daftar cek kelengkapan berkas aplikasi

Download DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS APLIKASI

Post on 09-Dec-2016

219 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS APLIKASI

    PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU

    CALON PENERIMA BEASISWA PENUH OUTREACHING UNTAN TAHUN 2014

    PROGRAM BIDIK MISI DAN LAINNYA

    Tiga (3) lembar pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 dan ditulis nama pada bagian belakang foto

    Fotokopi kartu tanda siswa bagi lulusan tahun 2014 atau fotokopi ijazah dan hasil UN yang telah

    disahkan oleh kepala sekolah bagi lulusan tahun 2013

    Cetak (print out) bukti pendaftaran online beasiswa outreaching (SISBO)

    Fotokopi kartu yang berisi Kode Akses Pendaftaran (KAP)

    Surat keterangan jumlah penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau kepala desa

    (mencantumkan nominal rupiah)

    Dua (2) rangkap esai yang ditulis tangan maksimal 200 kata

    Fotokopi kartu keluarga (KK) yang sudah disahkan atau melengkapi formulir jumlah anggota

    keluarga yang disahkan oleh kepala desa atau lurah

    Surat pernyataan kepala sekolah yang ditandatangani di atas materai

    Surat pernyataan pelamar beasiswa penuh outreaching yang telah ditanda tangani orang

    tua/wali

    Surat rekomendasi dari wali kelas yang telah ditandatangani oleh kepala sekolah

    Surat pengantar kepala sekolah (hanya satu surat untuk setiap sekolah)

    Tiga (3) rangkap fotokopi rapor semester 1 s.d. 5 bagi lulusan tahun 2014 atau tiga (3) rangkap

    fotokopi rapor semester 1-6 yang telah disahkan oleh kepala sekolah bagi lulusan 2013

    Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas atau rumah sakit

    Fotokopi kartu tanda penduduk orang tua atau wali bila yatim piatu

    Fotokopi rekening listrik/pembayaran PBB bulan terakhir atau menyerahkan surat keterangan

    tidak memiliki sambungan listrik/PBB yang ditandatangani dan dicap oleh kepala desa

    Fotokopi JAMKESMAS GAKIN (bila ada)

    Fotokopi bukti fisik (penghargaan/sertifikat/surat keterangan) bagi yang berprestasi secara

    akademik maupun non akademik, atau keikutsertaan dalam organisasi (bila ada)

    WAJIB memberikan tanda Check () pada setiap kotak yang tersedia jika dokumen sudah dilengkapi

    Lembaran daftar cek kelengkapan berkas aplikasi ini WAJIB disertakan dan diletakkan di bagian paling depan untuk setiap

    peserta

    Keterangan:

    Untuk pelamar program studi Pendidikan Dokter berlaku syarat tidak pernah tinggal kelas, jurusan IPA, selalu

    berada pada peringkat 1 5 di kelas dan nilai setiap mata pelajaran minimum 7 dari semester 1 s.d 6.

    Untuk peserta yang memilih program studi Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi dan program studi Pendidikan

    Seni Tari dan Musik yang memiliki prestasi di bidang olah raga diminta untuk melampirkan sertifikat, piagam/bukti

    fisik

    Surat pernyataan kepala sekolah berisi perangkingan kelayakan siswa yang diajukan

    Berkas harus sudah diterima di:

    Comdev & Outreaching Untan Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura

    Jl. Prof Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak, 78124

    Paling Lambat Tanggal 8 April 2014

    (Bukan Cap Pos)

  • FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU

    BEASISWA PENUH OUTREACHING UNTAN TAHUN 2014 PROGRAM BIDIK DAN LAINNYA

    UNTUK PENGISIAN SISBO

    A. PROFIL

    1. TAHUN MENDAFTAR : ____________________________

    2. JALUR SELEKSI BEASISWA* : 1. SNMPTN Undangan 2. SNMPTN Ujian Tulis 3. Mandiri Outreaching

    3. NAMA : _____________________________________________(L/P)*

    4. TINGGI/BERAT BADAN : ________________cm_______________________ Kg

    5. TEMPAT LAHIR : _______________________/Kab.______________________

    6. TANGGAL LAHIR : _________________________________________________

    7. NISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL) : _________________________________________________

    8. KODE AKSES PENDAFTARAN BIDIK MISI: _________________________________________________

    9. JURUSAN DI SMA/SMK/MA/MAK : _________________________________________________

    10. TELEPON RUMAH/HP : _____________________/___________________________

    11. AGAMA : _________________________________________________

    B. ALAMAT

    1. ALAMAT ORANG TUA/ASAL : ________________________________________________

    PROVINSI : ________________________________________________

    KABUPATEN : ________________________________________________

    KECAMATAN : ________________________________________________

    KELURAHAN/DESA : ________________________________________________

    KODE POS : ________________________________________________

    2. ALAMAT SEKARANG : ________________________________________________

    PROVINSI : ________________________________________________

    KABUPATEN : ________________________________________________

    KECAMATAN : ________________________________________________

    KELURAHAN/DESA : ________________________________________________

    KODE POS : ________________________________________________

    C. TRANSPORTASI

    1. Transportasi dari Alamat Asal ke Ibu Kota Kecamatan*

    1) Kendaraan umum 2) Motor 3) Sepeda 4) Sampan 5) Jalan Kaki 6. Lainnya_________________

    Jarak / Waktu Perjalanan : ___________________Km / _______________ Menit

    2. Jarak / Waktu dari Pusat Kabupaten/Kota : ___________Km / ____________ Menit

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

    UNIVERSITAS TANJUNGPURA COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING

    Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura Jalan Jendral Ahmad Yani Pontianak Kalimantan Barat 78124

    Telepon/Fax. (0561) 769300 HP. 08115705975e-mail:comdev.untan@yahoo.com

  • D. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA

    1. RENCANA TEMPAT TINGGAL* : 1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Yayasan; 4. Belum ada

    2. ADA DUKUNGAN KELUARGA* : 1. Ya 2. Tidak

    3. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL*: 1. Pesawat Terbang; 2. Kapal Laut; 3. Kendaraan Darat

    4. TRANSPORTASI SEHARI-HARI* : 1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum

    5. Lainnya ___________________________________

    5. CATATAN KHUSUS KESEHATAN : _______________________________________________

    _______________________________________________

    E. ASAL SEKOLAH 1. PROVINSI SEKOLAH : _______________________________________________

    2. KABUPATEN SEKOLAH : _______________________________________________

    3. KECAMATAN : _______________________________________________

    4. KELURAHAN : _______________________________________________

    5. NAMA ASAL SEKOLAH : _______________________________________________

    6. PEMILIK* : PEMERINTAH/MASYARAKAT

    7. NPSN(NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL) : _______________________________________________

    8. NSS (NOMOR STATISTIK SEKOLAH) : _______________________________________________

    9. AKREDITASI SEKOLAH* : 1) A 2) B 3) C 4) Tidak Terakreditasi

    10. TARAF STANDAR SEKOLAH NASIONAL* : 1) SBI (Sekolah Berstandar Internasional) 2) SSN (Sekolah Standar Nasional) 3) SKM (Sekolah Standar Mandiri)

    11. TELEPON SEKOLAH /HP : _______________________________________________

    F. PROFIL ORANG TUA/WALI 1. JUMLAH ANAK/ANAK KE : _____________/_______________

    2. JUMLAH TANGGUNGAN KEPALA KELUARGA : ____________________ orang

    3. NAMA

    AYAH : ______________________________________________

    IBU : ______________________________________________

    WALI : ______________________________________________

    4. ALAMAT

    AYAH : ______________________________________________

    IBU : ______________________________________________

    WALI : ______________________________________________

    5. PEKERJAAN

    AYAH : ______________________________________________

    IBU : ______________________________________________

    WALI : ______________________________________________

  • 6. PENGHASILAN ORANG TUA** :

    AYAH : Rp. _____________________________/Bulan

    IBU : Rp. _____________________________/Bulan

    WALI : Rp. _____________________________/Bulan

    7. PENDIDIKAN* AYAH : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4

    IBU : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4

    WALI : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4

    8. HP ORANG TUA/WALI : ______________________________________________

    9. STATUS * AYAH : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lainnya IBU : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lainnya

    10. ORANG TUA KANDUNG* AYAH : 1. Masih Hidup 2. Sudah Wafat 3. Lainnya IBU : 1. Masih Hidup 2. Sudah Wafat 3. Lainnya

    G. RUMAH TEMPAT TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN* : 1. Sendiri 2. Sewa Tahunan 3. Sewa Bulanan

    4. Menumpang 5. Tidak Memiliki

    2. TAHUN PEROLEHAN : ___________________

    3. SUMBER LISTRIK* : 1) PLN 2) Genset/Mandiri 3) Tenaga Surya 4)PLN dan Genset 5) Tidak Ada

    4. LUAS TANAH* : 1) > 200 m2 2) 100-200 m2 3)50 99 m2 4) 25-50 m2 5) < 25 m2

    5. LUAS BANGUNAN* : 1) > 200 m2 2) 100-200 m2 3) 50 99 m2 4) 25-50 m2 5) < 25 m2

    6. MANDI CUCI KAKUS* : 1. Kepemilikan Sendiri di dalam 2. Kepemilikan Sendiri di Luar 3. Berbagi Pakai

    7. SUMBER AIR* : 1. Kemasan 2. PDAM 3. Sumur 4. Sungai/Mata air/Gunung

    8. JUMLAH ORANG TINGGAL : ______________ orang

    H. PRESTASI DAN ORGANISASI 1. PRESTASI AKADEMIK***

    a. Tingkat Lokal : _______________________________________________

    b. Tingkat Nasional : _______________________________________________

    c. Tingkat Internasional : _______________________________________________

    2. PRESTASI NON AKADEMIK***

    a. Tingkat Lokal :

Recommended

View more >