 ada kenaikan total biaya kesehatansebesar 35,5%. Sedangkan pada tahun dimana terjadi puncak krisis yaitu tahun 1998-1999terjadi peningkatan sebesar 16,9%, dimana pada tahun tersebut biaya kesehatan meningkatdrastis. Dari kejadian tersebut dapat diasumsikan bahwa terjadi penurunan utilisasi pelayanankesehatan sebagai dampak dari krisis tersebut. Pada tahun 1998 tersebut terjadi kenaikanyang seimbang antara GDP dan total biaya kesehatan, yaitu 35,5% (GDP) dan 34,32% (total

biaya kesehatan).

Tahun 2000, merupakan titik puncak terjadinya kenaikan inflasi sektor kesehatan,

karena daya beli masyarakat sudah pada titik tertinggi. Pada tahun 2001 total biaya kesehatanturun menjadi 33,7 triliun dari sebelumnya 32,6 triliun, atau terjadi penurunan sebesar -2,97%. Total biaya kesehatan lebih banyak ditanggung oleh pihak swasta dan masyarakatdibanding pemerintah ( 30 : 70). 1 Berdasarkan laporan world Health Report 2000,

pengeluaran tunai ( Out of pocket ) masyarakat Indonesia untuk kesehatan sebesar US$ 26,sedangkan pengeluaran untuk umum (p ublic )hanya sebesar US$ 21, ini berarti beban

pendanaan kesehatan di Indonesia sebagian besar ditanggung oleh masyarakat melalaui pengeluaran tunai untuk berobat. 2 Hasil ini sama dengan hasil penelitian Indonesia National Health Account , 1995-2002.

Bila merujuk pertumbuhan biaya kesehatan tahun jauh sebelum krisis terjadi, pertumbuhan biaya kesehatan perkapita pada tahun 1982/1983 sampai tahun1986/1987sebesar 6,4%/tahun menurut harga berlaku, sedangkan menurut harga konstan

justru terjadi penurunan 0,77%. Persentase anggaran kesehatan perkapita dari tahun 1987sampai dengan tahun 1997 bila dihitung berdasarkan harga konstan pertumbuhannya justruturun, yaitu sebesar -1%, dimana selayaknya pertumbuhannya paling tidak menjadi positif.

1 Indonesia National Health Account, 1995-2002, Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jenderal BiroKeuangan dan Perlengkapan, Jakarta, September 2004

2 Thabrany, H, Pendanaan Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi Dana Kesehatan di Indonesia, Ed.1, PT.RajaGrafindo Perkasa, 2005


10/171


Tabel 1. Total Pengeluaran Biaya Kesehatan 1995 - 2002At Current Price 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002THE* in Rp.Million 5.685.661 9.918.904 15 .180.458 23.537.136 28.336.754 34.800.030 33.795.779 41.430.186

Annual Increasein THE (%) - 42,68% 34,66% 35,5% 16,94% 18,57% -2,97% 18,43%

GDP* 383.768.000 532.568.000 627.695.400 955.753.500 1.109.979.500 1.290.684.200 1.449.398.109 1.610.011.606

Annual IncreaseGDP (%) - 27,94% 15,16% 34,32% 13,89% 14,00% 10,95% 9,98%

THE as % ofGDP (%) 1,48% 1,86% 2,42% 2,46% 2,55% 2,70% 2,33% 2,57%

Sumber: Indonesia National Haelth Account, 1995-2002. Departemen Kesehatan RI, Jakarta 2004*THE : Total Health Expenditure*GDP : Gross Domestic Product

1.3. Pembiayaan Kesehatan di negara lain : Pengalaman Amerika

Di negara maju, kondisi peningkatan biaya jauh lebih tinggi. Di Amerika Serikatmisalnya, biaya pelayanan kesehatan meningkat cukup mencemaskan, diantaranya biladibandingkan dengan indeks seperti Indeks Harga Konsumen ( Consumer Price Index atauCPI) dan Gross Domestic Bruto (GDP) yang biasa digunakan sebagai pembanding. Daritahun 1990 sampai tahun 1995 CPI perekonomian secara keseluruhan meningkat rata-ratahanya 3.1 persen pertahun, sementara indeks harga untuk pelayanan kesehatan adalah sebesardua kali lipatnya yaitu 6.2 persen

Selama kurun waktu yang sama, pengeluaran kesehatan nasional dalam persentaseGDP, meningkat dari 12.6 persen pada tahun 1990 menjadi lebih dari 14 persen pada tahun1995, dan diproyeksikan akan meningkat lagi mencapai angka 16 persen pada tahun 2000.Meskipun demikian, industri asuransi kesehatan di sana juga berperan besar dalam upaya-upaya pengendalian biaya. Sebagai contoh, banyak perusahaan menemukan bahwa biayauntuk menyediakan proteksi bagi karyawannya akan mempengaruhi keuntungan sebelum

pajak (pre-tax profit). Salah satu cara perusahaan mengurangi biaya adalah denganmengurangi cakupan manfaat dan mengimplementasikan program-program yang lebih cost-efektif bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Pembeli produk asuransi kesehatan

perorangan juga berkontribusi dalam beban kenaikan harga yang dramatis.

Tingginya biaya ini berdampak pada daya beli individu dan badan-badan usaha kecillainnya yang menyediakan cakupan kepada karyawan melalui polis perorangan. Selain itu,

program-program pemerintah di sana juga terkena dampak. Pengeluaran Medicare naik dari$74.1 miliar pada tahun 1986 menjadi $159.3 miliar pada tahun1994. Demikian pula denganMedicaid, dalam tempo yang sama, pembayaran naik dari $41.1 miliar menjadi $107.9miliar.


11/171


Penyebab Meningkatnya biaya-biaya Pelayanan Kesehatan: Belajar dari pengalamanAmerika

Beberapa penyebab utama pelayanan kesehatan di Amerika naik secara dramatisantara lain

- Kurangnya insentif bagi provider dan konsumen untuk menggunakan sistem kesehatanyang effisien- Kurang koordinasi dan integrasi di dalam pengelolaan kasus penyakit kronis, penyakit

berat atau trauma.- Hambatan regulasi bagi cost containment - Harapan masyarakat yang tidak realistis terhadap sistem kesehatan, serta kurangnya

tanggung jawab individu dalam memelihara gaya hidup sehat- Berkembangnya teknologi baru dan mahal tanpa manfaat yang jelas- Pergeseran ke arah penyakit kronis, pelayanan kesehatan jangka panjang (LTC) yang

dibutuhkan penduduk usia lanjut yang jumlahnya semakin meningkat serta perubahandemografis lainnya.

- Penggeseran biaya oleh provider kesehatan dari medicare dan medicaid kepada pasienasuransi kesehatan swasta untuk mengkompensasi kerugian karena kecilnya pembayaran oleh pemerintah maupun biaya pasien yang tidak mampu

- Penggunaan sumberdaya berlebihan pada daerah tertentu saja- Praktik kesehatan yang cenderung defensif ( defensive medicine ) dimana pelayanan yang

berlebihan atau yang tidak diperlukan dilakukan karena takut akan tuntutan malpraktik- Fraud (penipuan/ kecurangan) dan pemborosan; dan- Kurang lengkapnya data untuk menentukan cara pengobatan yang costeffective

Pembahasan mengenai reformasi terus berlanjut pada level Kongres dan negara bagian. Sektor swasta bahkan telah mulai dengan upaya pengendalian biaya tersebut.

1.4. Upaya penghematan/ Pengendalian Biaya MelaluiRancangan Produk Asuransi Kesehatan (Benefit PlanDesign)

Ada 4 cara untuk mengendalikan biaya-biaya pelayanan yang semakin tinggi melaluirancangan produk yang ditawarkan, yaitu: cost sharing , menetapkan tingkat maksimum

pembayaran ( limit maximum ), pegawai ikut berkontribusi ( employee contribution ), dankoordinasi manfaat ( coordination of benefit ).)

1.4.1. Iur Biaya (Cost sharing)

Pada iur biaya ( cost sharing), pihak tertanggung harus membayar sejumlah porsi biaya tertentu untuk jasa pelayanan medis yang mereka terima dengan menggunakan caradeductible , coinsurance dan copayment.


12/171


Deductible

Deductible merupakan jumlah biaya pelayanan yang dicakup dalam paket yang harusdibayar oleh pihak tertanggung sebelum asuradur/ bapel memberlakukan pembayaran

jaminan. Di Amerika, pada sebagian besar paket asuransi kumpulan, cara deductible menggeser biaya-biaya dari perusahaan kepada pegawai, sedangkan pada paket perorangan,cara deductible menggeser biaya dari pihak asuransi ke pihak tertanggung. Cara ini juga akanmerangsang pihak tertanggung untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yangsemurah mungkin.

Variasi prinsip-prinsip deductible termasuk:• Deductible untuk perorangan yang diperlakukan secara terpisah• Maksimum deductible untuk keluarga• Deductible per kasus (biasanya untuk cakupan RS)

Ada beberapa type deductible seperti dikutip dari buku HIAA:

• Flat deductible. Sejumlah $ tertentu yang harus dibayar oleh setiap orang atau keluarga.Contoh flat deductible misalnya U$100 per orang/tahun atau U$300 per keluarga/tahun

• Percentage deductible . Persentase gaji tahunan yang diambil dari pihak tertanggung.Persentase ini biasanya dalam jumlah kecil, dengan jumlah maksimum setahun.Kewajiban yang umumnya dilakukan adalah 1 persen gaji tahunan kotor, denganmaksimum sejumlah U$1.000.

• Benefit-related deductible . Jumlah tertentu dari tunjangan yang dibebankan kepada pihak tertanggung sebelum benefit diberlakukan. Contoh, polis yang mungkin tidak berlaku pada hari pertama rawat inap

• Threshold corridor deductible . Sejumlah kewajiban yang harus dikeluarkan langsung

(out-of-pocket ) oleh pihak tertanggung setelah pembayaran benefit paket dasar dansebelum paket major medical mulai dijamin.• Sliding or variable deductible . Jumlah potongan yang lebih besar dari jumlah yang

tertera didalam polis (mis. U$500) atau jumlah aggregat benefit yang dibayarkan olehasuransi lain untuk klaim tertentu. Format ini dapat menyatukan ukuran-ukuran costsharing dan proteksi atas overinsurance yang dilakukan pemegang polis.

Coinsurance/Copayment

Coinsurance mengharuskankan pihak tertanggung untuk membayar sejumlah persen

tertentu dari biaya pelayanan setelah besaran deductible terpenuhi. Asuradur mengurangi persentase coinsurance jika pihak tertanggung memakai provider yang ditunjuk ataumeminta opini kedua untuk kasus operasi yang telah direkomendasi.

Copayment adalah sejumlah rupiah tertentu pada setiap jenis pelayanan (Contoh:100.000 rupiah pada setiap kunjungan ). Metoda ini digunakan dalam paket-paket managedcare seperti HMO dan PPO.


13/171


Dengan meminta pihak tertanggung untuk membayar sebagian tertentu atas biaya pelayanan kesehatannya, coinsurance dapat membantu mengurangi biaya yang ditanggungoleh pihak perusahaan pada paket kelompok dan asuradur pada paket perorangan.. Cara inididisain agar peserta asuransi menjadi pembeli yang memilih fasilitas kesehatannya dengancara lebih cost effective.

Tingkat Pembayaran Ganti Rugi Maksimal (Maksimum Reimbursement Level)

Banyak paket-paket manfaat yang membatasi maksimal pembayaran untuk beberapa jenis paket manfaat. Pihak tertanggung membayar sisa dari biaya tersebut.. Sebagai contoh,suatu paket produk menawarkan sejumlah maksimal pembayaran untuk manfaat pelayanankesehatan gigi.

Kontribusi Pegawai

Sebagian besar pegawai memberikan kontribusi dalam membiayai paket yangdisponsori perusahaan melalui pembayaran premium. Kontribusi umumnya. berupa flatrupiah per bulan atau persentase gaji per bulan. Biasanya kontribusi bervariasi berdasarkan

pilihan asuransi kumpulan atau perorangan. Jika paket bersifat ganda (misalnya manfaat/benefit tinggi dan rendah ditawarkan), kontribusi perusahaan seringkali ditetapkan

berdasarkan pada pilihan paket manfaat yang rendah.

Untuk contoh di Indonesia, askes PNS (dan pensiunan PNS) yang dikelola oleh BapelPT Askes pembayaran premi oleh para PNS sebesar 2% dari gaji setiap bulannya. Untuk ituPNS dan pensiunan PNS mendapatkan haknya dalam pelayanan kesehatan, namun jugamembayar sejumlah iur biaya. Besar iur biaya ternyata tidak ditetapkan berdasarkan angkaflat per bulan atau persen gaji, namun selisih biaya klaim dengan pelunasan oleh PT Askes.Untuk peserta Jamsostek, iuran JPK ditetapkan 3% dari upah sebulan tenaga kerja lanjangdan 6% bagi yang sudah berkeluarga, dengan pembatasan manfaat (selisih biaya ditanggungsendiri).

Financial Incentive Program

Beberapa paket kelompok memberikan cash award kepada pihak tertanggung untukmenurunkan pengeluaran biaya pelayanan kesehatannya dan bila ia melakukan tindakan

preventif. Penghargaan itu diberikan kepada karyawan yang klaimnya sedikit atau dibawah jumlah nilai moneter ($) tertentu selama setahun.

Berikut adalah beberapa contoh pendekatan dengan program insentif keuangan yangdilakukan di Amerika:


14/171


• Dibuka rekening khusus untuk setiap karyawan dengan jumlah uang tertentu (biasanyaU$300 s/d U$500) yang digunakan untuk membayar deductible atau coinsurance semua klaim selama tahun tersebut

• Suatu rekening juga dibuka seperti di atas, tetapi uangnya digunakan terutama untukmembayar benefit ketimbang deductible atau coinsurance . Setiap saldo yang tersedia

pada akhir tahun dan dibayarkan kepada pegawai dengan pendekatan tersebut diatasakan merupakan subjek pajak pendapatan perorangan dibawah peraturan hukum yang berlaku.

• Bebarapa paket menghadiahkan sehari cuti kerja yang dibayar bagi pegawainya yangtidak menerima pembayaran benefit tahunan yang melebihi jumlah tertentu.

• Tahun 1996 kongres merespon antusiasme masyarakat mengenai medical savingaccount (MSA) pada jumlah yang terbatas, preferensi pajak untuk MSA bersama-samadengan cakupan kesehatan dengan deductible yang tinggi. Semakin tinggi nilaideductible, maka diperkirakan individu akan mencari dan menggunakan fasilitas

pelayanan kesehatan nya dengan lebih hati-hati, sehingga dapat mengurangi penggunaaan fasilitas pelayanan yang tidak perlu. Dana yang ada di MSA digunakan

untuk membayar pengeluaran asuransi kesehatan, dan dana dari tahun ke tahun akan bertambah banyak.

Coordination of Benefits (COB )

Overinsurance terjadi bila asuransi membayar manfaat yang melebihi nilai aktualkerugian. Hal ini disebabkan oleh adanya duplikasi cakupan-cakupan. Overinsurance tentusangat merugikan asuradur/ Bapel, perusahaan, pihak tertanggung dan ini dapatmenyebabkan overutilisasi pelayanan.

COB merupakan metoda yang didisain oleh industri asuransi untuk memastikan bahwa seseorang yang ditanggung tidak akan menggunakan lebih dari biaya aktual pelayanan medisnya ketika lebih dari satu polis menyediakan manfaat/ benefit.

1.4.2. Alternatif-Alternatif yang Cost-effective

Awalnya upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan berfokus pada upayamembatasi cakupan manfaat. Paket perorangan dan kumpulan dimodifikasi agar yangdicakup adalah pelayanan kesehatan yang tidak mahal, yang sebelumnya mungkin tidakdicakup. Pihak asuradur/ Bapel juga mengembangkan insentif keuangan untuk merangsang

pihak tertanggung untuk tidak terburu-buru menggunakan fasilitas gawat darurat untukkasus non emergensi. Demikian pula bila menggunakan prosedur yang lain yang lebihmurah. Contoh alternatif cost-efektif yang ditawarkan pada pesrta perorangan dan kumpulanadalah preadmission testing , operasi rawat jalan ( outpatient surgery ), pelayanan rawat jalan,klinik bersalin, skilled nursing facilities , perawatan kesehatan di rumah ( home health care) ,fasilitas rehabilitasi atas ketergantungan obat dan alkohol, dan ‘hospice care’


15/171


Pemeriksaan Sebelum Admisi RS (Preadmission Testing)

Ada bentuk-bentuk tes/ pemeriksaan tertentu yang dilakukan sebagai bagian daritatalaksana rawat inap guna menentukan tindakan yang tepat terhadap pasien. Tujuan

preadmission adalah untuk membantu menekan pengeluaran-pengeluaran pasien selama di

RS melalui pengurangan jumlah lama hari rawat dengan menggunakan pemeriksaaan X-Rays, test laboraorium, dan test-test yang dilakukan untuk pasien rawat jalan, sebelum jadwalrawat inapnya ditetapkan

Preadmission test bukan merupakan program manfaat pelayanan diagnostik rawat jalan, melainkan benefit rawat inap yang dapat mencegah lama hari rawat RS yang terlalulama atau bahkan tidak diperlukan. Manfaat bagi pasien adalah bahwa mereka segeramenerima pengobatan sebelum masa rawat inap itu sendiri. Kalau tidak, pasien akan tinggalsatu atau dua hari untuk melakukan test-test seperti tersebut diatas dan menunggu sampai

pengobatan dimulai.

Pelayanan Gawat Darurat (Emegency Room Treatment)

Untuk menghindari penggunaan UGD yang tidak begitu penting dan notabene lebihmahal dimana sebenarnya pasien dapat pergi ke praktik dokter, pihak asuradur/ Bapelmenambahkan deductible (sebesar mis. U$50) untuk setiap penggunan UGD. Pendekatankedua adalah dengan cara meningkatkan jumlah co-insurance atas biaya UGD. Dengan

pendekatan yang manapun, pihak tertanggung harus membayar dengan uang sendiri jikamenggunakan UGD yang sebenarnya tidak diperlukan. Jika dari hasil pemeriksaan di UGDkemudian mengharuskannya untuk dirawat, maka ia dibebaskan dari deductible dancoinsurance tambahan.

Admisi di akhir pekan (Weekend Admission)

RS, sebagaimana bisnis lainnya mengurangi aktivitas mereka selama akhir pekan.Tindakan operasi dan tes-tes (lab, rontgen) juga tidak banyak dilakukan. Pada kebanyakankasus, pasien yang masuk pada hari Jumat tidak akan menerima tindakan sampai pada hariSenin dan akan mendapatkan pelayanan sama dengan pasien yang baru masuk pada hariSenin itu. Namun, pasien yang diterima pada hari Jumat akan menghabiskan 3 hari ekstra diRS yang tentu saja akan menambah biaya. Dengan alasan itulah maka kalau pasien masukuntuk kasus elektif pada hari Jumat atau Sabtu, pihak asuransi seringkali tidak menyediakan

benefit atau akan membebankan deductible yang cukup besar (mis. U$250). Jika rawat inapterpaksa dilakukan pada akhir pekan, terutama pada kasus persalinan atau penyakit yangmengancam hidup pasien, maka biaya yang dikeluarkan akan di ganti oleh pihak asuransi


16/171


Tindakan Bedah Rawat Jalan (Outpatient Surgery)

Teknik baru operasi dan anastesi yang membuat pasien lebih cepat sembuh,memungkinkan para dokter untuk melakukan operasi dengan aman dengan basis rawat jalan.Operasi rawat jalan dilakukan pada unit rawat jalan, klinik operasi independen, ditempat

praktik dokter. Biaya operasi menjadi berkurang dan pembayaran rawat inap RS dapatdihindari. Operasi rawat jalan biasanya akan memperoleh ganti rugi sebesar 100 persen dari biaya yang sebenarnya.

Pelayanan Rawat Jalan (Ambulatory Care)

Diagnosa dan pengobatan yang diberikan pada pasien rawat inap bisa dilakukandengan ekonomis dengan cara rawat jalan jika peralatan dan tenaga tersedia. Dibeberapatempat yang memiliki RS dengan fasilitas rawat jalan dan pelayanan UGD menyediakanfasilitas pelayanan rawat jalan, termasuk diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi. Pihak

penjamin membuat paket-paket yang merangsang pasien untuk memanfaatkan pelayananambulatory care .

Klinik Bersalin (Birthing Center)

Pihak asuransi bisa memberikan insentif pada pasien persalinan untuk memanfaatkanklinik bersalin dengan cara menghapus coinsurance .. Klinik-klinik tersebut sangat populer,merupakan alternatif rawat inap yang murah terutama bagi pasien yang tidak beresiko tinggidan perawatan pasca persalinan.

Kebanyakan klinik bersalin tersebut dimiliki dan dioperasikan oleh para dokter ahlikebidanan atau bidan yang memiliki hubungan bisnis dengan fasilitas pelayanan untuk

perawatan kasus yang bersifat akut. Biasanya klinik-klinik tersebut dekat dengan RS umum,sistem serta transportasi yang mudah jika sewaktu-waktu ada komplikasi selama proses

persalinan. Klinik yang dioperasikan oleh bidan juga memiliki dokter-dokter spesialis yangsenantiasa tersedia jika tenaga mereka dibutuhkan. Di Amerika. karena begitu populernyaklinik-klinik bersalin ini, banyak rumah sakit yang mengelola klinik serupa di dalamlingkungan RS itu sendiri.

Perawatan yang Progresif (Progressive Care)

Pada progresive care , pasien-pasien menjalani berbagai tingkat perawatan, sesuaikondisi kesehatannya. Tingkatan tersebut meliputi perawatan intensif, rawat inap untukkondisi akut biasa, perawatan di skilled nursing facilities , dan perawatan di rumah ( homehealth care).

Perawatan progresif ini tidak perlu harus dimulai dengan perawatan di RS. Perawatan progresif memberikan kesempatan pada asuransi untuk menyediakan cakupan dengan


17/171


alternatif murah untuk perawatan RS tanpa mengabaikan kualitas perawatan bagitertanggung.

Skilled Nursing Facility (SNF)

SNF, dilakukan oleh atau dibawah pengawasan perawat terdaftar atau tim dokter.Cakupan SNF meliputi biaya kamar, pelayanan perawat, terapi fisik, obat, dan perlengkapanmedis. Perawatan intermediate dan self-care (pengobatan sendiri) tidak dicakup, demikian

pula perawatan custodial umumnya tidak dicakup. Biaya perhari SNF lebih rendah dari pada biaya perawatan di RS

Perawatan Kesehatan di Rumah (Home health care)

Pelayanan untuk perawatan kesehatan disediakan bagi pasien dirumah oleh agen

pemberi jasa perawatan kesehatan di rumah ( home health care ). Pelayanan tersebut meliputi:• Intermitten nursing care disediakan dibawah pengawasan perawat terdaftar • Terapi fisik, terapi bicara • Pengobatan dan pelayanan laboratorium, dan • Intermitten service (tidak terus menerus) yang dilakukan dirumah

Keputusan dokter untuk menggunakan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan dirumah di dasarkan pada faktor-faktor kemampuan pihak keluarga dalam membantumelayani si sakit dan keinginan pasien. Program perawatan kesehatan di rumah ini sangattepat bagi pasien yang menderita sakit kronis atau penderita cacat, pasien pasca serangan

jantung atau stroke dan kasus ortopedik, di mana biasanya penderita dengan kondisi sepertiini harus menjalani proses penyembuhan di RS. Selain itu, pasien yang membutuhkan terapioksigen , spinal cord injury atau menderita sakit pernafasan, dan mereka yang tengahmenghadapi kematian (terminally ill) bisa menerima perawatan di rumah. Perawatankesehatan di rumah biasanya menyediakan perawatan pendukung yang relatif lebih murahdibanding perawatan di RS. Dengan kemajuan teknologi, terapi di rumah semakin canggihdengan kemajuan teknologi, misalnya dialisis yang dilakukan di rumah ( home dialysis )

Di Indonesia, beberapa RS telah menyediakan paket pelayanan kesehatan di rumah,meliputi jasa dokter, perawat, fisioterapi dll. Contohnya adalah RS PKU Muhammadiyah, RSBethesda dll. Untuk beberapa kasus yang membutuhkan perawatan intensif pun dapat

dilaksanakan di rumah, namun masih terbatas di kota-kota besar saja. Pelayanan fisioterapi dirumah pasca perawatan RS paling sering dijumpai. Demikian pula penyediaan jasa perawat pasien maupun orang tua/ lansia di rumah dewasa ini juga semakin banyak dijumpai diIndonesia.


18/171


Fasilitas pengobatan ketergantungan alkohol dan obat (Alcohol dan drug treatment facility atau ADTF)

Ada banyak paket manfaat yang mencakup biaya-biaya fasilitas pengobatan bagiorang yang sembuh dari ketergantungan terhadap alkohol dan obat terlarang. Disamping

menyediakan pelayanan detoksifikasi, fasilitas tersebut menawarkan konsultasi dan perangkat pelatihan yang dapat membantu pasien melawan dan mengatasi ketergantunganterhadap obat dan alkohol. Disamping lebih murah dibanding dengan jika di rawat di RS,ADTF juga telah terbukti sukses dalam membantu pasien-pasien yang bermasalah denganalkohol dan obat terlarang.

Contoh di Indonesia adalah RS Ketergantungan Obat (RSKO) Cilandak serta PamardiSiwi di Jakarta. Beberapa daerah juga memiliki panti rehabilitasi sosial korban napza. Padaumumnya panti-panti tersebut berupa yayasan, termasuk pula yang menggunakan pendekatanagama. Sebagai contoh Pondok Pesantren Suryalaya di Jawa Barat.

Hospice care

Hospice care diperuntukkan bagi pasien yang menderita sakit pada tahapterminal (mereka yang mempunyai kesempatan hidup 6 atau kurang dari 6 bulan) dengan

pengobatan tradisional dan alternatif. Hospice care menekankan pada perawatan paliatif(lebih ditujukan untuk menghilangkan rasa nyeri ketimbang penyembuhan ) perhatian lebihdilakukan untuk mengatasi kebutuhan emosi, dan bantuan kepada pasien dan keluarga dalammenjalani masa menjelang kematian.

Ada 4 prinsip dasar yang membedakan hospice dangan sistem perawatan kesehatansecara tradisional:

• Pasien dan keluarga, bukan hanya pasien, dianggap sebagai unit perawatan• Suatu tim yang multidisiplin, termasuk dokter, perawat, bantuan tenaga perawat

dirumah, psikiater, psikolog, tenaga terlatih, juga anggota keluarga, di gunakan untukmembantu menentukan kebutuhan fisik , psikologis dan spiritual bagi pasien dankeluarganya, kemudian mengembangkan pelayanan menyeluruh dan terkoordinasidengan baik.

• Rasa sakit dan gejala-gejala yang berhubungan dengan terminal illness dikontrol,namun tanpa upaya keras menyembuhkan pasien dari sakitnya

1.5. Kontrol Terhadap Pembayaran

Ada beberapa cara menghemat biaya-biaya pelayanan kesehatan melalui kontrol pembayaran. Sebagian besar pendekatan ini digunakan didalam paket perorangan ataukumpulan, yang meliputi billing audit RS, pembayaran hanya untuk biaya-biaya yang layakdan sifatnya umum/biasa berlaku ( reasonable and customary charge ) dan pengawasan


19/171


terhadap pengeluaran untuk kegiatan administrasi. Disamping itu, paket per kumpulan dapatmenghemat dengan cara negosiasi potongan harga dan program insentif keuangan bagi

pegawai dan keluarganya.

1.5.1. Hospital Billing Audit

Banyak pihak penjamin yang mengaudit tagihan RS dengan memanfaatkan staf yangada atau menggunakan jasa perusahaan independen yang mengkhususkan diri pada

pelayanan auditing. Audit dilakukan untuk menentukan apakah pelayanan telah dilakukandengan benar ataukah biaya yang dikenakan juga telah tepat. Laporan Auditmengindikasikan kelebihan atau kekurangan biaya yang dikenakan oleh setiap unit di RS.Semua pembayaran yang berlebih ( overcharge ) biasanya didiskusikan dengan bagiankeuangan oleh auditor sebelum melapor kepada pihak penjamin.

Di Amerika, banyak RS yang melakukan audit sendiri terhadap sejumlah tagihan

tertentu untuk melihat kemungkinan kesalahan sebelum klaim-klaim asuransi di catat atauuntuk mencari kesalahan dalam praktik penagihan. Disamping itu, asuransi juga berupayamendorong agar pihak tertanggung mau melakukan sendiri audit; jika menemukan kesalahan,

perusahaan asuransi akan membagi keuntungan akibat penghematan tersebut kepada sitertanggung. Ada beberapa perusahaan yang secara otomatis mengaudit semua tagihan pada

jumlah tertentu (mis.$20.000). Ada juga yang melakukan prescreen terhadap tagihan-tagihan tertentu untuk menentukan apakah audit diperlukan. Secara umum, sekitar U$2 padasetiap kelebihan pembayaran disimpan guna membayar U$1 untuk proses auditing.

Contoh di Indonesia, PT Askes mengelola klaim di RS dengan membentuk tim pengendali yang bertugas untuk memeriksa klaim yang masuk, apakah telah memenuhi persyaratan administratif dan sesuai petunjuk teknis yang ada.

1.5.2. Batas Tagihan yang Diperkenankan (Eligible charge limits) dan Tagihan yangLayak dan Biasa/ Umum Berlaku ( reasonable and customary charges)

Asuransi biasanya membayar RS dan dokter berdasarkan penentuan limit pembayaranyang diijinkan. Provider meminta pembayaran jasa pelayanan, jika berada pada ataudibawah batas jumlah penggantian yang diperkenankan, sejumlah tertentu dimana deductible dan coinsurance telah diperhitungkan. Jika seorang tagihan ke pasien lebih dari yangdibolehkan, dokter tersebut dapat meminta pasien untuk membayar kekurangannya

Sebagai contoh, kontrak asuransi dapat menyatakan batas pembayaran yangdibenarkan yaitu yang lebih kecil dari tiga perhitungan di bawah ini:

• Tarif aktual dokter• Tarif normal dokter, yang didasarkan pada perhitungan tagihan-tagihan dokter selama

periode tertentu untuk prosedur dan pelayanan yang serupa


20/171


• Tarif yang layak dan umum (reasonable and customary ) bagi prosedur dan pelayanan pada suatu area tertentu

Harga yang layak dan berlaku umum tersebut merupakan jumlah batas yangditentukan oleh pihak asuransi, pemegang polis kelompok, perusahaan, atau administratur

agar adil maupun konsisten dengan harga yang dipakai oleh pemberi jasa lainnnya yangsetara/ serupa di wilayah tersebut, yang memberikan pelayanan yang sama.

1.5.3. Mengontrol Pengeluaran Administrasi

Biaya administrasi merupakan unsur yang termasuk di dalam premium asuransikesehatan. Biaya administrasi sangat penting didalam program tunjangan untuk perorangandan kumpulan. Pihak asuransi menginginkan biaya-biaya tersebut seminimum mungkin,karena:

•

Pemegang polis sangat resisten terhadap premium yang tinggi• Persaingan diantara penjamin untuk memberikan pelayanan asuransi dengan premium

terendah• Tekanan dari pihak penentu kebijakan

Pengeluaran Untuk Pemasaran

Tenaga pemasaran memegang kendali yang kuat untuk berlangsungnya sebuah bisnis.Jika agen atau petugas penjualan asuransi kumpulan ( group representative ) telah menjalani

pelatihan dan memulai transaksi pejualan tahap awal dengan tepat, dan kemudian terus

melakukan kontak dengan pihak tertanggung, akan memudahkan tenaga pemasaran untukmembuat tertanggung menyadari kebutuhannya untuk melanjutkan paketnya. Kontak pribadidengan pihak tertanggung oleh agen tidak hanya dapat mempertahankan kontrak dari

benefitnya tetapi juga sekaligus dapat mengubah keinginan pihak tertanggung untuk terusmenambah cakupan benefitnya. Oleh karena itu sangatlah penting bagi asuransi untukmemiliki tenaga-tenaga pemasaran yang mengerti dengan sungguh-sungguh cakupan

berbagai benefit yang dipasarkan, agar dapat memenuhi kebutuhan tertanggung.

Pengeluaran Untuk Underwriting

Proses penerapan underwriting asuransi kesehatan menjadi semakin mahal bagiasuransi disebabkan oleh kenaikan gaji, peningkatan biaya overhead , biaya medis yangsemakin tinggi, surat pernyataan dokter (attending physician statement ) dan laporan inspeksi.

Biaya undewriting untuk asuransi kumpulan akan menurun secara tajam denganmeningkatnya jumlah anggota. Hal ini disebabkan oleh proses undewriting berfokus padaatribut kelompok secara keseluruhan, dan pegawai beserta keluarganya biasanya tidakditanggung secara perorangan.


21/171


22/171


• Sertifikasi sebelum Perawatan (Preadmission certification) .

Proses pengesahan preadmision (sebelum dirawat) mewajibkan pihak tertanggunguntuk memperoleh otorisasi lebih dulu dari program review untuk mendapatkan perawatanRS yang bersifat elektif atau non-emergency. Para profesional pelayanan kesehatan menelaah

dan mengotorisasi lama hari rawat dan mengusulkan paket pengobatan yang sesuai. Telaahini menghasilkan jaminan bahwa pengobatan yang diusulkan adalah memang perlu dilakukansesuai diagnosa dan pengobatan pada bentuk yang paling cost effective (seperti. SNF, fasilitasoperasi/ bedah rawat jalan, hospice , atau perawatan dirumah). Kebanyakan program jugamensyaratkan pendapat pihak kedua ( second opinion ) sebelum suatu operasi dilakukan.

Jika kriteria rawat inap tidak bisa dipenuhi, maka dirujuk kepada spesialis yang tepatuntuk evaluasi lebih lanjut serta mendapatkan rekomendasi persetujuan atau penolakan.Laporan pengesahan diberikan secara tertulis kepada pihak RS, dokter, pasien, dan bagianklaim perusahaan asuransi.

Contoh di Indonesia, untuk peserta PT ASKES, tim pengendali akan mengeluarkansurat jaminan setelah dilakukan pengecekan kelengkapan prosedur administrasi. Beberapaasuradur lain juga mulai mempraktikkan cara ini.

• Telaah Pada Saat Dirawat (Concurrent Review atau CR).

CR dilakukan di RS ( on-site ) ketika pasien dirawat. Konsep tersebut meliputi penentuan apakah pengobatan dan perawatan rawat inap perlu dilanjutkan. Karena CR dapatmengurangi lama hari rawat, maka hal ini bisa menekan biaya. CR biasanya dilakukan oleh

perawat koordinator yang menelaah status pasien segera setelah pasien masuk dan pada

interval berurutan sebagai berikut:- menetapkan lama hari rawat inap awal, dan mengidentifikasi ada tidaknya kebutuhan

medis untuk setiap perpanjangan hari rawat- menilai rencana pengobatan dan melihat hasil pengobatan yang telah diberikan- membuat ringkasan data dan dibandingkan dengan kriteria perawatan

Kepala/ koordinator perawat dapat mengotorisasi perawatan. Dalam 24 jam dari tiapadmission, kepala/ koordinator perawat menelaah secara komprehensif kondisi pasien. Jikadata tidak menunjukkan dengan jelas informasi yang dibutuhkan, koordinator perawatmeminta klarifikasi dari dokter ( attending physician ). Kemudian, tingkat perawatan yang

tepat ditentukan. Tingkat potensial perawatan mencakup perawatan intensif, akut, extended;atau rehabilitatif, supportif, rawat jalan, perawatan di rumah yang terkoordinir, dan hospice.

Koordinator perawat juga menentukan perkiraan lama hari rawat (minimum-maksimum) sesuai dignosis awal. Review oleh konsultan Medis dibutuhkan untuk tiap

perpanjangan hari rawat yang melebihi batas maksimum.


23/171


Continued stay review (CSR) . CSR adalah suatu telaah medis yang dilakukan off-site selama si tertanggung dirawat di RS. Review ini berdasarkan hasil pembicaraan melaluitelepon antara koordinator perawat dan dokter yang ada, petugas RS, staf yang mengatur

jadual keluar pasien. Hubungan via telepon dilakukan secara konsisten untuk mengetahuikondisi pasien sampai pasien boleh keluar. Dengan menggunakan kriteria medis yang telah

ditetapkan dan norma hari rawat yang berlaku, reviewe r menentukan kebutuhan medis,ketepatan pengobatan dan lama hari rawat. Manfaat CSR adalah untuk menjamin bahwahanya pasien yang secara medis membutuhkan perawatan RS yang diijinkan untuk tetapmendapatkan perawatan di RS.

• Discharge planning (DP)

DP sebaiknya telah ada sedini mungkin pada saat pasien dirawat di RS. Untuk pasienyang belum sembuh benar, tetapi tidak membutuhkan pelayanan untuk perawatan akut di RS,

pengaturan untuk kemungkinan tinggal lebih lama sebaiknya dilakukan di institusi pelayanan

yang lebih murah, seperti.SNF. DP menjamin bahwa pasien mendapatkan perawatan yangsesuai setelah dirawat di RS.

Extended Care Facility Review (ECFR)

Dengan menurunnya admisi dan lama hari rawat di RS untuk perawatan akut, penggunaan SNF menjadi meningkat. Juga karena kemajuan teknologi di bidang medis, banyak orang yang dapat diselamatkan dari kecelakaan dan penyakit berat, tetapi kemudianharus menghadapi perawatan yang memakan waktu bulanan serta rehabilitasi.

ECFR mengatur dan mengurangi biaya perawatan kesehatan untuk jangka panjangdalam dua cara:1. melalui kerja sama dengan program discharge planning untuk mengidentifikasi

pasien dengan perawatan akut RS yang berhasil dipindahkan ke SNF yang tepat danmurah

2. dengan menyediakan preadmission review dan CSR untuk admisi ke Skilled nursinghome

Proses ECFR menggunakan petunjuk yang ada untuk menentukan cakupan, melihatsesuai atau tidak dengan norma-norma kriteria medis, dan fasilitas yang tepat. Jika kasusnyadisetujui, pasien diterima, lama hari rawat ditentukan dan program review memantaukemajuan pasien dan ketepatan penempatannya. Jika pasien tidak mendapatkan pelayanansesuai petunjuk extended care facility, program review akan mencoba menangani kasustersebut pada fasilitas yang lebih tepat seperti pelayanan yang bersifat intermediate,custodial , atau home health care setting.


24/171


Telaah Kebutuhan Tindakan Bedah (Surgical Review)

Karena operasi itu mahal, kadang-kadang bersifat elektif, maka pihak penjaminmenggunakan beberapa metoda untuk menilai kesesuaiannya. Banyak paket peroranganmaupun kumpulan meminta pihak tertanggung agar memperoleh second opinion dari dokter

bedah lain untuk suatu operasi tertentu. Opini kedua adalah proses prospektif screening yangtergantung pada hasil konsultasi dokter atau evaluasi ahli bedah atas kebutuhan operasi/tindakan bedah rawat jalan atau rawat inap yang telah direkomendasi oleh ahli bedah lainnya.Seorang dokter mungkin saja merekomendasikan suatu operasi, sementara dokter lainmemilih alternatif yang lain.

Potensi penghematan biaya karena adanya opini kedua tergantung pada hal-hal berikut:

• operasi tidak dikonfirmasi/ dianjurkan oleh opini kedua dan tidak dilakukan• operasi dilakukan tetapi rawat jalan bukan rawat inap seperti rekomendasi awal•

penurunan klaim operasi karena kepedulian dokter

Program opini kedua juga mendorong dokter untuk memberikan justifikasirekomendasi mereka untuk melakukan operasi, meningkatkan rasa percaya diri pasiendengan mengurangi rasa takut, dan tidak menutup alternatif untuk menghindari atau menundaoperasi dan biayanya.

Assistant Surgeon Review (ASR)

Biaya untuk asisten ahli bedah merupakan salah satu biaya yang berkembang pesat

pada industri pelayanan kesehatan di Amerika. Penggunaan asisten ahli bedah dapatmenambah biaya operasi secara signifikan. Padahal,, seorang asisten ahli bedah tidak selaludibutuhkan di semua kasus. ASR dapat membantu mengeliminir biaya-biaya yang tidaksemestinya ada dengan meninjau kembali manfaat asisten ahli bedah agar biaya yang munculadalah hanya untuk hal-hal yang benar-benar dianggap tepat secara medis. Jika permintaanmemenuhi kriteria, otorisasi didiskusikan dan dinegosiasikan .

Ambulatory Surgery Facility Review (ASFR)

Banyak prosedur operasi dilakukan berbasis rawat jalan pada klinik bedah

(surgicenter), klinik, unit rawat jalan RS, praktik dokter. Meski biaya operasi yang dilakukanlebih murah dibandingkan bila dilakukan di RS, masih ada beberapa komponen biaya danvariabel yang harus dikontrol untuk alasan effisiensi biaya. Tujuan ASFR adalah untukmemastikan pasien menerima perawatan operasi yang diperlukan saja.


25/171


1.6.2. Telaah secara Retrospektif (Retrospective Review atau RR)

Program RR menentukan kesesuaian perawatan yang telah diberikan dan berapa biaya-biaya yang harus dikeluarkan. Mekanisme ini dapat menciptakan insentif yangsubstansial terhadap perubahan pola pelayanan.

RR terhadap klaim-klaim memungkinkan asuransi atau pemegang polis kumpulanuntuk membuat suatu profil utilisasi untuk digunakan dalam pengawasan terhadapkecenderungan yang terjadi. Termasuk dalam profil tersebut antara lain diagnosa, berbagai

jenis harga pelayanan kesehatan yang dibeli oleh setiap tertanggung, dimana diperolehnya,dan juga porsi yang dibayar oleh pihak asuransi. Kemudian dapat diambil tindakan padawilayah tertentu dimana terbukti biayanya sangat mahal.

1.6.3. Telaah Utilisasi Rawat Jalan

Prosedurnya mirip UR Rawat Inap. Review sertifikasi secara prospektif untuk pelayanan rawat jalan untuk pelayanan yang mahal dan prosedur pengobatan yang berulang,mensyaratkan pasien atau dokternya untuk menghubungi administrator sebelum pelayanandiberikan. Administrator menelaah permintaan tersebut berdasarkan diagnosis pasien danketepatan perawatan atau pemeriksaan yang direkomendasi.

Dalam telaah retrospektif rawat jalan, disyaratkan pengobatan yang tepat atasdiagnosis tertentu yang terkait dengan test test yang dibutuhkan, kunjungan ke dokter yangdiperbolehkan, dsb. Begitu klaim diterima, dilakukan review merujuk pada petunjuk yangada. Tiap pengobatan yang tidak termasuk dalam petunjuk tersebut harus dijustifikasi olehtim dokter atau dikurangi.

1.6.4. Telaah Utilisasi (Utilization Review) di Indonesia

Telaah pemanfaatan pelayanan kesehatan di Indonesia belumlah membudaya. Secaraumum dan dari beberapa hasil penelitian.PT.Askes adalah salah satu contoh perusahaan yangtelah banyak melakukan kegiatan ini. Mungkin perusahaan asuransi swasta lain juga telahmelakukannya, namun belum banyak informasi tersedia.

Salah satu cara pengendalian biaya yang dilakukan PT.Askes adalah denganmelakukan sistem pembayaran kapitasi total ke PPK tingkat I. Diharapkan dengan demikianangka rujukan akan terkendali.Namun, seringkali hal tersebut tidak terjadi. Dari hasil

penelitian di Puskesmas Kota Yogyakarta, rata-rata rasio kunjungan peserta PT.Askessebesar 11,68%, sedangkan rasio rujukan ke RS sebesar 20,83%. 3 , angka yang cukup tinggi.Dari hasil penelitan menunjukkan bahwa sebanyak 66,7% responden (Kepala Puskesmas)menyatakan melakukan Telaah Utilisasi, dan 46,67% menyatakan hanya kadang-kadang saja.Ternyata telaah utilisasi belum sepenuhnya dipahami oleh PPK.

3 Fita Yulia K, Faktor-faktor yang berhubungan dengan upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan pesertaPT.Askes di Puskesmas Kota Yogyakarta, JMPK Vol. 07/No.1/Maret/2004, hal 27.


26/171


27/171


Penyakit-penyakit kronis dan katastropik dipekirakan mencapai 40 persen dari klaimke asuransi tiap tahunnya ; MK didisain untuk mengontrol biaya-biaya sejenis itu.

MK menyebabkan manfaat tersedia untuk pelayanan kesehatan yang tepat dan costeffective , termasuk alternatif untuk hospitalisasi. Sebagai contoh, seorang pasien mungkin

mendapatkan penggantian atas pelayanan paruh-atau purna waktu perawat di rumahnya.Pelayanan perawatan kesehatan dirumah lebih murah daripada pelayanan rawat inap danseringkali lebih menguntungkan bagi pasien.

1.7.1. Kebutuhan Akan Manajemen Kasus

Penyakit-penyakit catastrophic atau injury dapat muncul akibat suatu kejadian yangtiba-tiba ,akut yang tidak diantisipasi sebelumnya, atau kelainan degeneratif. Kondisi serupa ini biasanya berdampak terhadap kebutuhan biaya yang besar atau pembayaran benefit yangtinggi selama kurun waktu panjang. Di Amerika, model MK diterapkan untuk pelayanankesehatan seperti amputasi, patah tulang, trauma bagian kepala, bayi dengan resiko tinggi,

luka bakar hebat, spinal cord injuri, stroke, AIDS, ALS, penyakit Crohn, multiple sclerosis,anorexia nervosa/bilumia, severe rheumatoid arthritis, substance abuse, dan selected psychiatric conditions .

1.7.2. Proses Manajemen Kasus

MK didisain untuk mengidentifikasi kasus katastropik dan kecelakaan sedinimungkin—meski sebelum admisi yang pertama. Program review preadmisi, concurrentreview , dan continued stay review merupakan cara yang terbaik bagi asuradur untukmengidentifikasi kasus-kasus yang akan mendapatkan manfaat dari manajemen kasus.

Manajemen kasus, yang biasanya sukarela, menekankan keikutsertaan pasien dankeluarganya dalam program pengobatan. Pasien secara terus menerus diberi informasimengenai pengobatan dan rehabilitasi serta disarankan untuk menentukan sendiri pilihannya.Jika pasien tidak menghendaki program manajemen kasus, dia bisa saja tetap menerima

paket secara reguler untuk paket kumpulan.

Di Indonesia MK belum terbukti dilakukan seperti di Amerika. Namun, beberapaasuradur seperti PT Askes memiliki pola pembayaran untuk beberapa kasus rawat inap di RStertentu menggunakan cara paket kasus, seperti: operasi jantung (open heart surgery),kateterisasi, PDCA.

1.7.3. Manajemen Rehabilitasi

Rehabilitasi merupakan salah satu bentuk manajemen kasus. Rehabilitasi adalah proses yang sekaligus juga dianggap peran manajemen yang aktif. Tujuan jangka panjangdari rehabilitasi adalah membantu memulihkan pasien yang cacat/disabled untuk semaksimal


28/171


mungkin dinyatakan kesehatannya baik, independen, dan berfungsi seperti sebelum cacat/lumpuh .

Ada 2 jenis pelayanan rehabilitasi: rehabilitasi medis dan vocational rehabilitation

•

Rehabilitasi medis dikonsentrasikan pada pengobatan dan prosedur yang didesain untukmengurangi efek fisik dari ketidakmampuan melakukan aktivitas (disability) • Vocational rehabilitation , yang merupakan tujuan utama asuransi didalam lingkup

disability , menyediakan pelayanan yang didisain untuk membantu pasien agar mandiridan kembali bekerja

Tidak ada batas jelas diantara kedua jenis pelayanan rehabilitasi ini, dan keduanyadapat dilakukan- untuk kontinum tertentu- dari disability, impairment, dan proses

penyembuhan. Rehabilitasi medis umumnya dianggap penting untuk dilakukan langsungsetelah menjalani fase pengobatan akut, sementara itu vocational rehabilitation untuk kasusimpairment dan terbatasnya fungsi-fungsi tubuh .

1.8. Managed Care

Managed care merupakan sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan. Managed care dimulai pada tahun 1930-an ketika kelompok prepaid pertama dikembangkan untuk meningkatkan akses terhadap

pelayanan berkualitas dan memberikan pelayanan preventif. Kelompok prepaid pertamaadalah pelopor-pelopor HMO.

Selama dekade terakhir, sistem pelayanan kesehatan telah berevolusi pada fase yangtidak terlalu diharapkan, sebagian besar ditujukan untuk merespon kenaikan biayakesehatan. Perubahan yang paling terlihat adalah peningkatan secara signifikan jumlah MCO.Meski ada banyak variasi paket-paket yang ditawarkan, sebagian besar MCO memilikielemen-elemen seperti dibawah ini:

• Pengaturan-pengaturan dengan provider tertentu yang dipilih untuk menyediakan paket pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada peserta

• Standar yang eksplisit untuk pemilihan provider pelayanan kesehatan• Program formal untuk jaga mutu dan telaah utilisasi• Insentif keuangan bagi para peserta yang memanfaatkan provider dan prosedur yang

ditetapkan oleh MCO

1.8.1. Tipe-tipe Organisasi Managed Care

Ada beberapa bentuk MCO, dan karena Managed Care berkembang semakin matang,variasi dalam sistem kini bermunculan. MCO yang paling sering ditemukan adalah HMO


29/171


dan PPO. Bentuk lainnya adalah EPO, POS , carve-outs, integrated delivery system dancenters of excellent

Health Maintenance Organization (HMO)

Meskipun sistem pemberian pelayanan HMO ada beberapa bentuk, semuamemberikan manfaat yang komprehensif dengan basis dana praupaya/ dibayar dimuka(prepaid) untuk peserta sukarela. Pembayaran dimuka ditentukan dimuka dan tergantung

pada jumlah anggota yang mendaftar. HMO sering kali menggunakan dokter umum sebagaigatekeeper atau manajer dalam mengkoordinasi pelayanan bagi peserta gunamemaksimalkan efisiensi dan efektivitas dalam pemberian pelayanan.

Ada 4 tipe dasar HMO:

• Pada model staff HMO , dokter berpraktek hanya sebagai karyawan dan biasanya

menerima gaji• Model Group HMO membayar kelompok dokter dengan rate yang dinegosiasikan, perkapita, dimana kelompok mendistribusikannya diantara para dokter dalam berbagai cara

• Pada Asosisasi Praktik Dokter Independen atau Independence Practice Association(IPA), kontrak-kontrak paket managed care dengan IPA secara terpisah yang terdiri dari

para dokter yang memiliki praktik pribadi/independen, atau dengan dokter-dokter secara perorangan. Dokter-dokter ini memberikan pelayanan pada peserta HMO dengan tarifyang dinegosiasikan, per kapita, flat retainer, atau tarif negotiated fee-for-service . Doktermenjalankan praktiknya dan juga melayani pasien non-HMO dengan basis tarif fee-forservice bersamaan dengan kontrak yang dilakukan dengan satu atau lebih HMO

• Model Network HMO melakukan kontrak kerja sama baik dengan grup, mungkin satu

atau lebih, maupun dengan IPA atau dokter perorangan. Peserta dikenakan pembayaranyang tetap per bulan.

Preferred Provider Organizations (PPOs)

PPO lebih fleksibel dibanding HMO karena memberikan konsumen kebebasan untukmemilih provider. Pada saat yang sama PPO mencoba melakukan penghematan denganmenggiring pasien untuk memilih provider nya yang memiliki komitmen untuk memberikan

pelayanan yang cost-effective.

PPO merupakan pembiyaaan dan penyediaan pelayanan yang mengkombinasikan bentuk standar paket indemnity fee-for-service dengan HMO. PPO dikembangkan selamatahun1980-an. Secara khusus diorganisasikan oleh asuransi tetapi kadang-kadang juga oleh

provider atau pihak lain. PPO melakukan kontrak dengan jaringan atau panel provider yangsetuju untuk memberikan pelayanan kesehatan. dan dibayar menurut negotiated fee schedule .Peserta perorangan pada PPO dapat memperoleh pelayanan dari provider yang tidak

berafiliasi ( nonaffiliated) , tetapi pilihan tersebut mengakibatkan denda, biasanya berupa peningkatan jumlah coinsurance .


30/171


Exclusive Provider Organizations (EPOs)

EPO adalah bentuk paling ketat dari PPO. Pelayanan menggunakan provider yangnon-afiliasi tidak akan dibayar, jadi sebagian besar orang yang menjadi peserta EPO harusmenerima pelayanan dari provider yang telah berafiliasi atau harus membayar sendiri biaya

kesehatannya. Pemberi jasa atau provider biasanya dibayar dengan basis fee-for service sesuai dengan negotiated discount atau fee schedule .

Point-of-Service (POS) Plans

Point of service , kadang disebut HMO-PPO hibrid atau open-ended HMO ,menggabungkan karakteristik dari HMO dan PPO. POS plans menggunakan jaringan

provider (network of participating providers ) dibawah kontrak. Peserta memilih dokter yangmemberikan pelayanan primer, yang mengontrol rujukan ke spesialis. Jika peserta menerima

perawatan dari provider POS, peserta membayar sedikit atau tidak sama sekali out-of-pocket

sebagaimana yang dilakukan HMO, dan tidak mengajukan klaim. Pelayanan yang diberikan provider diluar jaringan kerjasama ( out-plan ) akan dibayar, tetapi peserta harus membayarcoinsurance dalam jumlah yang besar. Dasar dari pembayaran ( reimbursemen t) kepada

provider mungkin saja berupa fee-of-service atau kapitasi untuk dokter yang menjadi mitrakerja ( in-plan ). Akan tetapi, biasanya akan ada insentif keuangan untuk para provider untukmencegah overutilisasi.

Specialty Managed Care Arrangement (Carve-Outs)

Sejalan dengan perkembangan managed care, beberapa area penyediaan pelayanankesehatan yang diberikan dikelola secara khusus, tersendiri (singled) ataupun carved-out (terpisah) untuk manajemen perorangan. Perilaku sehat, obat-obatan yang diresepkan, dan

pelayanan kesehatan gigi merupakan tiga area yang sering dikelola khusus/ carve-out .Banyak MCO dan asuransi tradisional mengalami kesulitan untuk mengontrol biaya padaarea tersebut. Untuk mengatasi persoalan tersebut, para provider SMCA berfungsi sepertiHMO.

Integrated Delivery Systems (IDS)

IDS membawa semua komponen pelayanan kesehatan seperti, dokter, RS, klinik, perawatan di rumah/ home health care , fasilitas perawatan jangka panjang ( long term care services ), dan farmasi- menjadi satu kesatuan. Bentuk MCO serupa ini memiliki kapasitasuntuk menghadapi resiko finansil, tetapi biasanya IDS melakukan kontrak kerjasama keluaruntuk pelayanan dimana IDS tidak ingin atau tidak mampu mengembangkannya sendiri,seperti reinsurance untuk kasus yang bernilai tinggi, atau administrasi pembayaran klaim.IDS diorganisir oleh dokter dan rumah sakit.


31/171


Center of Excellent

Beberapa paket kelompok asuransi melakukan kontrak dengan sejumlah institusiterpilih untuk melakukan prosedur yang berbiaya tinggi, seperti transplantasi jantung, hati,ginjal, dan sumsum tulang belakang. Fasilitas dimana prosedur-prosedur yang memiliki

kompleksitas tinggi ini dilakukan disebut “ center of excellence ” .

Asuransi menggunakan sejumlah kriteria untuk mengembangkan sebuah center ofexcellent , seperti tim transplantasi yang terlatih, kinerja transplantasi (termasuk banyaknyatransplantasi telah dilakukan dan bagaimanan hasilnya), efisiensi institusi. Disamping itulokasi geografis menjadi pertimbangan untuk melayani kebutuhan konsumen (tertanggung).

Perawatan pada center of excellent menjadi daya tarik bagi pasien-pasien dankelompok pemegang polis, karena:

• Pasien menerima manfaat pada tingkat yang lebih tinggi dari yang lain, Sebagai contoh,

Deductible, coinsurance, copayment seringkali dibebaskan, biaya perjalanan pasiendibayar/ reimburse• Perusahaan dapat mengharapkan penghematan dengan adanya negosiasi potongan harga

dengan pihak institusi, ditambah dengan penghematan dari hasil penanganan pasienyang lebih baik (mis, kemungkinan infeksi dan komplikasi yang lebih sedikit)

Asuradur telah mengembangkan konsep ini untuk pengobatan dan prosedur lainnya,seperti operasi jantung ( coronary by-pass ) dan pengobatan kanker. Melalui kontrak yangdilakukan dengan fasilitas lokal ataupun regional, asuradur mampu membawa pendekatancenter of excellence kedalam pelayanan medis yang lebih luas.

1.8.2. Respon Asuradur Terhadap Managed Care

Paket fee-for-service tradisional mengadopsi beberapa.teknik managed care untuk pengendalian biaya. Bentuk-bentuk managed care yang paling umum pada asuransi fee-for-service adalah;

• Telaah utilisasi • memanfaatkan organisasi khusus untuk mengelola utilisasi• Manajemen kasus untuk kasus kronis yang berbiaya tinggi dan kasus katastrophik

Managed indemnity plans bukan MCO dan tidak memiliki kontrak dengan jaringan providers.

Dengan mengenal kebutuhan untuk merespon perkembangan managed care yangdemikian pesat, banyak asuradur masuk ke pasar managed care selama periode merge r dan

periode perkembangan pada pertengahan tahun 1980-an. Karena PPO tidak mewajibkaninvestasi awal yang besar seperti HMO, asuradur menjadi sangat komit (comitted) denganmodel ini, yang lebih mendekati model asuransi ganti rugi / tradisional indemnitas.


32/171


33/171


1.10. Kecenderungan yang Muncul

Statistik terakhir menunjukkan inflasi biaya kesehatan cenderung menurun. Padatahun 1995, pengeluaran untuk kesehatan meningkat hanya 4.5 persen. Meski masih lebihtinggi dari tingkat inflasi perekonomian nasional secara keseluruhan, angka ini masih lebih

rendah selama kurun waktu tiga dekade.

Meski terlalu dini untuk menyimpulkan bahwa inflasi bisa dikendalikan, namun perkembangan ini membuktikan adanya upaya swasta dan publik dalam pengendalian biaya pelayanan kesehatan yang cukup berhasil. Diantara pendekatan yang dianggap berhasiladalah penerapan managed care (integrasi pembiayaan dan penyediaan pelayanan), telaahutilisasi, iur biaya dan pendekatan lainnya

Kecenderungan di Indonesia menunjukkan semakin kritisnya perusahaan-perusahaandalam menyediakan benefit kesehatan yang efisien. Sebagai contoh, perusahaan membentukBapel khusus untuk mengelola biaya kesehatan karyawannya. Beberapa perusahaan lebih

memilih ‘ self-insured’ (swa asuransi) seperti membuat aturan kerja sama dengan PPKsendiri, membentuk Bapel internal atau bahkan memiliki pelayanan kesehatan sendiri. Bilakaryawan membutuhkan perawatan lebih lanjut, maka mekanisme rujukan dilakukan olehdokter perusahaan atau klinik perusahaan.

Beberapa asuradur di Indonesia juga sudah mulai menerapkan model pengendalian biaya. PT Askes misalnya, memiliki tim pengendali yang bertugas untuk melaksanakantelaah utilisasi, profiling, supervisi. Untuk pemberian obat, digunakan formularium, plafonharga serta komputerisasi farmasi. Meski banyak kritik atas efektifitas maupun tujuannya,Askes PNS juga telah beberapa waktu menerapkan iur biaya. Untuk pembayaran ke PPKdiberikan secara kapitasi untuk pelayanan primer, dan pembayaran secara paket ke RS. Paket

tersebut meliputi antara lain biaya akomodasi, lab sederhana, obat-obatan yang diberikan dirumah sakit serta visite dokter. Iur biaya dibebankan yaitu selisih biaya dengan tarif Perda(discounted tarif ).

Konsep managed care juga mulai diterapkan di Indonesia dan menunjukkankecenderungan peningkatan. Demikian pula dengan Telaah Utilisasi, semakin lama semakindisadari kebutuhannya untuk mengendalikan biaya kesehatan, baik oleh asuradur maupun

perusahaan. Konsep gatekeeper menjadi pendekatan yang lazim digunakan oleh perusahaan besar untuk membatasi utilisasi yang berlebihan oleh para karyawan. Misalnya, bila tidakmendapatkan sertifikasi dari dokter umum atau dokter perusahaan, maka penggunaan

pelayanan dokter spesialis tidak akan mendapatkan penggantian dari perusahaan.

Perusahaan-perusahaan asuransi maupun Bapel-bapel jelas memberlakukan aturan ini denganmenunjuk pelayanan primer seperti dokter keluarga atau puskesmas. Rujukan yang tidakdidasari atas kebutuhan yang disetujui dalam sertifikasi, tidak akan mendapatkan

penggantian atau dikenai iur biaya tinggi. Perawatan kesehatan di rumah juga menunjukkankecenderungan meningkat di Indonesia, meski masih terbatas di kota-kota besar karenamembutuhkan fasilitas dan tenaga khusus yang mungkin belum cukup tersedia di daerah.


34/171


Meski secara umum pembiayaan kesehatan di Indonesia masih sangat terbatas,

ditambah dengan persoalan ketimpangan/ disparitas ( equity ), namun program-program pengendalian biaya mulai diterapkan dengan harapan efisiensi akan tercapai. Persoalan lainyang dihadapi adalah akses ke pelayanan kesehatan yang belum merata. Pendanaan

bersumber Pemerintah serta asuransi kesehatan sosial merupakan tantangan ke depan yangdiharapkan akan dapat menjawab masalah pembiayaan kesehatan di Indonesia. Belajar dari pengalaman negara lain, kenaikan biaya kesehatan perlu diwaspadai sedini mungkin melaluisistem kendali biaya dan jaga mutu yang baik, bila tidak ingin pelayanan kesehatan menjadimahal dan tidak terjangkau oleh masyarakat luas.


35/171

Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis Efmansyah Iken Lubis29

BAB 2

Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis(Policy Issuance, Servicing and Renewal )

Efmansyah Iken Lubis

Pendahuluan Perpanjangan Polis (Policy Renewal)

Penerbitan Proposal Penawaran(Quotation)

Kecenderungan (Emerging Trends)

Penerbitan Polis (Policy Issuance) Kesimpulan

Administrasi dan Pelayanan Polis (Policy Administration and Servicing)

2.1. Pendahuluan

Ada bermacam fungsi yang sangat berkaitan dengan penerbitan, pelayanan dan perpanjangan polis baik polis kumpulan ( group policy ) maupun polis perorangan ( individual policy ). Tersedianya fungsi–fungsi tersebut adalah penting dalam menunjang pengoperasian perusahaan asuransi kesehatan. Bagaimana dan dimana suatu perusahaan asuransimenjalankan fungsi–fungsi ini dapat bervariasi, tergantung pada besar dan struktur organisasi

perusahaan itu sendiri. Agar administrasi asuransi kesehatan dapat berjalan dengan baik,dibutuhkan upaya–upaya yang berkesinambungan / kontinyu dan adanya kerjasama yang baik antara armada penjualan (s ales force ) di lapangan dengan petugas di kantor pusat ( backoffice ). Hal penting yang juga perlu diperhatikan dalam menjaga kelancaran prosesadministrasi adalah kerjasama dari pemegang polis ( policy holder ). Pemegang polisseharusnya mengetahui secara rinci administrasi setiap produk asuransi kumpulan maupun

perorangan. Untuk itu, pemaparan yang lengkap terhadap manfaat ( benefit ) apa yang akandiperoleh oleh pemegang polis harus dapat dilaksanakan oleh armada penjualan. Kewajiban-kewajiban pemegang polis juga harus dijelaskan secara komprehensif sebelum

pertanggungan dimulai. Dengan demikian, peng-administrasi-an polis-polis yang ada akanlebih baik.

Bab ini membahas proses–proses penerbitan, pelayanan dan perpanjangan polisasuransi kesehatan baik kumpulan maupun perorangan. Ada baiknya, sebelum pembahasanmengenai penerbitan polis, kita terlebih dahulu mengenal proses penerbitan proposal

penawaran ( quotation ).


36/171


37/171


38/171


2.3. Penerbitan Polis ( Policy Issuance )

Penerbitan polis baik untuk asuransi kumpulan maupun perorangan dimulai dengan proses pelengkapan / pengajuan Surat Permohonan Asuransi (SPA) oleh calon pemegang polis. Dalam kasus asuransi kumpulan, sebelum polis diterbitkan, terlebih

dahulu harus dilakukan beberapa hal. Fase ini dikenal sebagai fase pra-penerbitan ( pre-issuance ).

2.3.1. Instruksi Penutupan (Closing Instruction)

Dalam fase pra-penerbitan polis ini, setelah mendapatkan SPA, petugas penjualanharus mengisi surat / formulir Instruksi Penutupan ( Closing Instruction ) untuk kasus tersebut.Biasanya, informasi yang terdapat dalam surat / formulir Instruksi Penutupan terdapat

beberapa hal sebagai berikut :• Daftar kelengkapan dokumen, yang biasanya adalah :

- SPA asli

- Instruksi Penutupan- Tagihan Deposit Premi (khusus untuk asuransi kesehatan kumpulan)- Bukti pembayaran- Tabel perhitungan premi (yang telah diverifikasi oleh bagian proposal)- Tabel manfaat (yang telah diverifikasi oleh bagian proposal)- Data peserta

• Data Pemegang Polis• Manfaat• Syarat-syarat dapat dipertanggungkan / eligibilitas• Premi• Jalur pemasaran (termasuk didalamnya berapa besar komisi dan kepada siapa komisi

dibayarkan)

Instruksi Penutupan ini harus ditandatangani oleh petugas penjualan yang berhasilmendapatkan kasus tersebut, atasan dari petugas penjualan yang bersangkutan serta perantara(baik Broker maupun Agen lainnya) jika ada.

2.3.2. Deposit Premi (Premium Deposit)

Dibeberapa negara, termasuk Indonesia, sebagian besar asuradur menerapkan adanya pembayaran deposit premi sebelum polis di terbitkan. Besarnya deposit premi ini juga sangat bervariasi. Beberapa asuradur menerapkan pembayaran deposit premi sebesar satu bulan premi berdasarkan premi indikatif yang terdapat dalam proposal penawaran asuransikesehatan. Dilain pihak, asuradur lainnya menerapkan sistem persentasi dari premi indikatiftersebut yang mana biasanya sekitar 20 % dari premi indikatif. Ada beberapa alasan kenapaasuradur memberlakukan deposit premi. Alasan yang paling menonjol adalah untukmelindungi asuradur dari kemungkinan kerugian akibat pembatalan pertanggungan secarasepihak oleh pemegang polis di awal masa pertanggungan. Sebagaimana yang diketahui,asuradur akan mengeluarkan cukup banyak biaya diawal kepesertaan pemegang polis,


39/171


diantaranya untuk mencetak buku panduan kepesertaan ( membership handbook ), kartukepesertaan ( membership card ) dan biaya-biaya untuk mengadakan acara sosialisasi perihal

proteksi kepada peserta. Oleh karenanya, tanpa pembayaran deposit premi, biasanya asuradur belum akan memulai proses penerbitan polis.

Dengan diserahkannya SPA dan Instruksi Penutupan, bagian penagihan ( collection )akan menerbitkan tagihan ( invoice ) untuk deposit premi. Petugas penjualan bertanggung jawab terhadap pengumpulan deposit premi ini. Bukti pembayaran deposit premi ini, yang biasanya melalui transfer antar bank ke rekening asuradur ( bank transfer ), dilampirkandengan dokumen lainnya untuk diserahkan kepada bagian penerbitan polis ( policy issuance ).

2.3.3. Data Peserta

Dokumen lainnya yang dibutuhkan adalah data peserta. Peserta dalam hal ini adalahsetiap orang yang memenuhi kriteria / tingkatan / eligibilitas yang diputuskan oleh asuradur

dan atau pemegang polis. Peserta bisa saja hanya karyawan atau karyawan beserta pasangannya (isteri/suami) atau karyawan beserta pasangan dan anaknya (hingga jumlahtertentu atau tak terbatas). Data peserta ini dapat berupa formulir kepesertaan ( enrollment

form ) maupun dalam bentuk data elektronik yang biasanya menggunakan format MicrosoftOffice Excel . Saat ini, data elektronik menjadi pilihan banyak asuradur karena sangatmempermudah proses pemasukan data ke dalam sistem teknologi informasi yang digunakanoleh asuradur tersebut ( upload data ). Dengan mempergunakan proses “ upload ” ini, waktu

proses ( processing time ) yang diperlukan dapat di pangkas secara signifikan. Hal ini tentunya berdampak positif dalam hal menekan biaya operasional asuradur.

Selain untuk kegunaan administratif dan perhitungan akhir premi, data peserta dapatdipergunakan sebagai sumber informasi perihal distribusi peserta yang sangat bermanfaat

bagi asuradur dalam strategi perluasan jaringan pemberi pelayanan kesehatan ( providernetwork ). Formulir pendaftaran juga dapat menyediakan data yang dibutuhkan perihal namaahli waris ( beneficiary ) jika dalam produk asuransi yang dipilih tercakup asuransi jiwa dan /atau asuransi kematian dan cacat tetap total / sebagian akibat kecelakaan ( accidental death &dismemberment insurance ) dan / atau santunan kematian dari asuransi kesehatan itu sendiri.

Pada kasus dimana karyawan juga ikut membayar sebagian dari premi ( contributory plan ), formulir pendaftaran ini juga dapat disisipkan pernyataan yang ditandatangani olehkaryawan tentang pemberian kewenangan kepada pemegang polis untuk memotong gajikaryawan tersebut sesuai dengan jumlah kontribusi yang akan diberikan oleh karyawan yang

bersangkutan serta pernyataan bahwa yang menandatangani memahami pernyataan tersebut.Jika dalam produk asuransi ditawarkan pilihan proteksi yang diinginkan, pilihan karyawan

juga akan dapat diketahui dari formulir pendaftaran tersebut.

Jika kepesertaan program asuransi kesehatan yang diterapkan oleh pemegang polis berupa suatu pilihan ( optional ) kepada para karyawannya, pada beberapa negara, asuradurwajib meminta karyawan yang menolak ikut serta dalam program asuransi kesehatan iniuntuk menandatangani formulir pernyataan penolakan proteksi ( waiver / refusal of


40/171


coverage ). Dengan waiver ini, karyawan telah diberikan kesempatan untuk berpartisipasidalam produk asuransi tetapi menolak ikut.

2.3.4. Prosedur Penerbitan Polis Untuk Asuransi Kesehatan Kumpulan

Jika seluruh dokumen sebagaimana yang tertera pada Instruksi Penutupan sudahlengkap, barulah bagian penerbitan polis akan menerbit polis sesuai dengan ketentuan -ketentuan yang ada dalam proposal yang telah disetujui. Polis asuransi kesehatan telahdibahas secara mendalam pada Bab IV buku Dasar–Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A.

Polis merupakan dokumen yang mengikat pemegang polis dan asuradur secarahukum. Pada dasarnya, polis mengandung hak dan kewajiban masing-masing pihak serta:• Proteksi yang disediakan• Eligibilitas / Persyaratan kepesertaan ( eligibility )• Manfaat• Kondisi yang dapat mengakhiri manfaat yang diperoleh oleh peserta dan atau pemegang polis

Selain polis, bagian penerbitan polis biasanya juga bertanggung jawab atas penerbitanSertifikat Peserta, Buku Panduan Kepesertaan, Kartu Peserta dan tagihan premi.

2.3.5. Sertifikat bagi Peserta, Buku Panduan Kepesertaan dan Kartu Peserta (MemberCertificate, Membership Handbook and Membership Card)

Walaupun saat ini sudah jarang dilakukan, terkadang masih ada beberapa asuradur

yang mengeluarkan sejenis sertifikat untuk setiap peserta. Namun perlu diingat bahwasertifikat ini bukanlah sebagai dokumen hukum yang mengikat asuradur dengan pesertamelainkan hanya berupa suatu uraian garis besar perihal manfaat dan ketentuan lain dari

polis.

Sebagai gantinya, dewasa ini perusahaan asuransi kesehatan lebih memilih untukmenerbitkan Buku / Kartu Panduan Kepesertaan ( Membership Handbook ). Buku ini juga

bukan merupakan dokumen hukum melainkan merupakan uraian ringkas dari polis. Berbagaiinformasi dicantumkan dalam buku tersebut. Mulai dari tabel manfaat, cara mendapatkanlayanan kesehatan, cara mengajukan klaim, daftar rumahsakit / klinik rekanan perusahaanasuransi kesehatan ( provider network ) hingga nomer telepon pusat layanan nasabah

(Customer Service Center ) asuradur yang dapat di hubungi.

Kartu Peserta ( Membership Card ) diterbitkan untuk setiap peserta. Walau demikian, beberapa asuradur hanya menerbitkan satu Kartu Peserta untuk satu keluarga. Dari segi biaya, tentunya pilihan kedua lebih efisien. Namun dari segi efektifitas, mungkin pilihan pertama lebih unggul. Kartu Peserta ini biasanya digunakan oleh peserta pada saat akanmendapatkan layanan kesehatan pada jaringan pemberi pelayanan kesehatan asuradur.Tentunya hal ini hanya berlaku jika produk yang dipilih oleh pemegang polis adalah produk


41/171


yang memberikan fasilitas penggunaan jaringan pemberi pelayanan kesehatan secara bebas biaya ( cashless facility ).

2.3.6. Tagihan premi

Setelah polis, sertifikat peserta / buku panduan kepesertaan dan kartu peserta selesaiditerbitkan, tagihan sisa premi dibuatkan oleh bagian penerbitan polis. Dalam tagihantersebut tercantum total premi yang final, besar deposit premi yang telah dibayarkan dan sisa

premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis. Perlu diperhati - kan metode pembayaranyang dipilih oleh pemegang polis. Biasanya, tagihan premi ini dikalkulasikan dan diterbitkansecara otomatis oleh sistem yang digunakan asuradur. Untuk itulah, sangat penting agarmetode pembayaran yang dipilih oleh pemegang polis dimasukkan kedalam sistem. Dengandemikian, tagihan yang akan diajukan akan sesuai dengan sebagaimana mestinya. Metode

pembayaran biasanya ada 3 pilihan, yaitu tahunan ( annually ), kuartalan ( quarterly ) dan persemester ( semi annually ).

Tagihan ( invoice ) beserta dengan dokumen-dokumen lainnya sebagaimana tercantumdiatas akan dikirimkan secara bersamaan ke alamat pemegang polis. Dalam banyak kasus

pada beberapa asuradur, petugas penjualan menghantarkan secara langsung dokumen-dokumen tersebut. Hal ini dilakukan dengan maksud agar petugas penjualan dapatmenjelaskan secara garis besar isi polis yang diterbitkan. Selain itu, unsur pemberian layananyang baik juga menjadi salah satu alasan mengapa sistem ini dijalankan.

Dalam invoice , tertera tenggang waktu ( grace period ) pembayaran premi. Sebagian besar asuradur menggunakan 31 (tigapuluh satu) hari sebagai tenggang waktu tersebut. Namun demikian, di Indonesia akhir-akhir ini tidak sedikit asuradur yang menerapkantenggang waktu pembayaran premi selama 14 (empatbelas) hari.

2.3.7. Sosialisasi kepada peserta

Walaupun tidak ada keharusan bahwa asuradur harus melakukan semacam sosialisasi perihal produk yang dipertanggungkan kepada peserta, banyak asuradur menyediakan petugas yang biasanya berasal dari bagian layanan nasabah ( customer service / customercare ) untuk memberikan sosialisasi / penyuluhan tentang produk, proteksi, manfaat dantatacara mendapatkan layanan kesehatan dan atau pengajuan klaim biaya kesehatan.Walaupun biaya untuk penyelenggaraan kegiatan sosialisasi ini biasanya sudahdiperhitungkan dalam premi, tidak jarang pemegang polis ikut menanggung biaya

pelaksanaannya terlebih jika sosialisasi dilaksanakan didaerah-daerah dimana kantor-kantorcabang dari pemegang polis berada. Peserta sosialisasi ini biasanya adalah para karyawansetempat.

Kerjasama dari pemegang polis dalam melakukan pra-sosialisasi, baik berbentuktulisan dan atau lisan, sangat membantu dalam memperlancar pelaksanaan sosialisasi.Sosialisasi ini juga sangat membantu asuradur dalam mengadministrasi / memberikan


42/171


pelayanan kepada para peserta dan atau pemegang polis selama masa pertanggungan berlangsung.

2.3.8. Prosedur Penerbitan Polis Untuk Asuransi Kesehatan Perorangan

Pada asuransi kesehatan perorangan, dikarenakan produk dan manfaatnya relatif lebihstandar, proses penerbitan polis lebih ringkas dibandingkan proses penerbitan polis untukasuransi kesehatan kumpulan. Sebagaimana dengan asuransi kumpulan, proses penerbitan

polis perorangan juga dimulai dengan pengajuan Surat Permohonan Asuransi (SPA). Isi surattersebut juga tidak jauh berbeda dengan SPA untuk asuransi kumpulan.

Perbedaan yang mendasar terletak pada pembayaran premi. Jika pada asuransikesehatan kumpulan calon pemegang polis hanya diwajibkan membayar deposit premiterlebih dahulu, pada asuransi kesehatan perorangan premi harus dibayarkan secara penuhsebelum polis diterbitkan.

Setelah menerima SPA dan bukti pembayaran premi, barulah proses underwriting dilakukan. Berdasarkan keterangan yang ditulis dalam SPA dan atau besarnya pertanggunganyang diajukan, seorang calon pemegang polis dan atau tanggungan lainnya dapat saja dimintauntuk melakukan pemeriksaan kesehatan terlebih dahulu. Sebagaimana yang telah dijelaskanterlebih dahulu, hasil pemeriksaan kesehatan ini dapat berakhir pada diterima atau ditolaknya

pengajuan pertanggungan asuransi kesehatan yang bersangkutan atau bahkan diterimadengan catatan. Yang dimaksud dengan catatan disini dapat berarti adanya penambahan

premi dan atau adanya penyakit yang dikecualikan dalam masa pertanggungan.

Seandainya secara proses underwriting pengajuan pertanggungan asuransi tersebutdisetujui (dengan atau tanpa catatan), barulah polis diterbitkan. Beberapa asuradur jugamenerbitkan sertifikat dan atau kartu peserta dan atau buku panduan kepesertaan untuk setiap

peserta. Dokumen-dokumen ini selanjutnya dikirimkan ke alamat pemegang polis.

2.4. Administrasi dan Pelayanan Polis ( Policy Administrationand Servicing )

2.4.1. Pelayanan Polis Asuransi Kesehatan Perorangan

Pelayanan polis asuransi kesehatan perorangan relatif lebih sederhana jika di bandingkan dengan pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan. Hal ini dikarenakan segalasesuatunya sudah dilakukan pada tahap proses penerbitan polis itu sendiri. Mulai dari premiyang telah 100 % dibayarkan oleh pemegang polis sebelum proses underwriting dilakukan,hingga polis dan dokumen lainnya dikirimkan kepada pemegang polis. Hampir dapatdipastikan bahwa pada asuransi kesehatan perorangan tidak dikenal adanya perubahan polisdan atau perubahan kepesertaan ditengah periode pertanggungan. Walaupun demikian,


43/171


tercatat adanya hubungan ke pusat layanan nasabah ( customer service ) namun biasanyahubungan ini lebih bersifat pertanyaan terhadap produk, tatacara pengajuan klaim dan

pertanyaan terhadap pembayaran klaim. Perihal klaim dan pengadministrasiannya akandibahas lebih mendalam pada Bab III.

2.4.2. Pelayanan Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan

Pelayanan poli

dasar dasar asuransikesehatan bagian b

Documents