Dari anamnesis pada pasien laki-laki 31 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama demam. Demam dialami sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan terus menerus dan lebih tinggi pada sore dan malam hari, yang merupakan gejala klinis yang ditemukan pada leptospira dimana demamnya bersifat continue walaupun pada pasien ini demam meningkat pada sore hari. Pada pasien ini juga ditemukan menggigil, sakit kepala, seluruh badan terasa ngilu, mual dan munah yang meneurut kepustakaan juga termasuk dalam gejala klinis leptospira. Ada nyeri ulu hati dan terasa penuh pada perut. Pendarahn gusi tidak ada. Tidak ada riwayat ke daerah endemis. Buang air besar biasa kesan lunak, buang air kecil lancar via kateter. Pasien bekerja sebagai petani disawah yang merupakan salah satu factor penyebab terjadinya infeksi leptospira. Orang-orang yang berkerja di sawah mempunyai resiko besar untuk terinfeksi dengan leptospira dimana penyebaran leptospira melalui kontak dengan tanah, air, atau lumpur yang telah terkontaminasi oleh urin binatang seperti tikus, anjing, sapi, atau babi yang telah terinfeksi leptospira.

Dari pemeriksaan fisis didapatkan injection konjungtiva. Pada pasien dengan leptospirosis manifestasi klinis dapat ditemukan adanya injeksi konjungtiva yang terjadi karena adanya leptospira dalam sirkulasi darah yang dapat sampai ke mata dan masuk kedalam ruang anterior dari mata yang dapat bertahan beberapa lama sehingga dapat menyebabkan uveitis kemudian terjadi injeksi konjungtiva. Pada pasien ini juga ditemukan ikterus, dimana ikterus terjadi karena adanya hemolisis dari sel darah merah dan nekrosis sentilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal dan proliferasi sel kuffer dan kolestasis. Selain itu didapatkan nyeri tekan pada musculus gastrocnemius. Pada pasien dengan leptospirosis, leptospira dapat menginvasi langsung otot rangka seperti musculus gastrocnemius yang menyebabkan perubahan-perubahan berupa local nekrosis dan vakuolisasi sehingga dapat menimbulkan nyeri otot dan diperkuat dengan ditemukan adanya antigen leptospira pada otot.

Dari anamnesis dan pemeriksaan klinis yang kita lakukan maka pasien sudah dapat didiagnosis sebagai leptospira.