daftar pemilih model aamodel a-kwk-kwkkwk ......1 : tuna daksa 4 : tuna grahita b : belum kawin...

31
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan Status perkawinan *) Keterangan diisi 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin U : Ubah Data 5 : Tidak Dikenal 5. Disabilitas lainnya S : Kawin 1 : Meninggal P : Pernah Kawin 2: Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 6 : TNI 7 : Polri 8:Hilang Ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk 11 : Belum KTP-el 12 : Belum dipastikan KTP-el DAFTAR PEMILIH PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017 PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan : 1 : Tuna Daksa KOTA : SALATIGA Kelurahan : TPS : 2 : Tuna Netra 3 : Tuna Rungu/Wicara Keterangan *) No No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disabilitas Keterangan disabilitas: MODEL A-KWK

Upload: others

Post on 20-Jan-2021

3 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan Status perkawinan *) Keterangan diisi

4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin U : Ubah Data 5 : Tidak Dikenal

5. Disabilitas lainnya S : Kawin 1 : Meninggal

P : Pernah Kawin 2: Ganda

3 : Dibawah Umur

4 : Pindah Domisili

6 : TNI

7 : Polri

8:Hilang Ingatan

9 : Hak Pilih Dicabut

10 : Bukan Penduduk

11 : Belum KTP-el

12 : Belum dipastikan KTP-el

DAFTAR PEMILIH

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :

1 : Tuna Daksa

KOTA : SALATIGA Kelurahan :

TPS :

2 : Tuna Netra

3 : Tuna Rungu/Wicara

Keterangan *)No No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

Status

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

AlamatDisabilitas

Keterangan disabilitas:

MODEL A-KWKMODEL AA-KWKMODEL A-KWK

Page 2: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

PROVINSI : JAWA TENGAH

KOTA : SALATIGA

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan Status perkawinan *) Keterangan dapat disi :

4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el

5. Disabilitas lainnya S : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

P : Pernah Kawin

Kelurahan :

TPS :

DAFTAR PEMILIH BARU

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

Kecamatan :

KeteranganNo No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

Status

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin L/P

AlamatDisabilitas

( ......................................................)

Keterangan disabilitas:

1 : Tuna Daksa

2 : Tuna Netra

3 : Tuna Rungu/Wicara

Ditetapkan di Salatiga, Tanggal ........, ............, .........................

Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

MODEL A.A-KWK

Page 3: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah :

Alamat :

No. TPS :

NO Ditanda tangani di ..........................................................................

1 Tanggal, ..................................................

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah :

Alamat :

No. TPS :

NO Ditanda tangani di ..........................................................................

1 Tanggal, ..................................................

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Kepala Keluarga

( .............................. )

/ Penghuni Rumah Pemutakhiran Data Pemilih

( .............................. )

CONTOH

TANDA BUKTI PENDAFTRAN PEMILIH

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

Nama Pemilih

Petugas

Petugas

Pemutakhiran Data Pemilih

( .............................. )

Kepala Keluarga

/ Penghuni Rumah

( .............................. )

TAHUN 2017

Nama Pemilih

CONTOH

TANDA BUKTI PENDAFTRAN PEMILIH

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

MODEL A.A.1-KWK

MODEL A.A.1-KWK

Page 4: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el
Page 5: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

STIKER TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN

Spesifikasi Stiker Tanda Bukti Pencocokan dan Peneelitian sedikitnya memuat :

1 LOGO KPU

2 Jenis dan Tahun Pemilihan

3 Hari dan Tanggal Pemunguta Suara

4 Hari dan Tanggal Pencocokan dan Penelitian

5 Jumlah Keluarga

6 Jumlah Pemilih

7 Tanda Tangan Kepala Keluarga/Pengihuni Rumah

8 Tanda Tangan Petugas Pemutakhira Data Pemilih

MODEL A.A.2-KWK

TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

Jumlah Anggota Keluarga : ………................................ Jumlah Pemilih : ………................................ Kepala Keluarga (………………………….)

Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(…………………………)

TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

Jumlah Anggota Keluarga : ………................................ Jumlah Pemilih : ………................................ Kepala Keluarga (………………………….)

Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(…………………………)

Model AA.2- KWK

Model AA.2- KWK

Page 6: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el
Page 7: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

PROVINSI : JAWA TENGAH

KOTA : SALATIGA

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Ditetapkan di ..........................,Tanggal ............., ..............., ....................

Keterangan Status perkawinan *) Keterangan dapat disi :

1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el

2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

3 : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin

Tanggal Lahir

DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

Kecamatan :

No No. KK NIK Nama Tempat Lahir Keterangan

Desa/Kelurahan :

:

Umur

Status

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin L/P

AlamatDisabilitas

( .............................................. )

Keterangan disabilitas: Panitia Pemungutan Suara

Ketua

MODEL A.c-KWK

Page 8: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

PROVINSI: JAWA TENGAH

KOTA : SALATIGA

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan Status perkawinan * Keterangan di isi :

B : Belum Kawin B : Pemilih Baru

S : Kawin U : Ubah Data 11. : Belum KTP-el

P : Pernah Kawin 1. : Meninggal

4 : Tuna Grahita 2. : Ganda

5. Disabilitas lainnya 4. : indah Domisili

Tanggal Lahir

DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

Kecamatan :

No No. KK NIK Nama Tempat Lahir Keterangan

Kelurahan :

TPS :

Umur

Status

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin L/P

AlamatDisabilitas

Keterangan disabilitas: Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,

1 : Tuna Daksa Panitia Pemungutan Suara

2 : Tuna Netra Ketua

12. : Belum dipastikan KTP-el3 : Tuna Rungu/Wicara

( )

5. : Tidak dikenal

6. : TNI

7. : Polri

8. : Hilang Ingatan

9. : Hak Pilih Dicabut

10. : Bukan Penduduk

MODEL A.B-KWK

Page 9: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

L P L + P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL

Disahkan dalam rapt pleno PPS Tanggal ……….

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik KELURAHAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

OLEH PPS

KELURAHAN :

KECAMATAN :

KOTA :

PROVINSI :

………………, …………………….

Jumlah PemilihKeteranganNo Nomor TPS

A.C.1-KWK

Page 10: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

L P L + P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL

Disahkan dalam rapt pleno PPK Tanggal ……….

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan

1. Ketua .................... ....................

2. Anggota .................... ....................

3. Anggota .................... ....................

4. Anggota .................... ....................

5. Anggota .................... ....................

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik KECAMATAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

OLEH PPK

KECAMATAN :

KOTA :

PROVINSI :

Keterangan

………………, …………………….

No Nama KelurahanJumlah Pemilih

Jumlah TPS

A.C.2-KWK

Page 11: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

L P L + P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL

Disahkan dalam rapt pleno KPU Kota Tanggal ……….

KOMISI PEMILHAN UMUM KOTA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua .................... ....................

2. Anggota .................... ....................

3. Anggota .................... ....................

4. Anggota .................... ....................

5. Anggota .................... ....................

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik KOTA

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

OLEH KPU KOTA

KECAMATAN :

KOTA :

PROVINSI :

Keterangan

………………, …………………….

No Nomor TPSJumlah Pemilih

A.C.3-KWK

Page 12: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

L P L + P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL

Disahkan dalam rapt pleno kpu Provinsi Tanggal ……….

Nama Tanda Tangan

1. Ketua .................... ....................

2. Anggota .................... ....................

3. Anggota .................... ....................

4. Anggota .................... ....................

5. Anggota .................... ....................

Keterangan

………………, …………………….

No Nama Kabupaten/KotaJumlah Pemilih

Jumlah Kecamatan Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

PROVINSI : ......................

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik PROVINSI

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

OLEH KPU PROVINSI

A.C.4-KWK

Page 13: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan Status perkawinan

4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin

5. Disabilitas lainnya S : Kawin

P : Pernah Kawin3 : Tuna Rungu/Wicara

Dra. Putnawati M.Si

Keterangan disabilitas: Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,

1 : Tuna Daksa Komisi Pemilihan Umum Kota Salatiga

2 : Tuna Netra Ketua

KeteranganNo No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

Status

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

AlamatDisabilitas

KOTA : SALATIGA Desa :

TPS :

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :

MODEL A1-KWK

Page 14: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

L P L+P

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL 0 0 0

Tanda Tangan

1. KETUA

2. ANGGOTA

3. ANGGOTA

KECAMATAN :

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KELURAHAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

OLEH PPS

KELURAHAN :

KOTA :

PROVINSI :

No. Nomor TPSJumlah Pemillih

...........................................

...........................................

...........................................

Keterangan

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama

...........................................

...........................................

...........................................

MODEL A1.1-KWK

Page 15: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

L P L+P

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL 0 0 0 0

Tanda Tangan

1. KETUA

2. ANGGOTA

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA

KOTA

RA1:I37EKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KECAMATAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKILWAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

OLEH PPK

KECAMATAN

Nama

PROVINSI

No. Nama Kelurahan Jumlah TPSJumlah Pemillih

Keterangan

Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

MODEL A1.2-KWK

Page 16: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

: SALATIGA

: JAWA TENGAH

L P L+P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL 0 0 0 0 0

Tanda Tangan

1. KETUA

2. ANGGOTA

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA

Keterangan

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KOTA SALATIGA

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

OLEH KPU KOTA SALATIGA

KOTA

PROVINSI

No. Nama Kecamatan Jumlah Kelurahan Jumlah TPSJumlah Pemillih

Disahkan dalam rapat pleno KPU Kota Salatiga Tanggal

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SALATIGA

...........................................................

Nama

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

MODEL A1.3-KWK

Page 17: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL 0 0 0 0 0 0

Tanda Tangan

1. KETUA

2. ANGGOTA

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PROVINSI JAWA TENGAH

PEMILIHAN , TAHUN

OLEH KPU PROVINSI

PROVINSI : JAWA TENGAH

No Nama Kabupaten/Kota Jumlah KecamatanJumlah Desa/

KelurahanJumlah TPS

Jumlah PemillihKeterangan

Disahkan dalam rapat pleno KPU Kota Salatiga Tanggal

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

.......................................................

Nama

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

MODEL A1.4-KWK

Page 18: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Kelurahan ............................................................................, Kecamatan ........................................................................................

Kota Salatiga Menerima tanggapan dan masukan masyarakat terhadap DPS dari :

Nama :

Alamat :

Alasan memberikan tanggapan/masukan karena :

1. Kesalahan data pemilih

2. Belum terdaftar

Materi tanggapn dan masukan untuk dimasukkan kedalam Daftar Tanggapan Masyarakat adalah sebagai berikut :

Nama Pemilih

No. KK

nik/Identitas lain

Tempat/Tanggal Lahir

Umur

Status Perkawinan (B/S/P)

Jenis Kelamin

Alamat

Jalan/Dukuh

RT/RW

Disabilitas

NO.TPS

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan Daftar Tanggapan Masyarakat Pemilu Kepala Daerah

..............................., .................................. Tahun ................

Tertanda

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi masukan /tanggapan

*) menunjukkan dan menyerahkan fotocopy kartu tanda penduduk, kartu keluarga, paspor atau surat keterangan domisili.

Alasan memberikan tanggapan/masukan ....................................

Untuk Pemilih

........................., ....................... Tahun ..............

Tertanda

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi masukan /tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP DPS

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKILWALIKOTA SALATIGA

(.........................................)

TANDA BUKTI

TAHUN 2017

3. .......................................

(.........................................)

(.........................................)

(.........................................)

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP DPS

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

MODEL A.1.A-KWK

MODEL A.1.A-KWK

Page 19: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el
Page 20: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el
Page 21: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

PROVINSI JAWA TENGAH

KOTA SALATIGA

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Keterangan Status Perkawinan *) Keterangan diisi : Ditetapkan di ........., Tanggal .........., .........., .....................................

B : Belum Kawin B : Pemilih baru 4 : Pindah Domisili

S : Kawin U : Ubah data 5 : Tidak Dikenal

P : Pernah Kawin 1 : Meninggal 6 : TNI

2 : Ganda 7 : Polri 12 : belum dipastikan KTP-el

8 : Hilang ingatan

DAFTAR PERUBAHAN PEMILIHAN HASIL PERBAIKAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

Kecamatan :

Kelurahan :

TPS :

Tanggal Lahir Umur

Status

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

AlamatNo No. KK NIK Nama Tempat Lahir

Panitia Pemungutan Suara

Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,

Ketua

KeteranganDisabilitas

( )

Keterangan disabilitas

1 : Tuna Daksa

2 : Tuna Netra

3 : Tuna Rungu/Wicara

4 : Tuna Grahita

5 : Disabilitas lainnta

9 : Hak pilih dicabut

10 : Bukanpenduduk

11 : belum KTP-el

MODEL A.2-KWK

Page 22: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan Status perkawinan *) Keterangan disi :

B : Belum Kawin 1 : Meninggal KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SALATIGA

S : Kawin 2 : Ganda

P : Pernah Kawin 3 : Dibawah umur

4. Tuna Grahita 4 : Pindah Domisili

DAFTAR PEMILIH TETAP

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :

KOTA : SALATIGA Desa :

TPS :

KeteranganNo No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

Status

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

AlamatDisabilitas

( )

Dra. Putnawati M.Si

Keterangan disabilitas: Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,

1 : Tuna Daksa

2 : Tuna Netra Ketua

3 : Tuna Rungu/Wicara

6 : TNI

7 : Polri

8 : Hilang ingatan

9 : Hak Pilih Dicabut

10 : Bukan Penduduk

MODEL A3-KWK

Page 23: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

L P L+P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL 0 0 0

Tanda Tangan

1. KETUA

2. ANGGOTA

3. ANGGOTA

KOTA

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KELURAHAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

OLEH PPS

KECAMATAN

KELURAHAN

.......................................

.......................................

.......................................

.................., .................................

.......................................

.......................................

Nama

.......................................

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PROVINSI

No. Nomor TPSJumlah Pemillih

Keterangan

Model A3.1-KWK

Page 24: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

L P L+P

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL 0 0 0 0

Tanda Tangan

1. KETUA

2. ANGGOTA

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA

KOTA

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

OLEH PPK

KECAMATAN

Nama

PROVINSI

No. Nama Kelurahan Jumlah TPSJumlah Pemillih

Keterangan

Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

A.3.2-KWK.KPU

Page 25: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

: SALATIGA

: JAWA TENGAH

L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL 0 0 0 0 0

....................., .....................................

Tanda Tangan

1. KETUA

.....................................................

2. ANGGOTA

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA

Keterangan

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KOTA SALATIGA

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017

OLEH KPU KOTA SALATIGA

KOTA

PROVINSI

No. Nama Kecamatan Jumlah Desa/Kelurahan Jumlah TPSJumlah Pemillih

Disahkan dalam rapat pleno KPU Kota Salatiga Tanggal

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SALATIGA

Nama

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

..........................................................................................................

.....................................................

A.3.3-KWK.KPU

Page 26: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL 0 0 0 0 0 0

Tanda Tangan

1. KETUA

2. ANGGOTA

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PROVINSI JAWA TENGAH

PEMILIHAN , TAHUN

OLEH KPU PROVINSI

PROVINSI : JAWA TENGAH

No Nama Kabupaten/Kota Jumlah KecamatanJumlah Desa/

KelurahanJumlah TPS

Jumlah PemillihKeterangan

Disahkan dalam rapat pleno KPU Kota Salatiga Tanggal

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

.....................................................

Nama

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

Model A3.4-KWK

Page 27: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

Status

Perkawinan

B/S/P Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

4 : Tuna Grahita *) Keterangan Status Perkawinan

5. Disabilitas lainnya B : Belum kawin

S : Kawin

P : Pernah Kawin

DAFTAR PEMILIH PINDAHAN

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :

KOTA : SALATIGA Kelurahan :

TPS :

Jenis

Kelamin

L/P

AlamatDisabilitas KeteranganNo No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

( ................... )

Keterangan disabilitas: Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,

1 : Tuna Daksa

2 : Tuna Netra Ketua

3 : Tuna Rungu/Wicara

Panitia Pemungutan Suara

Model A4.KWK

Page 28: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el
Page 29: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

:

:

:

:

:

:

: 4. Kota :

: 5. Provinsi :

:

:

:

:

:

: ( ................................................ )

:

:

:

:

:

:

: 4. Kota :

: 5. Provinsi :

:

:

:

:

:

: ( ................................................ )

NIK/No.Paspor

SURAT PEMBERITAHUAN

( DAFTAR PEMILIH PINDAHAN )

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

NO.KK

TAHUN 2017

Nama

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

Jenis Kelamin

Alamat

Aalasn Pindah

1. TPS .....................................

.....................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

1. TPS

2. Kelurahan

Panitia Pemungutan Suara

...............................................

Ketua,

2. Kelurahan

3. Kecamatan

.....................................

.....................................

4.Kota

5. Provinsi

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

3. Kecamatan

SURAT PEMBERITAHUAN

( DAFTAR PEMILIH PINDAHAN )

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

TAHUN 2017

NO.KK .....................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

.....................................

Nama .....................................

NIK/No.Paspor

Jenis Kelamin .....................................

Alamat .....................................

Aalasn Pindah .....................................

1. TPS ..................................... .....................................

2. Kelurahan ..................................... .....................................

3. Kecamatan .....................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Panitia Pemungutan Suara

1. TPS ..................................... ...............................................

5. Provinsi .....................................

2. Kelurahan ..................................... Ketua,

3. Kecamatan .....................................

4.Kota .....................................

Model A.5-KWK

Model A.5-KWK

Page 30: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el
Page 31: DAFTAR PEMILIH MODEL AAMODEL A-KWK-KWKKWK ......1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el 2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan Status perkawinan

4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

5. Disabilitas lainnya S : Kawin

P : Pernah Kawin

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA SALATIGA,

ttd

P U T N A W A T I

: SALATIGA

:

:

KeteranganTanggal Lahir Umur

Status

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

AlamatDisabilitas

( .............................. )

PROVINSI : JAWA TENGAH

Ketua

No No. KK NIK Nama Tempat Lahir

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Keterangan disabilitas:

3 : Tuna Rungu/Wicara

2 : Tuna Netra

1 : Tuna Daksa

Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,............

:

Kecamatan

Desa

TPS

TAHUN 2017

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA

KOTA

Model A.Tb-KWK